医共体总额付费不能一包了之

文/蔡海清

医保支付方式必须顺应医改要求，作出适应性改革，从而促进医共体建设和发展。

长期以来，我国医疗服务存在的主要问题是优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，基层医疗机构由于人才缺乏导致其医疗服务供给难以满足群众日益提高的医疗服务需求，而二、三级医院由于其自身所拥有的医疗资源有限而无法有效扩大其医疗服务的辐射能力，因此客观上需要在更大的区域范围内整合优化医疗资源布局，实现医疗资源上下贯通，推动分级诊疗制度构建，提升医疗服务体系的整体效能。

为此，2017年4月23日，国务院办公厅制定印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确提出“探索分区域、分层次组建多种形式的医联体”，并按照医联体成员单位之间联系紧密程度的不同划分为4种模式。同时，《指导意见》要求，在城市主要组建医疗集团，在县域主要组建医疗共同体。由此可见，建立包括城市医疗集团和县域医疗共同体在内的紧密型医疗联合体（以下简称“医共体”）是推进医疗联合体建设的工作重点。

医保支付方式作为促进医疗卫生体制改革的重要杠杆，在医共体建设过程中同样发挥着重要的引导和促进作用。由于医共体具有纵向合作、责权利一体的特征，客观上需要医保支付方式对此作出适应性改革。因此，探讨建立符合医共体特点的医保支付方式就有着非常重要的现实意义。

准确把握医共体的内涵

《指导意见》分别对城市医疗集团和县域医疗共同体分别作出了规定。城市医疗集团，就是“在设区的市级以上城市，由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作”。县域医疗共同体，就是“以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系”。

综合上述规定，结合医共体的内在特点，可将医共体定义为——在政府指导和推动下，在保持各成员单位行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下，在协商谈判基础上，在牵头医院统一管理下，建立起来的目标明确、权责清晰、纵向合作、分工协作、责权利一体的医疗卫生组织。它有如下两个明显特征。

一是医共体各成员单位在业务上分工协作、紧密关联。最重要的特征就是人财物等资源实行一体化管理，即：人员统一调配、薪酬统一分配、财务统一管理、物资统一采购和配置、医疗业务和健康服务统一管理、内部资源统一共享，也就意味着医共体实质上是服务、责任、利益、管理共同体。

二是医共体各成员单位彼此间并不存在行政隶属关系。医共体是在政府的指导和推动下，在平等谈判、协商一致的基础上建立起来的医疗合作组织，医共体内部各成员单位并不是牵头医院的内设科室或分院，其行政隶属关系和财政投入渠道并不因为医共体的成立而发生改变，各成员单位依然有着相对独立性。

推进医共体建设和发展是党中央、国务院根据我国实际、响应群众关切所作出的重要决策部署。发挥医保支付的杠杆作用，深化医保支付方式改革，促进医共体发展，是医保部门义不容辞的责任。

医共体总额付费的问题

由于医共体内部资源统一配置、业务统一管理、倡导医防融合，医共体已经成为服务、责任、利益、管理共同体，医保支付方式也就必须顺应医改要求，作出适应性改革，从而促进医共体建设和发展。为此，《指导意见》要求“探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式”。

从笔者目前所掌握的情况来看，一些地方对医共体简单地实行医保基金总额包干，一包了之，比如：将参保人员普通门诊、门诊慢特病、住院医疗和转县域外异地就医等医保统筹基金转换成参保人头费，并按医共体的实际参保人数测算各医共体预付基金，分别交由各医共体牵头医院包干使用，导致在实施过程中出现了一些问题。

一是损害参保群众医保权益。由于医共体包干使用的医保基金额度在年初就已经确定，医共体为了能够获得更多收益，其最优策略必然是尽可能减少成本支出，而实施包括推诿病人、降低服务质量、转移医疗费用等在内的不当行为就可能成为其选项之一。因此，简单地“一包了之”，增加了医共体发生违规行为，从而损害群众医疗保障权益的可能性。

二是制约医保支付方式改革。为了进一步提高医保基金的使用效率，实现医保基金对医疗服务的价值购买，目前我国正在全面实施以DRG/DIP付费为主的多元复合式医保支付方式改革。为了保证医保支付在同一个统筹区域内的公平性和统一性，通常都是在统筹区域范围内，对用于DRG/DIP付费的医保基金实行总额预算。如果我们对医共体简单地实行医保基金总额包干，并在医共体内部实行按DRG/DIP付费，一个可能的结果是：在同一个统筹区域、不同医共体内发生的同一疾病的医疗费用，其医保支付标准并不相同。这样的结果显然有失公平。

三是弱化了医保部门的职责。简单地将医保基金以总额付费的形式包干给医共体，使得牵头医院实质上拥有了内部各成员单位的医保基金分配权，转身成为“第二医保”，而医保部门由于没有了医保支付方式这个抓手，其在医改中的基础性作用和导引性作用将受到极大限制，医保职能在被削弱的同时，其在医改中的话语权也随之降低。

医共体医保支付改革建议

推进医共体建设和发展是党中央、国务院根据我国实际、响应群众关切所作出的重要决策部署。发挥医保支付的杠杆作用，深化医保支付方式改革，促进医共体发展，是医保部门义不容辞的责任。为此，结合各地的探索实践，针对医共体医保支付方式改革提出如下建议。

一是建立符合医共体实际、科学合理的预算分配机制。在坚持实行统筹区内医保基金支出总额预算的基础上，合理分配住院及门诊预算额度。随着DRG/DIP医保支付方式改革的广泛深入开展，住院医保基金的预算额度分配以统筹区为一个整体预算单位，不再细分到各医共体及其他医药机构；门诊医保基金的预算额度分配，可将统筹区的门诊医保基金总额预算按比例打包给各医共体，促进医防融合，实现从以治疗为中心向以健康管理为中心的转变。

二是持续深化多元复合式医保支付方式改革。对住院医疗服务，主要按以DRG/DIP为主的医保支付方式进行结算。对长期住院的慢性病、精神病、医疗康复、安宁疗护等患者，按床日付费进行结算。同时，为促进分级诊疗，对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，视为一次住院，不再重复计算和收取住院起付线，起付线按较高等级医疗机构标准确定，其在不同等级医疗机构发生的医疗费用分别按照规定的报销比例进行核算报销。

对门诊医疗服务，结合家庭医生签约服务，主要实行按人头付费。同时，鼓励各地探索实践按门诊病例分组点数法(APGs)付费。

三是加强医共体协议管理和监督监测考核工作。建立医保、医疗、医药信息共享互通机制，加强对异常数据监测，动态监测医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况，设置预警阈值并开展数据分析，及时预警基金支出增长过快的风险隐患，及时向医共体反馈信息。同时，围绕提升基金使用效率的目标，合理设置考核指标，加强对医共体的绩效考核，将考核结果与医保基金结算相挂钩。

四是建立“结余留用、合理超支分担”的责任分担机制。统筹区域内医保基金年度清算出现结余或超支的，在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构（或医共体）和医保基金按一定比例留用或分担。对医共体当年超过医保总额付费的部分，如果确因医保待遇政策、医疗服务价格调整导致超支的部分，根据医保基金结余情况，从预留的风险基金中支付给医共体；对通过加强管理、提高质效而减少基金支出的部分，留归医共体。