超声引导下椎板后阻滞联合塞来昔布在慢性原发性腰痛中的应用*

黄亮亮,曾繁军△,陈太声

(兴安界首骨伤医院:1.麻醉科;2.颈肩腰腿痛科,广西 桂林 541300)

慢性原发性腰痛既往称非特异性下腰痛,常导致日常活动功能受限,工作能力下降,是全球致残率最高的一组疾病[1-2],目前缺乏相关特异性治疗方法,以多模式联合治疗为主,包括药物、心理、介入手术等方式,首选非甾体类镇痛药物治疗,同时推荐神经阻滞治疗[3]。而椎板后阻滞(RLB)作为椎旁阻滞的改良技术[4],在腰部单点注射局部麻醉药可阻滞多支腰脊神经后支,缓解支配区域疼痛[5-6],但RLB是否在慢性原发性腰痛有理想的临床疗效尚鲜见报道。为此,本研究将在口服药物塞来昔布的基础上,联合超声引导下RLB治疗慢性原发性腰痛[7-10],并观察24 h内患者的治疗效果和不良反应情况,为慢性原发性腰痛的治疗探索新的方法。

1 资料与方法

1.1临床资料

1.1.1一般资料 本研究通过界首骨伤医院医学伦理委员会审查,并与患者或家属签署知情同意书。选取2022年1-6月本院收治的慢性原发性腰痛患者50例,其中男28例,女22例;年龄35～75岁,平均(51.63±12.22)岁;体重指数18.2～25.7 kg/m2,平均(22.55±4.18)kg/m2;病程0.3～240.9周,平均(37.93±7.08)周;疼痛数字评价量表(NRS)3～8分,平均(5.35±1.62)分。通过随机数字表编号将50例患者分为对照组和观察组,各25例。

1.1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)性别不限,年龄18～75岁;(2)受试者符合慢性原发性腰痛诊断标准。排除标准:(1)有严重心肺疾病不能配合者;(2)妊娠、哺乳期妇女;(3)局部麻醉药过敏史、腰背部感染及出凝血功能异常患者;(4)严重胃肠道疾病,不适合口服塞来昔布患者。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组患者采用口服塞来昔布胶囊治疗,每次200 mg,每天2次,连续服药2 d。观察组患者采用超声引导下单次RLB,同时联合口服塞来昔布药物治疗。观察组操作治疗由同一位主治医师实施,患者取俯卧位,采用痛点定位法,以腰部疼痛最明显的同侧腰椎椎板为穿刺点并做体表标记,常规消毒铺巾,使用2～5 MHz低频凸阵超声探头,采用旁正中矢状位由外向内平移扫描,分别显示横突、竖脊肌、关节突、椎板等超声影像标志,超声下腰椎椎板呈腹侧倾斜的扁平状连续的强回声结构(图1A),从头端向足侧采用平面内法进行穿刺,当进针4～5 cm并触及坚硬骨质椎板时停止进针,回抽无血及脑脊液后,缓慢注入0.25%罗哌卡因15 mL,依据痛区为一侧或双侧分别行单侧或双侧注射,超声下动态显示局部麻醉药的扩散程度(图1B),若出现向椎管内、椎旁间隙及腹腔和血管扩散,立即停止注射并启动急救流程。口服药物与对照组相同。

图1 超声引导下RLB操作图

1.2.2观察指标 记录2组患者在治疗前,治疗后4、24 h 3个时间点的NRS评分,治疗前与治疗后24 h的魁北克腰痛障碍量表(QBPDS)评分。采用NRS加权值对治疗效果进行评价,NRS-WV=(A-B)/A(A为治疗前NRS,B为治疗后24 h NRS)。治愈:NRS-WV≥75%;显效:50%≤NRS-WV<75%;有效:25%≤NRS-WV<50%;无效:WV<25%。显效以上率=(治愈例数+显效例数)/观察总例数×100%。记录2组患者治疗24 h内恶心、呕吐、腹胀、头晕等不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 2组患者性别、年龄、身高、体重指数、病程、体重比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.22组患者治疗前后NRS评分比较 2组治疗前NRS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后4、24 h NRS评分较治疗前显著降低,差异均有统计学意义(P<0.01);且观察组治疗后4、24 h NRS评分较对照组显著降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后NRS评分比较分)

2.32组患者治疗前后QBPDS评分比较 2组治疗前QBPDS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后QBPDS评分均较治疗前显著降低,差异有统计学意义(P<0.01);且观察组治疗后QBPDS评分较对照组显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后QBPDS评分比较分)

2.42组治疗效果比较 观察组显效以上率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组治疗效果比较

2.52组不良反应发生情况比较 观察组治疗后无局部血肿、神经损伤及感染等并发症。对照组患者在治疗期内出现恶心1例、呕吐1例、腹胀0例、头晕1例;观察组出现恶心1例、呕吐0例、腹胀1例、头晕0例。2组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.222,P=0.637)。

3 讨 论

口服塞来昔布作为治疗慢性原发性腰痛的基础药物,为高选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂,对骨性关节炎、腰背疼痛治疗效果明确,但胃肠道疾病出血是高选择性COX-2抑制剂最常见不良事件之一,尽管使用质子泵抑制剂等药物进行消化道保护并不能降低胃肠道溃疡及心血管不良事件的发生[11-12]。因此,控制腰部疼痛是减少其对COX-2抑制剂等药物依赖的重要途径。本研究中,观察组的镇痛效果较好,NRS、QBPDS评分明显降低,可避免大剂量塞来昔布的不良反应。

目前,神经阻滞、射频等治疗方法因其直接作用于患处,镇痛迅速且可重复性治疗,逐步成为治疗慢性原发性腰痛的关键方案,神经阻滞能够快速阻断痛觉的传导、阻断疼痛的恶性循环,扩张血管改善局部血液循环及抗炎作用,对缓解疼痛改善局部功能起到有效作用。本研究中选择使用RLB,同时使用了低浓度罗哌卡因作为神经阻滞药物,其半衰期较利多卡因长,在4 h内有局部麻醉效果,但24 h罗哌卡因基本代谢完,其主要镇痛效果仍考虑是疼痛信号调控的结果[13-14]。超声引导下RLB注射药物至椎板后与覆盖其表面的背部深肌群间,通过肋突横韧或横突间韧带与椎体的缝隙到达椎旁间隙[15],可扩散2～5个节段平面,有效阻滞多节段脊神经后支,改善所支配区域血液循环并长时间缓解疼痛。

综上可知,本研究使用超声引导下RLB仅需要较低浓度及小剂量的罗哌卡因阻滞局部感觉神经纤维,毒副作用低。在可视化下实现精准RLB,避免了传统的射线引导可能导致的身体损伤和误入血管、椎管等风险,同时,其更宽的扩散范围可快速缓解下腰痛,改善患者腰部功能,无明显不良反应,是治疗慢性原发性腰痛的一种安全有效的方法。但本研究仍有部分局限性,一方面是观察时间窗仅24 h内,未继续记录24 h后,甚至出院后患者的疼痛控制和腰部功能情况,尚有待于继续研究。