基于关联规则和聚类分析探讨针灸治疗神经根型颈椎病的选穴规律

林颖曈， 黄远程， 钟莎， 江钢辉

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510006；3.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

神 经 根 型 颈 椎 病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是退行性颈椎病中的一种，其疾病的发生普遍与年龄相关，40 ～60 岁是疾病发生的高峰[1-2]。神经根型颈椎病最常见的是由C6、C7 的神经根受机械压迫或炎症引起[3-4]，疼痛神经根主要以从肩部或上背部放射至近端手臂的神经根疼痛为常见症状[5]，并时常伴随颈部疼痛痉挛、感觉异常或麻木的症状，严重者还可引起颈动脉压力升高，脑供血减少，增加缺血性脑卒中的风险。从病理生理学上看，椎间盘和颈椎小关节的变化是退行性颈椎病发生的重要病理基础[6]，椎间盘内纤维环的变化（如干燥、裂开等）、椎间盘高度的变化和颈椎小关节的变化容易导致髓核突出，这些变化使椎管和神经孔变窄，影响神经根在脊柱内的通行，降低了颈椎的灵活度，其次，退行椎间盘中上调的促炎症细胞因子使伤害性神经纤维变得敏感，导致神经根型颈椎病的疼痛[7-8]。

目前，治疗神经根型颈椎病的保守治疗手段主要包括口服止痛剂、硬膜外糖皮质激素注射、理疗、颈椎牵引等，对于中重度的神经根型颈椎病则多采用手术治疗[3，5，9]。近年来，研究[10-11]表明，针灸对改善局部血流动力学环境、减轻神经根水肿、降低血清炎症因子与趋化因子水平等具有积极的作用，针灸治疗神经根型颈椎病的选经取穴和治疗方法多种多样，因此，本研究对近10 年相关随机临床试验进行检索，通过数据挖掘技术探讨针灸治疗神经根型颈椎病选经取穴的规律，以期为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学数据库（CBM）、美国生物医学信息检索系统（PubMed）、荷兰医学文摘（Embase）、国际循证医学图书馆（Cochrane Library）、科学开放资源库（Sci-hub）等各大数据库。检索语言为中文和英文；检索时间为2012 年1 月至2022 年8 月；中文数据库检索式为：“神经根型颈椎病”“颈椎病”“针灸”“针刺”“针”“随机对照试验”及其同义词。英文数据库检索式为：“cervical spondylosis”“acupuncture”“needling”“randomized controlled trial”。

1.2 文献纳入标准

①研究类型：临床随机对照试验，且Jadad 评分≥3分；②研究对象：临床诊断明确的神经根型颈椎病患者；③治疗组（或观察组）的干预方法采用毫针针刺治疗为主，选用十四经穴或经外奇穴，有明确针灸处方，单独或结合其他中医药手段的治疗方法；④结局指标：证明有效的结局指标即可纳入。

1.3 文献排除标准

①不符合纳入标准的文献；②非临床随机对照试验文献，如：动物实验、Meta 分析、综述、基础机制研究、经验介绍及个案报道、学位论文等文献；③治疗组（或观察组）以小针刀、岐黄针、腹针、耳针、腕踝针、皮肤针、内热针、穴位注射、穴位埋线等类毫针针刺效用为主要治疗手段的文献；④治疗组（或观察组）干预措施除针刺外结合其他西医药物和物理疗法的文献；⑤重复发表的文献；⑥治疗组（或观察组）纳入病例数少于30例的文献。

1.4 数据处理方法

①将文献导入NoteExpress V3.2.0，剔除重复文献；②通过阅读全文筛选不符合本研究纳入标准的文献；③对纳入文献进行仔细阅读，将研究所需信息（根据《针灸学》《腧穴名称与定位》 规范化处理腧穴、经脉名称）录入WPS 2022，其中，辨证分型明确的处方只录入主穴，未明确辨证分型的研究则录入所用所有穴位，建立原始数据库；④以SPSS Modeler 18.0 和SPSS 26.0 为基础，对腧穴、经脉、配伍组合、特定穴及干预方法等进行频次、关联规则分析和聚类分析；⑤将分析数据导入Cytoscape，构建数据可视化网络图。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略，本研究共检索到文献5 183篇，排除重复文献2 827 篇，阅读标题及摘要后初筛获得939篇文献，精读全文，排除不符合纳入标准的文献，最后纳入文献106篇，纳入针灸处方106首，总应用频次为772次。

2.2 干预方法分析

针灸对神经根型颈椎病的总体治疗方案以中医药协同疗法为主，方案多样，研究例篇从高到低分别是针刺+推拿、针刺、针刺+中（成）药内服、针刺+艾灸、针刺+推拿+中（成）药内服、针刺+中（成）药外用、针刺+运动疗法，针灸治疗神经根型颈椎病的主要治疗方法包括针药结合、单纯针刺与温针灸等。研究结果表明，针刺结合推拿的研究占主导趋势，治疗上主要以针刺结合循经推拿或颈肩部局部推拿为主，单纯针刺的研究则次之，其中，针刺+艾灸、单纯针刺、针刺+中（成）药内服的有效率较高，研究最广泛的针刺+推拿方案有效率则为92.39%。结果见表1。

表1 针灸治疗神经根型颈椎病的总体干预方法Table 1 Total intervention methods of acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.3 腧穴规律分析

2.3.1 腧穴频次分析

本研究共纳入106 条处方，其中，十四经穴55 个，经外奇穴5 个，阿是穴23 个，腧穴总应用频次772 次，频次大于14 次的腧穴累计应用频次560 次，累计应用频率为72.53%，属高频应用腧穴。结果见表2。

表2 针灸治疗神经根型颈椎病高频腧穴Table 2 High frequency acupoints of acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.3.2 腧穴配伍组合频次分析

将应用频次大于25 次的腧穴组合设定为高频腧穴组合共5组。其中，以颈夹脊-风池-合谷应用较广，其次是以局部取穴为主的颈夹脊-大椎-风池组合。总有效率高于95.00%的腧穴组合共3 组，分别是颈夹脊-风池-合谷、颈夹脊-风池-外关、颈夹脊-大椎-风池。结果见表3。

表3 针灸治疗神经根型颈椎病高频腧穴配伍Table 3 High frequency acupoint combinations of acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.3.3 腧穴配伍关联规则分析

根据Apriori 算法运算结果，本研究共得到针灸治疗神经根型颈椎病的腧穴关联规则106条，设置提升值＞1 为有效规则，有效规则共106 条，再将支持度设置为15%，置信度设置为85%，最后得到22 条关联规则组合，现展示前15 组，结果见表4。其中，风池→合谷的支持度最高，说明在同一处方中风池和合谷有87.03%的概率同时出现，风池→合谷、颈夹脊组合次之；置信度最高的组合为风池→风府，说明在选用风池穴后，再选用风府的概率为95.45%。根据Cytoscape 运算得出516 条复杂关系网络，结果见图1（腧穴圆点色阶深度与腧穴频次正相关，网络线条的粗细及色阶深度与关联强度正相关），可见风池-大椎-颈夹脊-后溪的关联度较高，其中，以风池-颈夹脊的关联强度最高。

图1 针灸治疗神经根型颈椎病腧穴关联网络图Figure 1 Correlation network diagram of acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

表4 针灸治疗神经根型颈椎病腧穴关联规则分析Table 4 Analysis of acupoint association rules of acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.3.4 腧穴配伍聚类分析

根据研究数据，将频次＞10 次的腧穴进行聚类分析。按15 间距分类，共得到5 个有效聚类群集，分别是：外关-合谷-曲池-颈夹脊、大椎-后溪、风池-风府、手三里-天宗-阿是穴、颈百劳-大杼。结果见图2。

图2 针灸治疗神经根型颈椎病腧穴聚类分析树状图Figure 2 Cluster analysis of acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.4 腧穴部位规律分析

研究数据结果显示，腧穴使用频次以分布在头面肩颈部最高，共362 次，总频率为46.89%，而腧穴的使用个数以四肢部最多，共35 个，其中，以手阳明大肠经与手太阳小肠经腧穴最多，都为8穴，频次则稍次于头面肩颈部。结果见表5。

表5 针灸治疗神经根型颈椎病腧穴部位相关性分析Table 5 Correlation analysis of acupoint sites in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.5 特定穴规律分析

2.5.1 特定穴频次分析

研究数据结果显示，在处方中，特定穴累计使用频次为686 次，共选用45 个特定穴，排除具有多名称特定穴的重复率，特定穴使用率占总腧穴使用率的87.43%。其中，两经或多经相交的交会穴频次最高，为212 次，共选用8 穴，以选取头面肩颈部的特定穴为主。结果见表6。

表6 针灸治疗神经根型颈椎病特定穴频次分析Table 6 Frequency analysis of specific acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.5.2 特定穴关联规则分析

根据Apriori 算法运算结果，本研究共得到针灸治疗神经根型颈椎病的特定穴关联规则43 条，设置提升值＞1.3 为有效规则，有效规则共24 条，再将支持度设置为30%，置信度设置为95%，最后得到15 条关联规则组合。其中，八脉交会穴→五输穴的支持度最高，说明八脉交会穴和五输穴有71.29%的概率同时出现在同一个处方中，五输穴→八脉交会穴-八会穴的组合次之；各组数据的置信度差别并不大，八脉交会穴→络穴、八脉交会穴→络穴-交会穴、八脉交会穴→络穴-五输穴、八脉交会穴→络穴-经外奇穴、八脉交会穴→原穴-络穴的置信度均为100%，说明在选用八脉交会穴后，再选取络穴、交会穴、五输穴、经外奇穴、原穴的可能性为100%。结果见表7。

表7 针灸治疗神经根型颈椎病特定穴关联规则分析Table 7 Analysis of the association rules for specific acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

根据Cytoscape 运算得出38 条复杂关系网络。可见五输穴-八脉交会穴-交会穴的关联度较高。结果见图3。

图3 针灸治疗神经根型颈椎病特定穴关联网络图Figure 3 Network diagram of specific acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.5.3 特定穴聚类分析

根据研究数据，将特定穴进行聚类分析，按20 间距分类，只得到2 个有效聚类群集，分别是：五输穴-八脉交会穴-原穴-络穴-交会穴、八会穴-郄穴，这两组集群均可大致为针灸治疗神经根型颈椎病的主配穴选择规律，而其余常用作主穴的如经外奇穴（颈夹脊等）则单独分类。结果见图4。

图4 针灸治疗神经根型颈椎病特定穴聚类分析树状图Figure 4 Cluster analysis of specific acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.6 腧穴归经规律分析

2.6.1 腧穴归经频次分析

本研究纳入腧穴涉及十二正经、经外奇穴、任脉、督脉和若干阿是穴，应用频次较高的经脉有4 条，频次均超过100 次，累计应用频率为54.74%，分别是手阳明大肠经、手太阳小肠经、足少阳胆经和督脉，频次最高的经脉为手阳明大肠经，应用频次151 次，共9 穴，涵盖腧穴数最多的经脉为手太阳小肠经，共10穴。结果见表8。

表8 针灸治疗神经根型颈椎病腧穴归经频次分析Table 8 Frequency analysis of acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.6.2 腧穴归经关联规则分析

根据Apriori 算法运算结果，本研究共得到针灸治疗神经根型颈椎病的腧穴归经关联规则31条，设置提升值＞1为有效规则，有效规则共31条，再将支持度设置为30%，置信度设置为85%，最后得到26 条关联规则组合，本文展示前16 条关联规则。其中，足少阳胆经→督脉的支持度最高，说明足少阳胆经和督脉有71.29%的概率同时出现在同一个处方中，足少阳胆经→手阳明大肠经-督脉组合的置信度最高，说明在选用足少阳胆经穴后，再选取手阳明大肠经、督脉的可能性为94.00%，足少阳胆经→手少阳三焦经-督脉组合次之。结果见表9。

表9 针灸治疗神经根型颈椎病腧穴归经关联规则分析Table 9 Analysis of the association rules of acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

根据Cytoscape 运算得出76 条复杂关系网络，可见督脉-足少阳胆经-经外奇穴-手阳明大肠经-手太阳小肠经的关联度较高。结果见图5。

图5 针灸治疗神经根型颈椎病腧穴归经关联网络图Figure 5 Meridian-tropism associated network of acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

3 讨论

神经根型颈椎病（CSR）在中医学中并无此病名。根据该病的病因病机及临床表现可将其归属于中医学“项痹”“痹证”的范畴。究其病因，本病多与年老体衰、肝肾不足，或与久坐伤肉耗气，筋肉劳损，或与外感风寒湿等客于经脉、扭挫损伤而致气血瘀滞，经脉痹阻相关，由此导致肩颈部疼痛、肢体麻木、眩晕等。《素问》中云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”故祛风除湿，活血通络，行气止痛乃本病治疗的重点。《千金翼方》亦云：“凡病皆由血气雍滞不得宣通，针以开导之。”强调针灸活血通络，行气止痛的效用。研究[10-13]表明，针灸对神经根型颈椎病的治疗具有一定的临床疗效，能在一定程度上有效缓解本病的不适症状。

从干预方法方面分析，本研究结果表明，针刺联合推拿的治疗方案使用频次最高。单纯针刺方案次之，但其有效率较针灸、推拿联合方案高。而有效率最高的是针刺联合艾灸的治疗方案，干预手段更多或疗程更长并非代表更优越的疗效[参考针刺+推拿+中（成）药统计数据]。由于本研究样本数量的局限性，单纯根据有效率无法评定针刺联合艾灸或单纯针刺方案疗效绝对优于针刺联合推拿方案。唐雨等[14]发现，对于短周期疗程而言，单纯针刺与针刺联合推拿的治疗效果相对持平。对于长期治疗而言，针刺联合推拿治疗对颈椎活动度、生理曲度的改善明显优于单纯针刺，其原因推测与本病“筋出槽，骨张筋”的发病特点相关；钱雪旗等[15]发现，针灸联合推拿分期治疗对于疼痛、颈椎活动度、炎性反应具有明显改善作用。“筋柔骨正”是本病防治的重点[16]。本研究发现，针刺与艾灸联合方案多以温针灸为主要治疗手段。温针灸对于祛风散寒，温经止痛确有疗效，但对于关节紊乱的纠正效果十分有限[17]。而推拿治疗本病注重“整脊”“正骨”，“筋束骨而利关节”，一方面针刺可调神调气血，再利用推拿手法辅以正骨，纠正关节紊乱，则相得益彰，“筋骨同治”，针刺联合推拿治疗神经根型颈椎病的治疗方案或为最优选择。

从腧穴规律方面分析，本研究结果表明：风池与颈夹脊的使用频次最高，大椎次之；在高频腧穴配伍组合中，全部是颈夹脊与风池相搭配的组合。由此可见风池与颈夹脊是针灸治疗神经根型颈椎病腧穴的首选。风池为胆经穴，《通玄指要赋》云：“头晕目眩，要觅于风池。”故项痹病外感风邪，诸风必治于风池，有祛风止眩，舒筋解痉之效；颈夹脊位于膀胱经与督脉之间，C6 夹脊更是足少阳经筋与足太阳经筋交会处，针刺此处，可疏通膀胱经与督脉气血，通阳散寒，通利颈项部经筋，活血通络止痛。夹脊穴深层由于交感神经节和神经根通过，刺激下确有缓解神经受压的作用[18]；而大椎则在督脉“柱骨之会”上，对风池、颈夹脊有辅助之效。结合高频配伍组合与关联规则结果显示，颈夹脊-风池-大椎为治疗的核心腧穴，合谷与后溪是治疗中常用且高效的配穴。合谷位于多气多血之阳明经上，能促进气血调畅，后溪属小肠通督脉，舒经通窍，解痉止痛。结合聚类分析结果，外关-曲池-合谷-颈夹脊一类联络少阳阳明，益气补血，大椎-后溪一类强督通阳，风池-风府一类共调内外诸风，颈百劳-大杼一类与颈夹脊和大椎配伍相似。故治疗本病在腧穴的选择上，多以近部选穴和循经远取相结合为原则。

从腧穴部位规律方面分析，针灸治疗神经根型颈椎病其中头面颈项部腧穴的使用频次最高，四肢部腧穴使用个数最多，头面颈项部腧穴作为主穴使用，四肢部腧穴多作为配穴使用，表明“腧穴所在，主治所及”，在配穴原则上，总体以远近配穴法为主。

从特定穴规律方面分析，针灸治疗神经根型颈椎病以选用交会穴的频次最高，五输穴与八脉交会穴次之。交会穴能扩大原有经脉的主治作用，如风池穴属胆经，为胆、三焦与阳维脉的交会穴，既能疏通少阳，又通过阳维脉以维系阳经气血。大椎穴属督脉，为手足三阳经与督脉交会穴，《证治准绳》云：“颈项强急之证，多由邪客三阳经也。”可强督脉之阳，祛三阳之邪；结合关联规则结果，八脉交会穴、五输穴和交会穴之间的关联程度较强，聚类分析中八脉交会穴、五输穴和交会穴与原穴、络穴一起可分为一大类，而八会穴和郄穴为另一大类。上述结果说明，在治疗神经根型颈椎病的针灸处方中，八脉交会穴、交会穴和五输穴是常用且认可度较高的配伍。结合本研究其他数据发现，交会穴常常作为主穴选用，八脉交会穴常与主穴协同作用，五输穴常作为辨证分型中随证加减的配穴选用。

从腧穴归经规律方面分析，针灸治疗神经根型颈椎病的主要选经为手阳明大肠经、手太阳小肠经、足少阳胆经和督脉。大肠经其支者，从缺盆上颈；小肠经出肩解，绕肩胛，交肩上，其支者，以缺盆循颈上颊；胆经循颈行手阳明之前，至肩上却交出手少阳之后；督脉上至风府，入属于脑等，四经皆循行颈项或肩部，经脉所过，主治所及，如神经根型颈椎病中以后外侧为主的手臂酸痛、麻木可从大肠经、小肠经论治，以一侧颈肩部疼痛为主可从胆经论治，后项疼痛显著可从督脉论治。结合关联规则分析也表明，此四经的关联程度较其他更强，因此，在针灸治疗神经根型颈椎病中，着重此四经腧穴的相互搭配，或可取得较好的疗效。

综上所述，针灸治疗神经根型颈椎病的方案着重针刺与推拿联合干预，注重“理筋”与“调骨”并重，选穴以风池、颈夹脊、大椎、合谷、后溪等胆经、大肠经、小肠经和督脉穴为主，强调局部与循经取穴相结合，远近配穴相结合，重视交会穴、八脉交会穴与五输穴的协同作用。数据挖掘为针灸治疗神经根型颈椎病的规律探讨提供了一定的数据支持，对临床有一定的参考意义，但本研究由于样本量较少，也并未对“项痹”病临床辨证的不同中医分型和不同临床症状的改善展开更深入的探究，且纳入文献质量不一，缺乏统一客观的观察指标，具有一定的局限性，在今后的研究中，仍需进一步提高文献质量和可信度，为提高针灸在神经根型颈椎病治疗中的应用而努力。