许铣应用培土生金法论治慢性荨麻疹经验

魏荣萱，李一平，卫亚丽，肖战说，曾雪

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

慢性荨麻疹临床表现为大小、形态不一的风团伴瘙痒，每日发作或间歇发作，发无定时，骤起骤退，持续时间超过6周[1]。该病病程缠绵，约半数患者病程在2年以内，20%的患者持续10余年，严重影响生活质量[2-3]。常规剂量的第二代抗组胺药是慢性荨麻疹的一线治疗方案，但临床有10%～50%患者不能有效控制症状[4]，需增加2～4倍抗组胺药剂量，或更换为奥马珠单抗及环孢素等三线治疗方案，疾病控制难度大，且存在药物不良反应和停药复发等问题[1]。

许铣教授是第三届首都国医名师，第五、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医60余载，博采众长，学验俱丰，对慢性荨麻疹诊治亦有独到见解。慢性荨麻疹属中医学“瘾疹”范畴，一般认为其核心病机乃风邪致病，临床常从风论治[5]。许老认为，“正虚风伏、郁滞不通”是导致慢性荨麻疹迁延不愈、治疗反应不佳的病理基础，同时尤为重视脏腑辨证，认为脾虚是其发病根本[6]，临床采用培土生金法，通过调理脾脏功能以助益肺脏，顾护皮毛，可有效提高慢性荨麻疹的疗效，兹介绍如下。

1 病因病机

1.1 伏风居留，邪不外拒

《素问·风论篇》言“风者，百病之长也，至其变化乃为他病也”，风邪四时皆有，为六淫之首。瘾疹发于皮毛，风团发无定处，时隐时现，符合风为阳邪、轻扬开泄、易袭表位、善行数变的致病特点，如《金匮要略·水气病脉证并治》所云：“风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒。”受《黄帝内经》伏邪理论影响，许老认为，风邪致病除有外、内之分，还有感而即发与伏而后发之别，风邪伏而后发者称为“伏风”。风邪不论内外，均可伏居人体，逾期致病。其病或因外风袭表，表现为外感表证；或因失治误治或腠理开泄而引外风伏郁，表现为邪郁肌表，瘙痒无度；或因脏腑气血失调，身中阳气变动，以致内风由生，外风引动内风，导致伤津耗血，风火相煽，此种变化多端，更为难治。

探其缘由，伏风居留条件主要有二：其一，“风邪上受，首先犯肺”，肺卫首当其冲，营卫失和，腠理开阖失司，风邪郁于内而不得开泄；二为正气不足，御外功能不及，正气无力鼓邪外出而致风邪留居于内。该病虽发于表，亦内合五脏，内因为本、外因为标，内外合邪是本病的重要病机。《素问直解·皮部论》载“百病之生，先于皮毛……腑脏之气，亦通于皮”，慢性荨麻疹虽起于皮毛，然皮毛络脉内连脏腑，肺主皮毛，皮毛受邪，营卫失和，风伏于内，肺气失宣，日久子病及母，易形成肺脾两虚之证。肖月园等[7]对198例慢性荨麻疹患者的中医证候及远期疗效分析显示：具有脾虚证素的患者复发率较高，提示脾脏受累可能影响疾病治疗反应及预后。徐雯洁等[8]认为，荨麻疹等过敏性疾病的基本病机是本虚标实，本虚指正气不足，责之于脾。总之，风邪是慢性荨麻疹发病的重要诱因，伏风居留于内，机体不能祛邪外出，导致病情迁延反复，风邪伏郁与肺脾两脏关系密切。

1.2 外关虚郁，内系肺脾

慢性荨麻疹病位在表，发病外与皮毛腠理相关，内与脏腑功能相系。许老认为，皮毛腠理病理改变可概括为“表虚”“表郁”两类：①《素问·评热病论篇》有“邪之所凑，其气必虚”，气虚则营卫腠理皆空虚，导致表虚营卫失和，卫外不固，邪气袭表。②《医宗金鉴·订正金匮要略注》有“风寒之邪，相抟于表，郁于皮肤经络，则令人身痒而发为瘾疹也”，表郁即邪积滞于表而不得通达，其成因多为风邪外束，卫闭营郁，毛窍闭塞；或正气不足，推动无力，无法鼓邪外出。表虚、表郁两种病理改变与内在脏腑盛衰亦相关联。

《外科枢要·论赤白游风》载“赤白游风属脾肺气虚，腠理不密”，荨麻疹病位在皮毛，皮毛属肺，脾与肺为母子之脏，脾气不足，不能散精于肺，肺气失宣，不能宣发水谷精微于肌表，皮毛不养、卫外不固，而致表虚。正如李东垣言：“脾胃一虚，肺气先绝”，若脾脏虚损而无以上输肺金，必然影响肺金功能，导致“母令子虚”之证。

《丹溪心法·六郁》言“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，“凡郁，皆在中焦”，指明“郁”乃气血郁滞的病理表现，诸郁之中常以气郁为首[9]。脾肺两脏与气的生成及运行关系密切，脾失健运，肺失和降，则气行不畅，滞而生郁，气郁日久可以继发他郁。如气郁则气化不利，气不行津而湿郁不化，湿邪停聚致使痰气郁结；或气郁日久累及血分，可致血郁；又可继而化火，而生火郁。“凡郁，皆在中焦”，气血痰火湿食等诸郁虽互为因果，但以中焦升降、传化失常为病机关键[10]。针对慢性荨麻疹表郁证，郁于营卫与郁于经络又当不同。郁于营卫属表郁轻症，解表开郁散邪为法；郁于经络，属表郁重症。许老认为，郁久成瘀，瘀血郁阻于经络肌腠之间，致营卫不和，发为风疹块。慢性荨麻疹表郁诸症，其诊治关键也在肺脾两脏，行气以解表，调气以行血，通络以解郁。

2 培土生金法治疗慢性荨麻疹

培土生金法又称“补脾益肺”法，是根据五行相生理论补母以实子，补脾土以益肺金的一种治法，多用于治疗脾虚累肺诸症[11]。《医碥·五脏生克说》有“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先其受益，是为脾土生肺金”，正如《难经·七十五难》“母能令子虚”，盖母不足，不能荫其子，这为培土生金理论奠定基础。培土生金法虽包含补益肺脾，但不局限于补益之法[12]。

许老认为，培土生金法中的“培土”更倾向于“调理”，而不仅是“补益”，调理脾脏的目的不仅是使气血生化有源，还可平衡脏腑气机、气血运行及津液代谢，使生理功能得以恢复。许老治疗慢性荨麻疹重视脾脏作用[6]，认为疾病迁延不愈、治疗反应不佳的病理特点与脾、肺、腠理三者相关。《石室秘录》有“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”，调补肺脾意在补脾气以益肺气，正气足则可御外邪。此外，脾主升、肺主降，脾主运化、肺主治节，脾喜燥、肺喜润，肺脾两脏协调配合，相互为用。通过调和肺脾功能，使其升降有度、散收有节、润燥相宜，肺脾功能相因则营卫和谐。李用粹《证治汇补·郁证》言“中焦致郁恒多也”，脾为后天之本，气机升降之枢，通过调畅肺脾，助脾运，化脾湿，以宣肺气，清肃肺，使气机得畅，开郁散邪。总之，通过调补肺脾、调和肺脾、调畅肺脾，培土以生金，使正气充足，气血得和，营卫和谐，腠理开阖相宜，卫外得固，邪无可凑。此外，调补、调和、调畅三法总体以调理肺脾为要而非着眼于单一治法，许老常根据临床实际组合使用，并不拘泥一法一方。

2.1 调补肺脾以扶正固表

《薛生白医案》有“脾为元气之本，赖谷气以生，肺为气化之源，而寄养于脾也”，脾肺两脏共同参与气的化生。《圣济总录》言“脾气亏乏，不能生肺，而肺气不足，多感风邪”，肺主气而脾益气，脾为后天之本，脾气不足，肺气亦困，肺气不足，表虚营卫失和，腠理不密，外风易袭。《难经·六十九难》有“虚则补其母”，脾肺为母子之脏，脾气充盈则肺气充旺，正气充足可防御外邪、驱邪外出。许老临证发现，慢性荨麻疹患者常有纳少、腹胀或疲倦自汗等表虚证表现，这与久病多虚、本虚标实的病理特征相符[13]，因而提出顾护脾土、健脾益肺以扶正固表的治法。许老临床喜用四君子汤加减以健脾益气；表虚恶风或无因自汗者以玉屏风散益气固表；若脾气虚甚，恐四君子汤用之不逮，许老常以补中益气汤大补脾气而助益一身之气。用药常选人参、白术、黄芪、甘草、山药、白扁豆等，上药性味多甘，甘从土化而益脾，尤其喜以人参、炙黄芪、炙甘草合用，炙黄芪用量常达30 g，三药入脾肺两经，药专力宏，脾肺气虚者均可配伍使用。

2.2 调和肺脾以和营卫

“和”强调人体的和谐状态[14]，调和肺脾在于协调两脏关系，以平为期。气的生成与运行是肺脾两脏生理联系的主要体现之一，对于慢性荨麻疹而言，调和肺脾关键在于使营卫之气充沛且散收有节。营卫之气同根于脾胃，别出于水谷，营气性质精柔，化生血液而营养全身，卫气剽疾滑利，主防御、温煦及调节腠理，营卫和谐、互根互用，共同维持机体稳态[15]，肺主皮毛的功能以营卫和谐为基础[16]。若营卫不和，循行失常，则营不濡养，卫不固护，风邪易侵，客于肌表，发为瘾疹。许老和营卫常用桂枝、白芍药对，此为《伤寒论》第一方桂枝汤的经典用药。《本草纲目》曰“桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去，脾主营，肺主卫，甘走脾，辛走肺也”，《注解伤寒论》言“芍药之酸收，敛津液而益荣”，桂枝辛甘，助卫阳通经络，芍药苦酸微寒，益阴敛营，两药相合，散中有收，营卫并调。许老使用两药一般6～9 g等量而伍，但也强调应根据病情阶段和营卫、气血状态调整剂量配比。《类经·经络类》言“营卫之气，虽分清浊，然皆水谷之精华”，若中焦虚寒，营卫之气不足，则应温补中焦、滋助营卫，许老常选黄芪、白术、饴糖等合入，甘温而补益脾胃，脾胃健则营卫生。

2.3 调畅肺脾以解表郁

邪滞于表，郁而不通，邪无出路，易变生他证。《保命歌括》有“治郁之法，当以补脾胃为主，顺气次之，去郁又次之”，故治以补脾气、畅气机、祛郁滞诸法。“肺为主气之枢，脾为生气之源”，脾胃为气机升降出入之枢纽，肺主一身之气，故调理气机不离肺脾。许老认为，慢性荨麻疹诸郁致病，气郁常与湿郁、火郁兼夹出现，应审察病机，辨证治疗。若患者风团肿胀明显，并有胸闷脘痞、纳呆恶心等湿停气滞之象，许老常用《中藏经》五皮散化裁，“以皮走皮”而健脾行气利湿。许老治湿善用苍术、厚朴、白术、茯苓、薏苡仁、豆蔻、苦杏仁等，尤其重用苍术，以苍术为燥湿运脾第一要药；厚朴苦降下气而消积除满；白术、茯苓以药对合入，善补脾气，使“脾强则有制湿之能”；三仁汤之薏苡仁健脾补中又可利水消肿，豆蔻芳香化湿，可畅达中焦脾气以助祛湿，苦杏仁宣利肺气，使气化则湿亦化。气郁化火，火郁于内常煎灼血液导致血热风动，患者瘙痒剧烈，风团色鲜红或深红，扪之灼热，遇热病甚，凉则病缓。气有余便是火，治火者先顺气，火热之邪虽郁在皮毛，而许老主以清肃肺而泄郁火，肺火清则在表郁火可解，常用桑白皮、黄芩、知母等。桑白皮甘寒入肺，甘以补虚，寒以泻火；黄芩苦寒，直折肺火；知母性寒质润，《重庆堂随笔》谓“清肺胃气分之热，则津液不耗而阴自潜滋暗长”。三药合用，清肃肺而不伤阴，内热除则表热可解。

3 典型病例

患者，女，52岁，2021年7月12日初诊。主诉：周身风团反复发作半年。患者半年前无明显诱因皮肤起风团，连接成大片，风团色红灼热，瘙痒剧烈，每日发作，消退缓慢。口服盐酸西替利嗪片10 mg，2次/d。近1月症状未有效控制，服药后仍反复发作。刻下：活动后汗多、气短而喘，畏风，时感身重疲乏，精神不佳，纳差，眠可，小便正常，大便偏黏。发作与饮食及情绪无关，无特殊发作规律。舌红，苔薄白微腻，舌体胖，脉细滑。既往史：否认心肺系统疾病，否认甲状腺疾病。西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹，脾肺气虚、风湿郁表证。治法：健脾益肺，祛风除湿解郁。处方：炙黄芪30 g，白术30 g，防风15 g，桑白皮10 g，冬瓜皮15 g，山药15 g，陈皮9 g，茯苓10 g，泽泻10 g，荆芥 9g，牡丹皮12 g，赤芍9 g，生石膏（先煎）15 g，当归12 g，白芍6 g，甘草6 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。嘱患者停服盐酸西替利嗪片，改予依巴斯汀片10 mg，2次/d，若服中药后控制佳，服中药第2周可减为10 mg，1次/d。

2021年7月26 日二诊：服药后症状较前明显减轻，发作频次减少，风团数目少，未连接成大片，仍消退慢，瘙痒较前减轻，活动后仍有出汗，大便通畅，舌淡红，苔薄白，舌体胖，脉沉细滑。依巴斯汀片已减为10 mg，1次/d。上方加丹参15 g、五味子9 g，14剂；继续口服依巴斯汀片10 mg，1次/d。

2021年8月9 日三诊：近2周仅发作5次，风团少，消退较快，汗多、疲劳症状均改善。舌稍红，苔薄白，脉弦，效不更方，续服前方14剂，嘱患者依巴斯汀片隔日服用。后患者复诊2次，据症微调方药，指导患者逐渐减少抗组胺药用药频次，直至停用。半年后因他病来院，述未再复发。

按：本案患者为中年妇女，病情迁延半年，久病多虚，正气渐损，故有动则汗出、气短而喘、神疲乏力等肺脾两虚之证，表虚不固，气机不畅，脾虚不能制水，而致水湿散溢皮肤，风与湿相搏于表，郁而化热，最终发为风团瘙痒。故采用培土生金法，治以健脾益肺，祛风湿，解表郁，处方以玉屏风散合五皮散加减。方中炙黄芪甘温，内补脾肺之气，外走经络而益营；白术、茯苓健脾祛湿，与炙黄芪相须而益气之力更盛；山药甘平，“补虚，除寒热邪气，补中益气力”（《神农本草经》）。上诸味相合，调补肺脾而共奏补益之功。白芍酸收，敛津液而益营气；当归调益营卫、滋养气血，为血中气药。上两味合炙黄芪则营卫并补，行补兼施，意在调和肺脾而和营卫。桑白皮、冬瓜皮味甘入脾，其性寒凉，相须而用，清肺气以祛在表之邪；陈皮健脾理气，泽泻利水泄浊，荆芥、防风祛风胜湿，予伏风以出路；牡丹皮、赤芍清营凉血；生石膏泄气分之热，使邪气从气分而解。伏风与湿搏结于表，郁而化热，上药意在调畅肺脾以解表开郁。甘草能补脾益气，又可调和诸药。二诊时患者症状明显改善，但风团消退仍慢，提示郁滞甚重，故加丹参活血通络，助肺以通血脉；五味子酸敛，一散一收，调畅肺气，调和营卫。诸药合用，肺脾得调，标本同治，风团可止，随访未见复发。

4 结语

慢性荨麻疹临床较为常见，治疗难度较大。中医药在缓解慢性荨麻疹症状、缩短病程及降低复发率方面有独特优势[17]。许老认为，慢性荨麻疹病位在表，其发病外与皮毛腠理相关，内与脏腑功能相系，指出其迁延不愈、治疗反应不佳的病理特点与脾、肺、腠理三者相关，风邪致病是其核心病机，表虚营卫失和、腠理郁闭可导致伏风居留，病情缠绵。临床治疗采用培土生金法，通过调补肺脾、调和肺脾、调畅肺脾，以扶正固表、调和营卫、解表开郁，临证灵活组合使用，可取得满意疗效。