内镜下金属钛夹联合组织胶注射治疗胃静脉曲张的疗效研究

席亮 全星璞 王小伟 王云 邱贺 许君望

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症,6周病死率可高达20%[1-3],是导致肝硬化患者早期死亡的主要原因之一。食管静脉曲张的发病率为50%～60%,而胃静脉曲张的发病率为17%～25%,虽低于食管静脉曲张,但出血往往更严重,死亡率更高[4-6]。目前各项指南均推荐将内镜治疗作为胃静脉曲张的首选治疗方式,其中以组织胶注射治疗使用最为广泛[7]。组织胶可与血液中的阴离子在瞬间内发生聚合反应使血液凝固,从而使静脉闭塞,但存在发生脱胶出血、异位栓塞、菌血症等严重并发症的可能。金属钛夹可阻断或部分限制血流,加强内镜下治疗效果,阻止组织胶顺血液的流动,减少异位栓塞。本研究拟探讨内镜下金属钛夹联合组织胶治疗胃静脉曲张的疗效及安全性。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2017年1月1日—2020年12月31日因GOV1、GOV2、IGV1型胃静脉曲张就诊于西安交通大学第一附属医院行内镜下治疗的150例患者。纳入标准:①年龄≥18岁;②明确诊断为肝硬化失代偿期,且发生食管胃静脉曲张并发症;③患者或家属了解内镜下治疗及麻醉相关风险及并发症,同意并签署相关知情同意书;④原发性肝癌合并肝硬化患者经介入或手术治疗后未发现明显复发者。排除标准:①存在意识不清难以配合治疗者;②肝外来源的恶性肿瘤,肝肾功能严重障碍者;③其他部位或其他原因引起的消化道出血患者;④有严重心、肺疾病不能耐受手术者;⑤拒绝接受内镜下治疗者,或未遵医嘱规律复诊及序贯治疗者。

二、器械与方法

(一)器械 胃镜:使用Olympus GIF-XQ260电子胃镜或Olympus GIF-Q260电子胃镜;组织胶: 商品名为“福爱乐医用胶”,成分主要是α氰基丙烯酸正辛酯,北京福爱乐科技发展有限公司;金属钛夹:南京微创医学科技股份有限公司。

(二)方法 进镜至胃底,对术前CTA提示胃/脾肾分流者或镜下观察存在粗大胃静脉曲张者,依据胃静脉曲张的部位、形态、直径等置入数量不等的金属钛夹,可见曲张静脉明显萎缩。迅速注入预充的碘化油1.5 mL,而后立即将装有组织粘合剂的注射器与注射针相连推入组织胶,再注入碘化油1.5 mL以保证管道中的组织胶完全进入曲张静脉内。拔出注射针,观察局部穿刺孔有无渗血、喷血等。组织胶的用量依据静脉曲张的严重程度而定,一般用量约1～4 mL,采用多点注射,直至无残留需要处理的曲张静脉。若胃静脉曲张处理后仍存在明显的食管静脉曲张,同时行内镜下套扎治疗。

三、随访与复查

首次治疗后,若无出血等特殊情况,要求自治疗后1个月住院胃镜复查,并记录静脉曲张治疗后变化情况,必要时行二次序贯治疗,方法同前;第三次复查在二次后3个月,第四次复查在第三次后6个月。即按0、1、3、6随访序贯治疗,共计随访10个月。

四、疗效评估

(一)出血相关指标 (1)早期再出血:在控制出血后的72 h到6周内所出现的活动性出血。(2)迟发性再出血:在出血控制6周后所发生的活动性出血。活动性出血具体包括:临床上出现呕血、便血或黑便等症状;与之前相比,收缩压降低>20 mmHg,心率较前增加>20次/分;未输血的情况下Hb下降>30 g/L。

(二)静脉曲张消除指标 (1)根除:指内镜下治疗彻底结束,镜下无静脉曲张,消化道溃疡、糜烂完全愈合,消化道黏膜恢复正常,呈现其基本色泽;(2)基本消失:指内镜下治疗结束后,消化道溃疡和糜烂完全消失,但仍可见微小的血管残余。

(三)内镜治疗疗效指标 (1)显效: 静脉曲张彻底消失或缩小50%以上,红色征消失;(2)有效:静脉曲张可见缩小,但低于50%,有或无红色征;(3)无效:静脉曲张未见改善或加重。

五、统计学方法

使用SPSS 25.0进行统计学分析。计量资料若符合正态分布且满足方差齐性,使用均数±标准差表示,进行两独立样本t检验;若不符合正态分布,则使用中位数(上四分位数～下四分位数)表示,进行两独立样本的秩和检验。计数资料使用频数和构成比表示,采用χ2检验或Fisher精确概率法进行组间比较。检验水准α=0.05,P<0.05认为有统计学意义。

结 果

一、一般资料分析

观察组男性26例,女性19例;年龄分布在(51.47±10.59)岁;乙肝肝硬化26例,丙肝肝硬化4例,自身免疫性肝硬化1例,原发性胆汁性肝硬化1例,混合病因所致肝硬化2例,病因不明11例;Child-Pugh评分A级17人,B级25人,C级3人;伴有门静脉血栓者6例,合并肝癌者5例。对照组男性66例,女性39例;年龄分布在(52.35±12.00)岁;乙型肝炎肝硬化57例,丙型肝炎肝硬化9例,酒精性肝硬化4例,自身免疫性肝硬化3例,原发性胆汁性肝硬化4例,混合病因所致肝硬化5例,病因不明23例;Child-Pugh评分A级44人,B级51人,C级10人;伴有门静脉血栓者17例,合并肝癌者9例。两组性别、年龄、病因、肝功能、伴门静脉血栓、合并肝癌等一般资料未见显著差异,具有可比性。

观察组合并胃/脾肾分流者10人,占比22.2%;对照组合并胃/脾肾分流者0人,占比0.0%,组间差异有统计学意义(P<0.001)。

二、初次镜下资料对比

观察组胃底静脉曲张条数为3(3, 3)条,显著高于对照组3(2, 3)条(P=0.028)。观察组红色征发生率为91.1%,对照组为98.1%;观察组镜下渗血发生率为2.2%,对照组为1.0%;观察组镜下喷射样出血发生率为4.4%,对照组为1.9%;观察组血痂发生率为48.9%,对照组为55.2%;观察组和对照组溃疡或胃内有血发生率均为6.7%;以上差异均无统计学意义(P>0.05)。

三、内镜治疗情况及疗效对比

观察组组织胶用量及总体再出血率显著低于对照组;两组内镜治疗次数、疗效、静脉曲张消失情况、胸骨后疼痛及发热发生率均未见显著差异(见表1)。两组均未发生菌血症、异位栓塞等严重并发症。

表1 两组内镜下治疗情况及疗效对比

讨 论

胃静脉曲张一旦发生破裂出血,死亡率极高,最常使用的治疗方案为内镜下组织胶注射治疗,而当存在粗大的胃静脉曲张或胃/脾肾分流时,组织胶治疗风险显著提高,极易引起异位栓塞,如急性肺栓塞、急性脑栓塞等,预后差。解决方案包括球囊阻断逆行静脉血管栓塞术、弹簧圈置入及近年来应用较多的金属钛夹。但金属钛夹能否有效阻断栓塞,提高内镜治疗胃静脉曲张的安全性及疗效有待进一步探究。

钛夹联合组织胶治疗可降低术中组织胶用量及术后总体再出血率。莫斌锋等[8]报道,钛夹联合组织胶“三明治”法可明显降低组织胶用量,随访6个月所有钛夹均自行脱落。刑娟等[9]的一项RCT研究表明,中、重度胃底静脉曲张患者接受内镜下钛夹联合组织胶治疗可有效降低术中组织胶用量。由于钛夹阻断或部分限制血流,降低血流速度,增加组织胶与血液的接触时间,减少组织胶的流失,从而减少术中组织胶的用量。Yol等[10]认为钛夹辅助治疗可用于胃底较为深在且粗大的血管,有助于改善术后再出血率。梅长虹等[11]对22例胃底静脉曲张患者行钛夹联合内镜治疗,认为其能够提高疗效、降低再出血率,术后总体再出血率为9.1%。金属钛夹夹闭血管两端明显降低血流速度,使血流流出端明显萎缩,内镜医师可针对血流来源支施行精准治疗。此外,金属钛夹在体内留存的平均时间较长,即使发生排胶现象,也可因金属钛夹的保护,使排胶出血的发生率降低。

合并胃/脾肾分流者,使用组织胶注射治疗未发生异位栓塞并发症。Li等[12]对一例胃底存在巨大分流道的患者,首先使用钛夹夹闭,后给予组织胶注射治疗,随访4个月未发生出血及栓塞并发症。张明艳等[13]研究指出,钛夹辅助组织胶治疗胃静脉曲张可通过阻断血流或降低血流速度以减少异位栓塞的发生,术后曲张静脉总体改善率可达100%,未发生严重并发症。据报道异位栓塞发生率与组织胶用量呈正相关[14]。本研究所有患者,包括合并胃/脾肾分流者,均未发生异位栓塞,原因如下:所有患者的镜下治疗均由我院具有20年以上内镜治疗经验的主任医生进行,能更好地把握组织胶注射的部位及量,避免其流向远处;金属钛夹夹闭减少组织胶的用量及流失,降低了异位栓塞发生的可能性;或许部分患者组织胶治疗后发生了异位栓塞,但由于栓塞较轻,无自觉症状,术后未常规对此并发症进行筛查,故临床未发现;异位栓塞发生率约为0.7%[15],本研究共纳入150例患者,系样本量有限引起检出例数下降。

本研究亦存在几处不足:①为单中心回顾性研究,相关资料可能存在选择偏倚及混杂偏倚;②内镜治疗前未对所有患者行门静脉CTA评估是否合并脾/胃肾分流,少部分患者是否使用钛夹取决于术者术中的判断,判断依据主要包括胃底静脉曲张的位置、形态、直径、红色征等,可能遗漏合并脾/胃肾分流患者;③样本量有限,异位栓塞并发症检出例数不足。未来可进行多中心随机对照研究,进一步扩大样本量,术前常规完善门静脉CTA明确血流分布情况,指导治疗。

综上,钛夹联合组织胶注射治疗可减少组织胶用量、降低术后再出血发生率,并可能阻断胃/脾肾分流者异位栓塞的发生,是GOV1、GOV2、IGV1型胃静脉曲张的有效治疗方式。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。