品管圈管理对降低肺结核有创机械通气患者肠内营养相关误吸发生率的效果*

玉明柳,温 玫,龚贝贝

(南宁市第四人民医院重症医学科/广西艾滋病临床治疗中心,广西 南宁 530023)

肺结核是临床上常见的传染性疾病,好发于肺组织、气管、支气管及胸部[1]。肺结核临床表现为频繁地咳嗽、咳痰、胸闷、夜间盗汗等症状,严重影响患者身心健康及生命安全。机械通气是治疗肺结核的有效方式之一,但由于肺结核病情危重,预后较差,且机械通气具有创伤性,极易并发各种不良反应[2-3],降低机体营养状态。肠内营养是早期应用于危重症患者中一项不可或缺的至关重要的措施,特别是需要进行机械通气的危重、病情紧急且机体处于应激状态下的患者,其机体出现代谢异常,则会造成体内电解质、酸碱度失衡、营养物质代谢系统异常等[4-5]。对肺结核机械通气患者实施肠内营养利于维持患者机体营养均衡,补充微量元素,提高免疫力及抵抗力,利于维持机体重要组织器官正常运转,提高临床治疗成功率。但是对于接受有创机械通气治疗的肺结核患者而言,实施肠内营养容易引发各种并发症,尤其是误吸[6-7]。误吸是指进食或非进食时,在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下呼吸道的过程[8]。因此,如何通过系统的护理干预降低患者误吸发生率是临床医护人员亟须解决的问题。本研究选择本院肺结核机械通气患者315例及重症监护病房(ICU)44名护士为研究对象,探讨品管圈管理对降低肺结核机械通气患者肠内营养相关误吸发生率的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选择2021年11月至2022年8月本院肺结核机械通气患者315例及ICU 44名护士为研究对象,其中2021年11月至 2022年3月收治的158例为对照组,其中男95例,女63例;年龄50～80岁,平均(64.64±3.45)岁;机械通气时间(15.70±3.85)d。2022年4—8月收治的157例为观察组,其中男97例,女60例;年龄48～80岁,平均(64.02±3.59)岁;机械通气时间(15.32±3.54)d。ICU护士年龄24～40岁,平均(32.02±0.13)岁。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),方案应用前后,参与研究的护士为同一批人员,具有可比性。患者及家属均知晓本次研究,且签署知情同意书。

1.1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)符合肺结核诊断标准;(2)年龄大于或等于18岁的ICU机械通气患者;(3)开始实施肠内营养时,均采用经鼻管喂养;(4)入住ICU时间24～48 h进行鼻饲肠内营养患者。排除标准:(1)终末期患者;(2)极重症颅脑损伤;(3)ICU入住时间小于24 h。

1.2方法 对照组给予常规工作模式进行程序化治疗与护理,观察组在此基础上开展品管圈活动进行误吸预防。

1.2.1成立品管圈小组 科室成员以自发自愿形式组成品管圈小组,品管圈小组由1名医师,9名护理人员组成,小组取名 “爱惜佑圈”,护士长担任圈长。

1.2.2主题选定 召开全员会议,通过头脑风暴明确展开主题,根据研究的可控性、干预性、客观性、可行性、实用性、安全性等确定此次品管圈的主题为“降低肺结核机械通气患者肠内营养相关误吸发生率”。为了更好地规范在机械通气同时给予肠内营养期间误吸的管理和预防,小组成员以循证护理学为理论基础,结合国内外文献,设计并使用了ICU机械通气肠内营养患者误吸查检单(简称ICU误吸查检单)。通过ICU误吸查检单,观察并记录影响肺结核重症患者肠内营养误吸的因素及原因。

1.2.3活动计划拟定 本次品管圈活动为期10个月,从2021年11月至2022年8月。每2周组织圈会1次,按品管圈十大步骤的时间顺序在圈会上讨论决定活动计划。

1.2.4现况把握 圈员绘制肠内营养喂养流程图,查找原因/制定护理计划/医护配合/采取治疗措施是本次品管圈活动的改善重点。通过ICU误吸查检单,观察并记录影响肺结核重症患者肠内营养误吸的因素及原因,2021年11月1日至2022年3月31日肠内营养相关误吸查检表(表1)数据表明,体位不当、气道管理不佳、喂养方法不正确占82.05%,依 80/20原则,将此三大情况列为本圈改善的重点。

表1 肠内营养相关误吸查检表

1.2.5目标设定 根据圈员投票确定“爱惜佑圈”的圈能力为60%,目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)=24.68%-(24.68%×60%×82%)=12.54%。

1.2.6寻找真因 针对改善重点,通过运用头脑风暴法,绘制鱼骨图确定出影响肺结核机械通气患者肠内营养相关误吸发生率的14大主要因素:床头抬高不到位;测量工具不实用不能准确量出角度;护理操作不规范;气管导管选择不当;气囊压力不足;未进行声门下吸引;气道管理标准化作业流程(SOP)不符合临床实际需求;喂养流程不规范;评估工具使用不规范;缺乏肠内营养知识;缺乏个体化喂养方案;胃残余量(GRV)及腹内压监测不准确;未进行幽门后喂养;营养液的灌注速度过快、温度过冷和入量过多。

1.2.7对策拟定及实施 针对根本原因采取对策,更好地预防因同种原因导致的肠内营养误吸现象再次发生。 圈员采用循证法和头脑风暴法针对根本原因制定了详细的对策,见表2。

表2 相关对策

1.2.8观察指标

1.2.8.1实施过程评价指标 护士对于肠内营养相关误吸知识的知晓情况:设计《肠内营养相关误吸知识的调查问卷》,采用该问卷对ICU护士进行基线调查,内容主要包括评估与识别、体位管理、气道管理、营养支持、镇静管理、口腔管理、药物预防等。肺结核机械通气患者床头抬高达标率、护士对患者进行气囊压力监测和声门下吸引操作依从行为。

1.2.8.2实施结果评价指标 肠内营养相关误吸发生率,即同期实际发生误吸的人数占统计周期内经评估筛选为高风险总人数的百分率[10]。计算公式:误吸发生率(%)=同期实际发生误吸的人数/统计周期内经评估筛选为高风险总人数×100%。误吸的诊断标准[11]:发现胃管内逆流出营养液、口中出现营养液或支气管分泌物中出现营养液。

2 结 果

2.1品管圈改善后肠内营养相关误吸发生缺失项目占比情况 根据2022年4月1日至2022年8月31日查检表数据表明,通过品管圈改善后,肠内营养相关误吸发生缺失项目占比均显著下降,见表3。

表3 品管圈改善后肠内营养相关误吸发生缺失项目占比情况

2.22组护士对患者操作依从行为比较 观察组气囊压力合格率85.99%(135/157)、声门下吸引执行率84.08%(132/157)、床头抬高达标率89.81%(141/157),均高于对照组75.95%(120/158)、72.78%(115/158)、80.38%(127/158),差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组护士对患者操作依从行为比较[n(%)]

2.32组患者误吸发生率比较 观察组患者误吸发生率[3.82%(6/157)]低于对照组[24.68%(39/158)],差异有统计学意义(χ2=29.110,P=0.009)。

2.4实施品管圈管理前后ICU护士对于肠内营养相关误吸知识的知晓情况比较 实施品管圈管理后ICU护士对于7大方面肠内营养相关误吸知识的知晓情况均显著提高,见表5。

表5 实施品管圈管理前后ICU护士对于肠内营养相关误吸知识的知晓情况比较[n(%)]

3 讨 论

发生误吸的影响原因是错综复杂,每一个原因都有可能导致误吸的发生或增加误吸发生的概率。通过查阅国内外文献,制作了肺结核机械通气患者误吸风险评估及护理流程,明确了职责,流程合理,确保护士对肺结核机械通气患者误吸预防措施的有效落实。同时通过ICU误吸查检单的使用,使得管床护士能够按照表格内容来执行此类误吸高风险患者的预防措施。督导护士的质控检查及由于长时间使用查检单而形成的思维定式,使得护理人员对于预防误吸的意识不断增强,预防误吸的依从性不断提高。重点关注的是实施肠内营养过程环节及人工气道管理环节,包括人工气道患者气囊内压力是否维持正常水平、是否对患者进行声门下分泌物吸引、机械通气肠内营养期间床头高度、GRV监测等。通过表1和表3对比,肠内营养相关误吸发生缺失项目占比均显著下降。由表4可知,在使用查检单以后,护士在声门下分泌物吸引、气囊压力达标率、床头抬高等操作的依从性、准确性方面均显著提高,该结果也证实品管圈使用误吸查检单可以提醒护士按照流程去落实预防误吸发生的各项措施。

在误吸预防和管理方面,包括了体位管理(床头抬高30°～45°)、气囊压力的有效维持、声门下分泌物吸引、镇静水平、肌松药物使用管理、促胃动力药物应用[12]、对于存在腹内压增高的患者每4小时监测膀胱内压[13]、每4小时监测GRV、对喂养不耐受或高误吸风险患者,采样幽门后鼻肠管喂养、通过调节肠内营养输注速度及营养液量等集束化管理方法。气囊压力的有效维持能够有效阻止分泌物的渗漏,降低患者发生误吸的风险。在体位管理和声门下分泌物吸引方面,该查检单对每班责任护士进行核查,以确保患者无特殊禁忌的情况下,常规执行该两项操作;在镇静水平和肌松药物使用管理方面,要求护士尽可能最低限度地调节镇静剂和肌松药泵入速度;在GRV监测方面,要求护士动态评估患者的GRV,根据监测结果,调整ICU患者肠内营养的喂养方案,从而避免因GRV过多导致的恶心、呕吐,进而将肠内营养制剂吸入气道。对于误吸风险高的患者,使用幽门后营养通路鼻空肠管进行喂养,可以有效预防误吸的发生[14]。同时患者进行肺康复联合早期活动,可以促进患者胃肠蠕动,减少胃潴留发生从而降低误吸发生率。肠内营养乳开始输注速度20～40 mL/h,每日增加20 mL,直至输注速度至70～80 mL/h。极度营养不良者为有效保护肠功能,控制首次喂养量,保持最低水平管饲度,10 m/h [<41.8 kJ/(kg·d)];若患者处于急性应激期,采取允许性低热卡,控制喂养量,以有效避免喂养并发症,20～25 mL/h[83.7～104.6 kJ/(kg·d)];以重症患者的代谢功能和对营养利用情况为前提,待应激状态稳定后,需对患者能量摄入量作适当调整,30 mL/h[125.5 kJ/(kg·d)][15]。采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲可有效降低误吸风险。通过对以上护理操作环节进行查检,共同预防误吸的发生。本研究显示,在使用品管圈管理后,误吸发生率从24.68%降至3.82%,差异有统计学意义(P<0.05),该结果与邵小平等[6]的研究结果一致。该模式制定了制度更加完善、周密,且优化操作流程,对肺结核有创机械通气患者实施评估和预测误吸程度,并且予以相对应的解决措施,可在一定程度保障避免或是减少误吸发生。

本研究中,实施品管圈管理后ICU护士对于肠内营养相关误吸知识的知晓情况均显著提高,规范护士护理行为。有研究表明,护士进行操作后常常忘记予患者进行半卧位,科室成立肠内营养小组,制定专科管理制度,同时对护士不规范行为进行实时监督及提醒,提高半卧位执行力[16]。定期组织相关人员参与培训,高薪聘请相关专家予以授课等,可有效进一步提高及巩固护理人员对相关知识及操作技巧的掌握程度,利于提高护理人员的工作责任心及职业素养,规范护理人员各项操作水平及操作技巧。另外,在肠内营养误吸管理中,镇静镇痛策略护士关注度较低,一味遵医嘱调整药物,始终达不到最佳镇静镇痛目标[17]; 实施品管圈管理后,以循证护理学为理论基础,护士对镇静镇痛深度进行评估并实施每日唤醒策略,极大限度地配合了医生进行临床诊疗。当护士掌握肠内营养相关误吸的最佳证据时,便会高度关注高危患者[18],并对其进行早期干预。

综上所述,品管圈管理对降低肺结核机械通气患者肠内营养相关误吸发生率具有显著效果,增加护士对患者进行操作依从行为的同时加强护士对于肠内营养相关误吸知识的知晓情况,提升床头抬高达标率,值得推广。