燕京流派房家外科“理思解结”法治疗哺乳期乳头血性溢液经验

张子辰 ，张董晓 ，指导：刘秀茹

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010

哺乳期乳头血性溢液表现为母乳呈现淡粉色或白乳中带血丝，或伴乳房胀痛、发热等症状，常见于初产女性，产后1～2周多发。本病属中医学“乳衄”范畴，相当于西医“锈管综合征”、哺乳期乳腺炎乳腺血管破损、乳管内肿瘤等。本文探讨非乳腺肿瘤性疾患导致的哺乳期乳管出血。哺乳期乳头血性溢液是导致母乳喂养中断、最终提前回乳的重要因素之一，目前针对本病多数诊治以观察、期待为主，常引起母亲的恐慌，增加婴儿拒哺的概率[1-2]。相较而言，中医药治疗本病可有效缩短病程、尽快恢复哺乳，是治疗哺乳期乳头血性溢液的有效策略。

房家外科与赵家（赵炳南）、哈家（哈锐川）齐名，并称为北京中医外科三大家[3]。其代表人物房芝萱、房世鸿主任传承御医流派学术思想，发扬太医院金鉴派外科特色，在长期的临床实践中师古不泥、开拓创新，形成了独树一帜的学术流派。房世鸿主任专攻中医外科，研制了“乳腺病丸”“内消散”等，对治疗哺乳期乳腺炎、乳腺增生症等见解独到[4-5]。“理思解结”思想是房世鸿主任论治外科疾病的特色之一，房老将其广泛用于各外科疾病的内服外治结合治疗中，是中医辨证论治原则的进一步发展，体现了局部辨证与整体辨证相结合的中医外科治疗特色，临床疗效显著。刘秀茹主任受房世鸿主任亲授，从事医教研工作40余年，运用内服外治结合治疗乳腺疾病、周围血管病及外科疑难杂症有丰富经验[6]。本文受刘秀茹主任医师指导，梳理房家外科对哺乳期乳头血性溢液的认识及治疗选方用药特色，学习名老专家经验，以供临床借鉴。

1 病因病机

1.1 肝失疏泄，郁而化热

乳房为肝胃两经所司，乳房属胃，乳头属肝，所有乳管均开口于乳头，乳汁排泄亦有赖于肝的疏泄功能。肝为刚脏，其气本易逆易亢，而产后哺乳期妇女善怀多郁，情绪多欠畅达，久郁伤肝，肝失疏泄，以致气机失调，从而引起排乳不畅[7]，如《格致余论·乳硬论》有“乳子之母，不知调养，怒忿所逆，郁闷所遏，浓味所酿，以致厥阴之气不行，故窍不得通，而汁不得出”。《临证指南医案》载“女子以肝为先天”，《医宗金鉴》言“乳疽乳痈乳房生，肝气郁结胃火成”，肝失条达，气机郁结，蕴于乳房，乳络经脉阻塞不通则乳汁淤积[8]，淤乳积而化热，热伤乳络，迫血妄行，故见乳中带血；肝气郁滞不通，血瘀痰凝，则伴见乳房肿块。

1.2 哺乳不当，乳汁淤积

房老认为，哺乳期乳头血性溢液的病因与初产妇哺乳知识匮乏有关[5]。初产女性缺少哺乳经验，初乳及后续乳汁不断分泌，未及时排乳而造成乳汁淤积[9-10]，加之急于喂养婴儿，又采用了一些不当的排乳方法，如强揉硬挤、不当疏理、过度热敷等，致使乳管内皮充血、水肿、破损，导致哺乳期乳头血性溢液。

2 辨证论治

2.1 “理思解结”理论

房老诊治疾病常言“理思解结”。“理思解结”理论与中医辨证论治思想一脉相承，是房老在辨证论治原则基础上的进一步发展。房老认为，在各类外科疾病的诊治中不仅需注重病灶局部的外在表现，还需重视其与内伤病因、脏腑虚实、病邪深浅间的整体联系，因势利导。“理思”是辨证之意，四诊合参，分析病因病机、定位定性、邪正盛衰，做出正确判断；“解结”是治疗之意，在“理思”基础上，立法遣方用药[11]。“理思解结”法旨在言明辨证与治疗相辅相成、缺一不可，辨证需抓住本质，拨云见日，准确定位，方能立法遣方。在辨证准确的基础上，用药亦需斟兵酌将，直达病所，同时顾护胃气，方能药到病除。

“理思”方面，房老首先“理”其病因，对于非肿瘤性的哺乳期乳头溢血，中医药治疗往往疗效显著，能够减轻患者痛苦，避免提前回乳。对于可疑乳管内肿瘤患者，则应尽早完善乳管镜等检查明确诊断，及时外科手术治疗去除病灶，以免贻误病情[12]。

“解结”方面，房老重视对初产妇哺乳方法的宣教。房老认为，初产女性常不能及时排乳或哺乳方法不当而引起乳汁淤积。临床中在帮助产妇及时排乳的同时，关键还需指导其掌握正确哺乳方法，明确乳腺导管的分布特点，正确刺激泌乳反射[13]，使产妇能够自行及时、正确排乳，从根源上解决乳汁淤积的发生。

心情调畅亦为“解结”的重点之一。产后哺乳期女性由于社会角色发生变化，常多思多虑，郁怒伤肝，肝失疏泄，易导致排乳不畅，淤乳形成[14]，郁而化热，损伤乳络。房老从哺乳期女性的情志入手，重视对其情绪的疏导，在诊疗中倾听患者诉求，通过“话疗”排解产妇的忧虑情绪，使肝气条达，乳汁自能疏通有度[15]。

2.2 清热凉血、疏肝通乳内治

哺乳期乳头血性溢液可伴有发热，纳食欠佳，烦躁不安，舌边尖红，舌苔薄黄，脉弦滑略数。房老认为，本病的发生与乳汁淤积关系密切，解除病因为治疗重点，故房老从病因辨证、脏腑辨证着手，提出哺乳期乳头血性溢液辨证属肝经郁热、乳络阻塞证，治以清热凉血、疏肝通乳，方以清热止血消肿通乳汤加减。用药：蒲公英15 g，大青叶15 g，银花炭10 g，藕节炭10 g，仙鹤草15 g，丝瓜络6 g，路路通10 g，白茅根15 g，茯苓皮15 g，桑白皮15 g，漏芦15 g，通草15 g，青皮10 g，郁金15 g。高热者加生石膏、知母；大便干燥者去丝瓜络，加瓜蒌；乳汁少、排乳不畅者加麦芽、王不留行。

此方为房老在北京中医医院经验方“解毒内消汤”的基础上加减而成。“解毒内消汤”源于《医宗金鉴》“内消散”一方，言“一切肿毒从内消散”，现代医家常用解毒内消汤治疗乳腺炎、盆腔脓肿等疾病。针对哺乳期乳头血性溢液，房老将其加减化裁，命名为清热止血消肿通乳汤。方中蒲公英清热解毒、消痈散结，为治疗乳痈之要药。大青叶清热解毒、凉血止血，其解肌退热效果尤佳；银花炭、藕节炭同为炭药功擅止血，其中银花炭专清热解毒，藕节形似乳络，其性味甘涩，为止乳管内出血之佳品，炒炭用强化止血之力，与仙鹤草共奏收敛止血之功。乳汁淤积的原因常为炎症刺激导致周围组织水肿，压迫乳管，使乳汁排出不畅[16]，茯苓皮、桑白皮清热利水消肿，房老认为，皮类药物“以形治形”，可消内皮、内膜水肿，其中茯苓皮祛邪而不伤正，同时顾护脾胃，防凉药阻遏中焦之弊，使生化之源不竭，体现了燕京外科流派培补胃气贯穿治疗始终、中焦保全方得安的学术思想[17]。白茅根擅清热利湿，消组织水肿，给邪气以出路，引湿热之邪从小便而出。丝瓜络、路路通为疏通乳络之良品，通草、漏芦既能通乳，又可清热解毒，乳管“以通为用”，特别对于治疗淤积性乳腺疾病而言，上述四药通络下乳，为疏通乳络之要药[18]。青皮、郁金入肝经，二药配伍疏肝解郁之力佳。房老认为，女子以肝为先天，肝为乳汁疏泄之机，若肝气郁结，已失先天，多有其弊。必使肝气条达，气机顺畅，方能解乳络之郁结。伴见高热者，房老常加用生石膏、知母，生石膏直折其热，知母滋阴清热，共奏退热降温之效，使清热而无劫阴之弊；大便干燥者，瓜蒌不仅可理气宽胸、调理气机、疏通乳络，且具有润肠通便之效；兼产后乳少、排乳不畅者，多因肝郁气滞、失于疏泄所致，王不留行为通络下乳之常用药，乳房属胃经，麦芽可行气和胃，气行则络通，乳汁自下。

2.3 清热凉血、疏肝通乳外治

2.3.1 清热凉血，利湿消肿

针对初期乳房皮色正常、肿块内结者，房老常用芒硝250 g隔袋外敷，或用口服汤剂药渣湿敷，取其清热凉解之性。芒硝性寒，外敷具有清热解毒、凉血消肿之效，可促进结块吸收消散，减轻炎症反应[19-20]。不可单纯用热水过度热敷，有悖于凉血止血之则，反而热迫血行。

对于患处皮肤焮红灼热、肿胀疼痛者，房老常予芙蓉膏外敷。芙蓉膏为北京中医医院院内制剂，其主要成分为芙蓉叶、大黄、黄芩、黄连、黄柏、泽兰、冰片等，具有清热解毒、消肿止痛之功[21-22]，针对哺乳期乳腺炎患处红肿热痛者效果颇佳，且治疗期间无需中断哺乳。方中芙蓉叶凉血解毒、消肿止痛，大黄清热解毒、祛瘀生新，两者合为君药。黄连、黄芩、黄柏、冰片清热解毒、燥湿泻火。然上述诸药清热之性强，却恐凉遏之弊使邪滞于局部，形成僵块，以泽兰活血利水，通利推行，令诸药走而不滞，且可引上溢之血乳下行，《雷公炮制药性解》言“其行血而无推荡之患，养血而无腻滞之虞”，对治疗乳中带血独具疗效，是方中舟楫之剂，点睛之笔[23]。对于哺乳期乳头血性溢液合并急性乳腺炎者，芙蓉膏可在短期内快速缓解乳腺红肿疼痛等症状，有效预防脓肿形成，且缩短治疗周期，减轻患者痛苦。

2.3.2 清热解毒，润肤生肌

对于乳头皲裂、痂皮附着者，房老常外涂甘草油。妊娠期由于雌、孕激素水平增高，乳头局部色素加深，表面干结或形成一层薄痂。孕妇若处理不当，如撕揭或酒精擦拭，则易造成乳头表皮破损或皲裂，发生乳头溢血。甘草油由甘草和植物油组成，其药物成分安全性高，不影响正常哺乳，作用缓和，具有清热解毒、润燥止痒、缓解刺激、消炎收敛的作用，可有效促进溃疡愈合及表皮形成。甘草味甘性平，《本草纲目》载“诸药中甘草为君，治七十二种乳石毒，解一千二百草木毒”，言明甘草具有清热解毒之功。甘草油作为一种外用油剂，可软化痂皮，清洁乳头表面，减少如衣物摩擦等因素对乳头的刺激[5，24]。

2.3.3 清热散结，排乳通络

房老认为，排乳方法不当、损伤乳络是造成产后哺乳期乳头血性溢液的基础病因。乳腺以通为用，不通则痛，乳络不通，瘀久则易化热酿脓。故房老常言本病治疗关键在于及时疏通乳汁、手法得当。乳络疏通则可荡涤淤乳，清热散结。内治法具有清热凉血、疏肝消肿的功效，但疾病治愈尚需追本溯源，产妇排乳得当，乳络通畅，消除病因，疾病向愈。如《格致余论·乳硬论》言“于初起时，便须忍痛，揉令稍软，吮令汁透，自可消散”。

房家无痛排乳法：依据女性乳腺导管分布特点，产妇自乳头根部反复轻柔提拉乳头，将乳管开口疏通，见乳头多孔溢乳后，再用双手掌侧自乳房四周轻轻向乳头方向推按，不要强行用力挤压或旋转按压硬揉，而是沿着放射状分布的乳腺管施以正压，将淤滞的乳汁逐步推出，在按摩的同时用手指轻轻提拉乳头，以疏通乳孔，排出淤乳[5]。

3 典型病例

患者，女，28岁，2022年4月17日初诊。患者就诊时为产后14 d，3 d前哺乳时发现右侧乳头血性溢液，乳汁呈淡粉色，多孔，量中，轻挤压而出，患者因担忧“血乳”危害乳儿健康暂停右乳哺乳。刻下：双乳基本对称，右乳头挤压后乳汁呈淡粉色，多孔，乳汁量较左乳偏少，左乳头挤压后泌乳，乳汁量色质未见异常。情绪急躁，纳食不馨，夜间多梦易醒，大便1～2 d一行，质偏干，小便调。舌黯红，苔薄黄，脉弦滑。孕产史：孕1产1，2022年4月3日顺产1子。西医诊断：乳头溢液。中医诊断：乳衄，证属肝经郁热、乳络阻塞证。治以清热凉血，疏肝通乳。方用清热止血消肿通乳汤加减：蒲公英15 g，银花炭10 g，藕节炭10 g，仙鹤草15 g，路路通10 g，瓜蒌10 g，白茅根15 g，茯苓皮15 g，通草15 g，玫瑰花15 g，郁金15 g，麦芽15 g。5剂，水煎温服，取200 mL，日1剂，早晚分服。联合房家无痛排乳法疏通乳络，并指导患者掌握正常乳络分布及正确排乳方法。嘱患者调畅情志，避免过度忧思。

2022年4月22 日二诊：右侧乳头血性溢液量较前明显减少，偶有白乳中带血丝，情绪较前改善，纳食欠佳，眠安，大便日一行，质中。舌黯红，苔薄白，脉弦滑。前方去瓜蒌加丝瓜络6 g、陈皮10 g、山药10 g。继服5剂，煎服方法同前。联合房家无痛排乳法，嘱患者恢复双侧哺乳，及时排乳，每日温水擦拭乳头。1周后患者复诊，右乳头血性溢液完全消失，恢复双侧哺乳。

按：本病例初诊时右乳血性溢液明显，结合患者为产褥期青年初产妇，无孕前乳头溢液、溢血，且表现为乳头多孔血性溢液，量较多，与乳汁相混，与乳管内肿瘤表现有明显差异，故诊断为非乳管内肿瘤所致哺乳期乳头血性溢液。患者平素情绪急躁，且产后多思多虑，致肝气不舒，乳汁疏泄失常，积乳成块；肝郁化热，热迫血行，损伤乳络，出现乳头血性溢液。加之患者初产不熟悉哺乳方法，加重乳汁淤积，凝结成块。故辨证为肝经郁热、乳络阻塞证，方选清热止血消肿通乳汤加减。药用蒲公英清热散结，银花炭、藕节炭、仙鹤草清热凉血、收敛止血，白茅根、茯苓皮为房老治疗乳腺导管疾病的经验用药，可解除乳管水肿压迫。路路通、瓜蒌、通草、麦芽通络下乳、清热散结，瓜蒌亦能润肠通便，麦芽可健脾和胃，玫瑰花、郁金疏肝理气。诸药合用，共奏清热凉血、疏肝通乳之功。二诊时患者血乳症状明显改善，仍有纳食不馨，说明脾失健运、胃气不和。燕京外科名家治疗乳腺疾病时重视顾护脾胃，陈皮、山药为房老的常用药，两者配伍健脾和胃，且药食同源，对于哺乳期患者安全性高。哺乳期疾病“以通为用”，治疗全程联合房家无痛排乳法外治排乳通络，从根源上去除病因，尽快恢复双侧哺乳。加强患者宣教，使患者掌握正确的排乳及哺乳期乳房护理方法，及时哺乳，避免乳汁淤积。诊治时注重排解开导患者的忧虑情绪，消除哺乳顾虑。

4 结语

产后哺乳期乳头血性溢液与非哺乳期乳头血性溢液的病因、治疗及预后大不相同。目前医学文献中鲜见关于哺乳期乳头血性溢液的记载和论述，但临床上此病症时有遇见，房老认为“有是症，用是方”，并强调为防止本病的发生，孕妇需注意妊娠期对乳头、乳房的护理及掌握正确的排乳方法。

燕京房家外科治疗产后哺乳期乳头血性溢液从解除病因入手，谨守哺乳期“以通为用”的治疗原则，在用药安全的基础上，内治与外治相结合。且尤其注重对孕产妇的宣教，了解女性乳腺、乳管的生理分布特点，指导产妇排乳手法及技巧。本文仅行经验总结，以期发扬房家外科的学术思想，以飨同道。