EPLBD治疗胆总管结石的疗效分析

方宇韬 陈冻伢 沈红璋 张筱凤

胆总管结石（CBDS）是胆管系统常见疾病，我国CBDS患病率为1.7%～9.0%［1］。内镜下乳头大球囊扩张术（EPLBD）是指应用直径12～20 mm的大球囊，目前已广泛地用于CBDS的治疗，多个多中心研究均表明EPLBD联合乳头括约肌切开（EST）与单纯EST相比，具有相当或较低的术后并发症发生率，且联合组的机械碎石使用率低，但比较联合组与单纯EPLBD之间疗效的研究较少，本研究回顾性分析EPLBD治疗胆总管结石的患者资料，比较单纯行EPLBD和EST联合EPLBD治疗CBDS的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集杭州市第一人民医院消化内科2016年1月至2020年12月行EPLBD治疗胆总管结石患者资料。纳入标准：所有患者通过临床表现及影像学（MRCP、CT、超声）确诊胆总管结石。排除标准：术前凝血功能障碍，血小板数目及功能异常（INR＞1.5或血小板＜50×109/L），术前使用抗凝剂或抗血小板药物；术前生命体征不平稳、合并严重基础疾病者；既往经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）史。按手术方式，根据有无行EST分为单纯EPLBD组、EST联合EPLBD组。

1.2 手术器械 电子十二指肠镜（JF260；Olympus），高频电发生器（ICC200；ERBE）；造影导管；弓形切开刀；CooK或Boaton内镜导丝；柱状气囊（直径12～16 mm；Boston）；Olympus或CooK取石网篮，CooK碎石器，南京微创鼻胆引流管，CooK或Boaton塑料支架等。

1.3 操作方法 术前签署知情同意书、禁食。常规ERCP造影，评估胆管及结石情况，EPLBD组单纯行球囊扩张（扩张直径控制在12～15 mm）；联合组在球囊扩张前行乳头括约肌切开，沿11～12点方向，切开长度＜5 mm；球囊扩张后取石，如结石取出困难，联合机械碎石后取石，结石不能一次取尽时择期二次取石。

1.4 观察指标 记录基线资料；术中取石情况（总取石成功率，一次性净石率、机械碎石使用率，手术时间）；术后常规禁食，抗感染、抑酶补液等治疗，术后检测血常规、生化、炎症指标及尿淀粉酶水平。关注有无近期术后并发症：术后胰腺炎：术后出现腹痛伴血淀粉酶升高正常值＞3倍，CT提示胰腺炎；穿孔：术后出现腹痛，伴有腹膜刺激征，影像学提示穿孔；出血：出现呕血、黑便等症状，伴有血红蛋白下降（排除其他原因或内镜下明确操作引起出血）；死亡率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（）表示，采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以［M（IQR）］表示，采用秩和检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料 见表1。

表1 患者基本资料

2.2 两组患者取石情况比较 见表2。

表2 两组患者取石情况比较

2.3 两组患者术后并发症比较 见表3。

表3 两组患者术后并发症比较

3 讨论

ERCP自上世纪60年代诞生以来，经过半个多世纪的发展，成为各种胆胰疾病重要的诊疗手段。内镜下治疗胆总管结石主要包括经EST和经内镜乳头球囊扩张术（EPBD）。EST因切开Oddi括约肌破坏了其解剖结构及功能，可能造成一系列并发症，EPBD则减少乳头括约肌的创伤并保留其功能，EPLBD指应用大直径（12～20 mm）球囊扩张乳头，可扩张程度更大，多用于较大的胆总管结石［2-3］。目前认为EPBD后并发胰腺炎发生率较EST更高，因为其扩张易导致胰管损伤。考虑到两种手术方式的优缺点，很多团队采用球囊扩张联合乳头括约肌小切开，在球囊扩张之前，沿11～12点方向行括约肌小切开，可使其扩张方向远离胰管，减少术后胰腺炎的发生，并且避免术后出血，甚至有研究发现可以降低术后炎症反应［4］。

临床上球囊扩张采用的直径介于8～18 mm之间，以＜12 mm为主，但是关于EPLBD研究较少。国内外关于EST+EPLBD研究表明，与单纯EST相比，联合组取石成功率相当，但可明显降低术后出血的发生率，并认为EST是术后出血的危险因素［5-6］；所以有学者提出单纯使用EPLBD。但国内外研究及Meta分析均显示，单纯EPLBD组和联合EST组之间早期并发症并无明显差异，不过在目前研究中，纳入病例量少，且出血发生率低（0～0.5%）［7-10］。本研究同样发现术后早期并发症发生率无明显差异，与国内外研究一致，证明EPLBD的安全性，可能原因是，单纯的EPLBD即可有效扩张乳头，避免共同开口的梗阻，同时也可避免插管过程中胰管插管及取石过程中结石嵌顿，并不会造成胰管及胆管的损伤。虽然EST被认为易损伤血管导致出血，本研究中联合小切开没有增加术后发生出血的风险，因为本研究中EST多为小切开（切开长度＜5 mm），术中操作轻柔，控制切速，可以有效减少伤及血管概率，避免出血。

国内回顾性研究结果显示，联合组机械碎石率更低，单纯组手术时间更短，建议球囊扩张前实施乳头切开，此时行乳头括约肌小切开不是为了切开取石，而是为了引导球囊的扩张方向，利于后续取石；而单纯EPLBD比EST+EPLBD更易于执行，因此可以提高手术成功率甚至缩短手术时间。但外文文献报道认为EPLBD联合EST并无疗效优势，取石成功率、机械碎石使用率、手术时间无统计学差异［11-13］，但有Meta分析提示单独使用EPLBD组的机械碎石使用频率高于联合EST的EPLBD。陈艳琴等［14］前瞻性研究认为EPLBD组和EST+EPLBD组总成功率、一次性净石率及碎石使用率方面差异无统计学意义，但该研究中使用的球囊直径为10～15 mm，放宽了EPBD的范围。本研究同样发现两种手术总成功率、一次性净石率、手术时间差异无统计学意义，但联合EST可降低机械碎石率，与国内几项回顾性研究结果一致，但目前国内研究均为回顾性病例分析，因此，相较于单纯球囊扩张，球囊扩张联合括约肌切开的取石优势有待进一步研究来证实。

本研究比较了单纯EPLBD和EST+EPLBD治疗胆总管结石的疗效及安全性，发现两种术式的取石疗效及术后近期并发症发生率差异无统计学意义，说明采用EPLBD治疗胆总管结石安全有效，联合EST虽然在近期并发症方面无明显优势，但可以减少机械碎石的使用。本研究虽然样本量较大，但为单中心、回顾性研究，有待多中心高质量数据支持或者随机对照试验，以进一步明确EPLBD治疗胆总管结石的有效性和安全性。另外，患者术后远期并发症（如胆道积气，胆汁反流、结石复发）发生率尚在随访统计中，待进一步分析研究。