CT征象在预测亚实性肺腺癌结节侵袭风险中的价值

李 超 王道清 郭 伟 徐 涛

河南中医药大学第一附属医院放射科（郑州 450000）

低剂量CT可用于肺癌筛查，以亚实性结节（subsolid nodules，SSN）为主要表现的早期肺癌检出率明显增加。SSN包含部分实性结节（即混合性磨玻璃结节）、纯磨玻璃结节［1］。磨玻璃结节可以是感染性病变、良性或恶性肿瘤，但经对症治疗后无明显改变的SSN常提示肺腺癌。根据肺腺癌的国际多学科分类标准［2］，肺腺癌主要分为4种病理类型：非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC），前两者常被视为浸润前病变。AIS与MIA多表现为惰性状态，且5年生存率近100%，而浸润性肺腺癌患者的5年无病存活率明显降低。SSN临床诊治中被证实即可为AIS或MIA，也可以是侵袭性更高的浸润性肺腺癌。不同性质的肺结节在影像学表现有一定的重叠，在CT上的鉴别诊断比较困难。笔者通过结合临床病理资料，回顾性分析肺腺癌SSN CT征象的差异，旨在探讨SSN CT特征在预测肺腺癌浸润及侵袭风险中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集河南中医药大学第一附属医院2018年1月—2022年5月经CT检查，病理结果证实为肺腺癌SSN的患者胸部CT图像资料。纳入标准：（1）结节最大直径≤3cm，但≥6 mm；（2）HRCT图像无明显伪影；（3）经病理结果证实为肺腺癌，未合并其他肺部肿瘤；（4）患者同意进行CT检查，并签署知情同意书。

纳入本研究76例患者共76个结节。年龄26～84岁，平均（59.13±12.21）岁。其中31例为侵袭前组（12例AIS、19例MIA），45例为侵袭组（浸润性肺腺癌）。

1.2 检查方法

采用飞利浦或西门子64排螺旋CT进行扫描，管电压120 kV，管电流100～220 mA，螺距0.938或0.923，旋转时间0.5 s，层厚5.0 mm，矩阵512×512，视野36 cm。图像以1.25 mm或1 mm层厚重建。取仰卧位，头先进，且双臂上举，扫描前对患者进行呼吸动作训练，深吸气末屏气扫描。扫描范围：胸廓入口至肺底。

1.3 图像分析

由2名分别有8年以上胸部影像诊断工作经验的医师协作分析图像并取得一致意见。研读SSN的CT征象时，适当调窗以获得最优图像。征象包括结节的形状、胸膜牵拉征、分叶、毛刺、空泡征、空气支气管征、肿瘤微血管CT征、最大直径、平均CT值。使用多平面重建技术测量结节最大直径、平均CT值，分别测量3次，并取平均值。使用CT图像后处理技术，对病灶邻近及其内部血管仔细观察，有血管穿行、牵拉、血管聚集、联通等征象，认为血管征阳性［3］。

1.4 病理

结节均由手术或穿刺后取得标本，以肺腺癌病理分类标准［4］分组，包括贴壁生长为主、腺泡样为主等亚型。结节分为无/微浸润性病灶（包括AIS、MIA），即侵袭前组和浸润性病灶（包括IAC），即侵袭组。虽然MIA存在侵袭性，若能及时手术，5年生存率接近100%［5］，因此将MIA和AIS归为同一组别。

1.5 统计学方法

使用SPSSAU软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。计量资料以（±s）表示，若数据符合正态分布，采用t检验，若不符合正态分布，则以中位数（P25，P75）表示，采用非参数秩和检验，进行受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析。再进行多因素二元Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 侵袭前组与侵袭组临床基本资料比较

本研究中结节最好发部位为左肺上叶，占34.2%（26/76），其次是右肺上叶，占25.0%（19/76），见图1。

图1 A 患者，女，48岁，右肺上叶尖段1枚GGN，平均直径9 mm，平均CT值-572.64 HU；病理结果：原位肺腺癌。图1B 患者，女，65岁，左肺上叶前段1枚SSN，平均直径10 mm，平均CT值-552.36 HU；病理结果：微浸润性肺腺癌。图1C、D 患者，女，49岁，右肺上叶尖段1枚SSN，平均直径15 mm，平均CT值-519.09 HU；病理结果：浸润性肺腺癌（HE×200）。

2.2 侵袭前组与侵袭组CT征象比较

两者形态、毛刺征、有无实性成分、微血管征、分叶征、胸膜牵拉征、最大平均直径、平均CT值比较差异均有统计学意义（P＜0.05），而空泡征、空气支气管征比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 侵袭前组与侵袭组CT征象比较

2.3 定量参数的 ROC曲线分析

在ROC曲线分析中，结节最大平均直径预测IAC的侵袭性的临界值为13.63 mm，敏感度和特异度分别为68.9%和96.8%，曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.885（图2A）。平均CT值预测IAC侵袭性的临界值为-527.52 HU，敏感度和特异度分别为84.4%和83.9%，AUC为0.867（图2B）。

图2 B 结节平均CT值ROC曲线分析

图2 A 结节最大平均直径ROC曲线分析

2.4 组间参数的二元Logistic回归分析

将组别作为因变量（侵袭前组＝0，侵袭组＝1），两者形态、毛刺征、分叶征、有无实性成分、胸膜牵拉征、微血管征、最大平均直径、平均CT值等作为自变量，经过二元Logistic 回归分析，最大平均直径是IAC的独立预测因子（OR＝2.015、P＝0.01），见表2、图3。

表2 二元Logit回归分析结果

图3 二元Logit回归分析图（coefPlot）及相关赋值

3 讨 论

以肺结节为主要表现的肺腺癌的发病率逐年上升。肺结节作为一种影像学改变，可以是肺癌等恶性病变，也可以是炎症、出血、真菌感染等良性病变，常常表现为“异病同影”，组织学上可能代表AAH到IAC的不同病理发展过程［6］。不同的诊断结果影响着具体诊疗措施，AIS/MIA结节常进行局限性切除，而IAC则需肺叶或单肺切除。前者术后5年存活率接近100%，部分侵袭性较低病例甚至可以临床治愈，而IAC术后5年生存率明显降低。故术前对SSN进行准确定性诊断非常重要。本研究对亚实性肺腺癌结节的CT征象进行分析比较，结果证实，CT征象能预测IAC结节浸润程度、侵袭性的征象，有助于指导高危SSN患者的临床诊疗规划。

肺腺癌多见于中老年女性。岳军艳等［7］研究发现女性在肺腺癌中的比例稍高，可能与室内烹饪油烟的空气污染有关。长期吸入二手烟、女性激素紊乱等影响因素尚有待分析。周通等［8］研究结果显示女性为IAC的独立危险因素。对于女性的肺部SSN，当影像诊断提示恶性时，则考虑IAC的可能性较大。

较多研究结果显示结节形状、分叶征、毛刺、胸膜牵拉征等在2组间差异有统计学意义［9-10］，而空泡、支气管充气征等差异并无统计学意义［11］，相关结果与本研究相符。AIS与MIA结节中起始肿瘤细胞多沿肺泡壁伏壁生长，形状相对规则，多为球形或类球形。IAC因为病灶周边部分生长速度不同，以及邻近肺间质结构阻挡，肿瘤内成纤维结缔组织增生、收缩牵拉等原因，导致各方向生长不均衡，呈不规则形，并且出现分叶、毛刺，局部拉力通过周围纤维组织累及胸膜，使脏层胸膜局部凹陷形成胸膜牵拉征。

结节最大平均直径可以作为独立预测肺腺癌结节的病理侵袭性因素，即结节的直径与恶性程度具有较大相关性。肺腺癌从微浸润到浸润的过程，主要体现为体积增大。顾亚峰等［12］研究发现当结节增大，IAC风险相应增大，证实了结节大小是预测结节浸润、侵袭风险的重要特征。也有研究表明浸润性肺腺癌结节的体积倍增时间明显短于MIA，结节增大是病灶可能具有侵袭性的征象［13-14］。Dai等［15］研究发现AIS/MIA与IAC的最大直径具有明显差异，其最佳截断值为1.5 cm。本研究也发现结节的最大平均直径在两者间差异有统计学意义，1.4 cm是区分两者的界值，敏感度、特异度分别为68.9%和96.8%，AUC为0.885，经回归分析，IAC的独立预测因子为结节最大平均直径（OR＝2.015、P＝0.01）。

平均CT值可反映肺腺癌的病理侵袭性已有较多研究证实。IAC相对于AIS/MIA，实性成分增加，局部密度增高，这可能与肿瘤细胞增多，异质性细胞叠加、堆积，对肺实质结构浸润，同时纤维组织增生，进而肺泡塌陷等有关。结节浸润性增加、侵袭程度增大，相应病灶的实性成分增多、密度增大也越明显。国外有研究提出预测IAC浸润程度的临界值为-489 HU［16］，Fan［17］等研究表明-516 HU是浸润性与非浸润性病灶平均CT值的临界值。本研究也发现以结节平均CT值-528 HU为临界值，可以预测肺腺癌侵袭性的危险因素。略有差异的原因可能与研究分组、使用的测量方法不同有关。

肺腺癌的发病、生长、转移均需要依赖新生血管。异常新生肺血管的发生、进展程度与IAC中侵袭性更强的亚型具有明显相关性。有学者［3］提出肿瘤微血管CT征象，总结了结节外部血管纠集、结节内血管增粗、聚集、扭曲、僵直、锥形狭窄、中断或血管间联通等异常征象。本研究发现异常血管的改变在侵袭前组中不显著、病灶内血管局限性轻微增粗或局部分支略增多，微血管征在组间比较差异具有统计学差异，这与相关研究［18］结果类似。异常血管征的出现显示肿瘤由惰性阶段向具有侵袭性的转变［19］。

本研究也存在一些局限性：（1）AAH 不足3例，样本量少，未将其纳入研究范围；（2）由于条件所限未能对SSN质量、体积、实性成分比例进行研究；（3）未对肿瘤标记物、职业病史等影响因素综合分析，有待在后续研究中加以完善。

综上所述，通过对亚实性肺腺癌结节进行研究分析，结节形态、毛刺、分叶征、胸膜牵拉征、有无实性成分、微血管征、最大平均直径、平均CT值间的差异有统计学意义，在判断肺腺癌的侵袭性有一定诊断价值，最大平均直径是肺腺癌侵袭性的独立预测因子。