跗骨窦切口全螺纹无头加压中空螺钉内固定治疗跟骨骨折

徐伟华 林平 吴咏军

跟骨骨折作为骨科临床常见疾病，高处坠落伤或高能量挤压伤占了绝大多数，约占全部跗骨骨折的10%，其中75%的跟骨骨折属于关节内骨折［1-2］。跟骨解剖形态相对特殊，作为最大跗骨，承载着巨大的负重作用，治疗不当可导致创伤性关节炎、关节畸形僵硬等并发症［3］。对于移位＞2 mm的Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折，常规选择切开复位内固定手术治疗，以往通过足跟外侧的“L”形切口，可以清晰显露跟骨移位的关节面，但该手术方式切口大，软组织剥离广泛，易发生皮肤坏死。随着微创技术理念的发展，越来越多的医生选择跗骨窦切口入路，而内植入物的选择有空心螺钉、锁定钢板等，均显示了较好的临床效果。本研究采用跗骨窦切口全螺纹无头加压中空螺钉内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，对临床疗效进行客观评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2018年6月至2021年12月本院接受内固定手术治疗的46例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，其中男30例，女16例；年龄20～55岁，平均（32.14±5.15）岁。骨折根据Sanders分型：Ⅱ型32例，Ⅲ型14例。受伤原因：高处坠落28例、车祸伤12例、其他6例。将其随机分为观察组和对照组，每组各23例。观察组患者经跗骨窦切口复位并采用全螺纹无头加压中空螺钉内固定术，对照组患者经常规跟骨外侧“L”形切口复位采用锁定钢板内固定术。两组间性别、年龄、Sanders骨折分型、受伤时间等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）经X线、CT检查证实为SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折者；（2）外伤史＜3周的新鲜骨折者；（3）闭合性单侧骨折患者；（4）患者均明确此次临床试验内容，自愿参加并签署知情同意书；（5）可配合完成随访者。排除标准：（1）糖尿病、代谢性疾病、精神系统疾病者；（2）病理性骨折者；（3）足踝存在先天性畸形者；（4）既往有下肢骨折手术史者。本研究经本院医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 所有患者在入院后均予消肿药物治疗，待肿胀消退皮肤出现皱纹征后给予手术治疗。术中患者选择持续蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外麻醉或全身麻醉，选择健侧卧位。（1）观察组：采取跗骨窦切口经全螺纹无头加压中空螺钉治疗：在跟骨外侧、外踝尖端约1.5 cm处做长约5 cm左右横向切口；进行锐性分离，保护腓肠神经，显露腓骨长短肌腱并向一侧牵开充分暴露骨折端，从内往外复位关节面平整，恢复跟骨高度，经皮钻入克氏针纠正跟骨结节内翻畸形，复位满意后以克氏针对骨折进行临时固定；C型臂X线机侧轴位透视下检查复位良好的情况下，沿导针置入3～4枚全螺纹无头加压中空螺钉进行内固定，其中2枚经跟骨结节从后往前轴向固定，另外1～2枚在后关节面下经外侧壁往载距突方向横向固定，螺钉尾部埋入皮质骨内，固定稳定后冲洗缝合切口。（2）对照组 ：采取常规跟骨外侧“L”形切口锁定钢板内固定治疗：沿外踝后方跟骨外侧做一“L”形切口，注意保护腓肠神经，全层掀开皮瓣；在骰骨、距骨颈、外踝分别钻入3根直径1.5 mm克氏针协助显露；充分显露后关节面，有时可撬开外侧壁了解关节面塌陷及骨折移位方向等情况，撬剥塌陷关节面，恢复跟骨长宽高与Bohler角、Gissane角；C型臂侧轴位确认复位效果满意后，根据骨折块大小选择合适的跟骨锁定钢板及螺钉内固定，固定稳定后，冲洗缝合切口。两组患者术后常规应用抗生素24 h预防感染，术后采用抬高垫抬高患肢促进肿胀消退。术后第2天指导患者行踝关节功能锻炼。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、完全负重时间，术后6个月AO-FAS评分，术前与术后12周Bohler角和Gissane角对比。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 16.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

46例均获得了完整随访，随访时间平均 16.5（6～24）个月。骨折均获得临床愈合，随访期间均未出现切口感染、皮肤坏死、肌腱断裂、内固定断裂等并发症。跗骨窦切口组手术时间、下地完全负重时间短于常规切口组（P＜0.05），两组术后6个月AO-FAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后12周Bohler角和Gissane角均较术前显著增加（P＜0.05），术后12周两组间Bohler角和Gissane角的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

表1 两组手术时间、下地完全负重时间、术后6个月AO-FAS评分比较（）

表1 两组手术时间、下地完全负重时间、术后6个月AO-FAS评分比较（）

下地完全负重时间（周）组别n手术时间（min）术后6个月AO-FAS评分（分）观察组2368.55±15.179.32±1.4688.17±10.84对照组2382.31±22.6711.47±1.5190.62±8.58 t值3.8322.6750.581 P值＜0.0010.0120.849

表2 两组Bohler角、Gissane角比较［（），°］

表2 两组Bohler角、Gissane角比较［（），°］

注：与术前比较，*P＜0.05

组别nBohler角Gissane角术前术后12周术前术后12周观察组239.58±2.5428.46±3.31*99.35±5.17131.26±6.48*对照组2310.77±3.9929.75±2.81*97.83±4.55130.25±3.64*t值0.4910.7560.8580.779 P值0.6950.5370.5640.319

3 讨论

跟骨骨折是常见的足部骨折，跟骨是足部最大一块跗骨，由一薄层骨皮质包绕松质骨组成，跟骨骨折使足纵弓变平、关节面塌陷，临床表现为足部肿痛、活动受限［4］。临床上跟骨骨折分类方法众多，其中最常用的为基于冠状面CT扫描的Sanders分型［5］。Sanders分型中的Ⅱ型、Ⅲ型骨折临床较为常见，针对此类骨折，手术治疗已成为一种共识，其目的是恢复跟骨轴线并纠正短缩和内外翻畸形［6-7］。以往常规选用跟骨外侧L形切口，其优点有暴露广泛、骨折断端显露清晰、钢板螺钉放置空间充足，当然由于创伤大，也容易发生切口皮肤坏死、感染，钢板与距下关节撞击产生疼痛等并发症［8］。随着微创技术理念的推广，近年来临床中采用跗骨窦切口入路的情况逐渐增多。跗骨窦切口位于外踝尖端约1.5 cm处，切口下直接暴露跟骨距下关节面，软组织剥离范围小，骨折断端及皮肤软组织的血运破坏少，直视下复位移位的关节面及Bohler角、Gissane 角，能够提高骨折愈合率及减少切口并发症［9］。通过有限元分析的生物力学方法比较发现空心螺钉加压内固定能够提供较好的力学稳定性［10］。

对于跗骨窦切口手术，作者做到了以下注意事项：（1）由于腓肠神经分支从切口下方通过，切开皮肤时，注意分层切开，在皮下脂肪层内注意牵拉保护腓肠神经，前期需要足够的“L”型切口经验积累；（2）从跟骨结节处横向钻入斯氏针，向后下牵拉、内外翻，依次复位恢复跟骨轴线并纠正短缩和内外翻；（3）使用全螺纹无头加压中空螺钉，螺纹与尽可能多的骨质紧密接触，避免过度加压及复位丢失，且螺钉埋入皮质骨下，对皮肤无激惹；（4）术中尽量确保1枚螺钉横向将骨折块固定于载距突，另外2枚螺钉从跟骨结节经后往前分别固定跟骨内侧及外侧骨质，形成稳定的三角固定状态，在拧入内侧方向螺钉时注意近钉点方向忌太偏向内侧，否则容易钻破内侧皮质骨从而损伤内侧神经血管束；（5）由于切口与关节腔相通，切口空间狭窄，缝合切口时，常规放置引流皮片防止积血、积液。

本研究中，作者分别于术后4周、8周、10周、12周对患者拍摄跟骨侧轴位X线片，根据X线显示骨折线模糊及患者下地负重无明显疼痛来决定患者可以下地完全负重，结果显示：观察组手术时间及下地完全负重时间比对照组短，说明手术切口小、减少了手术时间、皮肤软组织剥离少，全螺纹无头加压中空螺钉由于采用锥形设计，螺距前宽后窄，具有全程加压功能，在松质骨为主的跟骨中，提供了更好的把持力。内固定与常规的钢板螺钉相比所占空间减少，且能将骨折块固定稳定，骨骼的血运破坏小，无论是伤口恢复时间还是骨折愈合时间，跗骨窦切口组均有优势［11］。术后6个月踝关节功能AO-FAS评分比对照组高，差异有统计学意义，由于全部使用螺钉，避免了钢板和距下关节撞击，避免了钢板和腓骨长短肌腱摩擦激惹，从而减少术后疼痛发生几率。术后6个月Bolher角、Gissane角比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明跗骨窦切口组同样能够较好的恢复跟骨的正常解剖结构。

综上所述，跗骨窦切口全螺纹无头加压中空螺钉内固定治疗跟骨骨折，将微创理念与合适的内固定选择有机结合，该治疗方式对软组织损伤小，固定牢固，可早期进行功能锻炼，恢复快，疗效确切，具有临床推广价值。