DEX 结合纳布啡对腹腔镜胆囊切除术患者全麻苏醒期血流动力学指标的影响

张刚，潘巧娟

1.山东颐养健康集团淄博医院麻醉科，山东 淄博 255120；2.淄川区医院心血管内科，山东 淄博 255199

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）具有术中出血少、手术用时短、伤口及瘢痕小、恢复快等优势，可有效降低患者痛感，缩短住院时间，但手术需制造气腹，建立操作孔，故需对患者予以全身麻醉，进而帮助手术医师解剖胆囊三角区结构，切除包括结石在内的整个胆囊[1-3]。为进一步降低人工气腹后腹内压上升而导致的一系列应激反应，应给予患者镇静、镇痛、抗交感药物，继而稳定术中血流动力学，基于大量临床研究与试验结论，右美托咪定（dexmedetomidine, DEX）联合纳布啡，能稳定全麻患者苏醒期血流动力学指标，降低LC 患者应激反应[4-5]。本研究方便选择2020 年1月—2023 年1 月山东颐养健康集团淄博医院收治的腹腔镜胆囊切除术患者98 例作为研究对象，探讨实施DEX 结合纳布啡麻醉法对患者苏醒期血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择本院收治的腹腔镜胆囊切除术患者98 例作为研究对象，利用双盲法等比例分为对照组和观察组，各49 例。对照组：男女比为25/24；年龄33～68 岁，平均（45.66±3.28）岁；体质指数20.85～26.44 kg/m2，平均（22.61±1.37）kg/m2；按照病症类型划分，胆囊结石15 例，胆囊息肉17 例，胆囊息肉合并胆囊结石10 例，慢性萎缩性胆囊炎7 例。观察组：男女比为25/24；年龄34～70 岁，平均（46.32±3.05）岁；体质指数20.21～26.50 kg/m2，平均（22.85±2.06）kg/m2；其中胆囊结石16 例，胆囊息肉15 例，胆囊息肉合并胆囊结石13 例，慢性萎缩性胆囊炎5例。对比两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者具备有症状和有手术指征的胆囊隆起性疾病；②患者及家属签署知情同意书；③无手术及麻醉禁忌证患者；④美国麻醉学医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）评级Ⅱ～Ⅲ级患者。

排除标准：①妊娠期或哺乳期患者；②有心肺肝肾等重要系统疾病患者；③基本资料不全患者；④严重血流动力学紊乱患者。

1.3 方法

对照组：给予DEX 麻醉，为患者注射盐酸右美托咪定注射液[国药准字H20110085，规格：2 mL∶0.2 mg（以右美托咪定计）]，用0.9%氯化钠溶液稀释，使得稀释浓度达到40 g/mL，在气管插管中缓慢注入，恒速静脉泵注，按照0.75 μg/kg 剂量注入以维持麻醉，若手术期间患者心率＜45 次/min，予以负荷剂量0.7 μg/kg 注入DEX，同时静脉注射阿托品0.5 mg，以上操作过程中始终维持严格无菌技术。

观察组：在对照组基础上，给予患者（均行气管插管下全身麻醉）盐酸纳布啡注射液（国药准字H20130128，规格：2 mL∶20 mg），将剂量调试为0.2 mg/kg 在麻醉诱导前3 min 进行，静脉注射，手术过程中严格控制平均动脉压，将其波动阈值控制在基础值±20%。

1.4 观察指标

对比两组患者血流动力学、神经系统抑制机体免疫功能、手术指标与麻醉效果、术后不同时间点镇痛效果、不良事件发生率。

血流动力学主要监测患者麻醉前和手术开始8 min 平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、心脏排血指数（cardiac index, CI）、心率（heart rate,HR）、舒张压（diastolic blood pressure, DBP）、收缩压（systolic blood pressure, SBP）。

神经系统抑制机体免疫功能以手术前和手术开始8 min 后的白细胞介素-4（interleukin-4, IL-4）、γ-干扰素（interferon-γ, IFN-γ）评估。

手术指标与麻醉效果主要评估患者手术时间、麻醉起效时间、苏醒时间、气管拔管时间、苏醒后恢复时间、苏醒后躁动情况。其中苏醒后躁动情况以Ricker 镇静-躁动评分（Sedation-agitation Scale,SAS）为基准，以镇静（≤4 分）、躁动（＞4 分）表示。

术后不同时间点镇痛效果主要监测患者术后2、6、12、24 h 痛觉视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）评分，0～10 分表示无痛～剧烈疼痛，分数与患者疼痛程度成正比。

不良事件发生率主要评估患者术后恶心呕吐、血压异常、窦性心动过速、呛咳发生率，总发生率=发生例数/总例数×100%。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以（）表示，行t检验，计数资料以例(n)和率表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学对比

麻醉前，两组患者MAP、CI、HR、DBP、SBP 指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术开始8 min，观察组患者MAP、CI、HR、DBP、SBP 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血流动力学比较()

表1 两组患者血流动力学比较()

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2.2 两组患者神经系统抑制机体免疫功能对比

手术前，两组患者IL-4、IFN-γ 对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术开始8 min，观察组IL-4、IFN-γ 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者神经系统抑制机体免疫功能比较[()，pg/mL]

表2 两组患者神经系统抑制机体免疫功能比较[()，pg/mL]

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2.3 两组患者手术指标与麻醉效果对比

观察组患者手术时间、麻醉起效时间、苏醒时间、气管拔管时间、苏醒后恢复时间、SAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术指标与麻醉效果比较()

表3 两组患者手术指标与麻醉效果比较()

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2.4 两组患者术后不同时间点镇痛效果对比

观察组患者术后2、6、12、24 h VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后不同时间点镇痛效果比较[()，分]

表4 两组患者术后不同时间点镇痛效果比较[()，分]

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2.5 两组患者不良事件发生率对比

观察组患者术后恶心呕吐、血压异常、窦性心动过速、呛咳总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者不良事件发生率比较

3 讨论

LC 为临床中胆囊类手术的常见术式，在患者全身麻醉后，将特制导管插进腹膜腔（制造气腹后进行），达到一定压力后解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，取出胆囊，消除气腹，该术式因微创在临床广泛开展[6-8]。但气腹建立和头高体位可能降低静脉回流，从而减少门脉系统血液流量，进而引发患者强烈应激反应，最终致使其在全麻作用下，术中血流动力学剧烈波动，严重影响患者预后[9-11]。为维持患者内环境稳定，手术医师需将围术期麻醉选择作为重中之重，最大化减少外科应激，选择合理的麻醉方式,以减少全身麻醉对心肌细胞的损伤，促进术后康复[12-13]。

郑文壮等[14]对LC 患者实施DEX 联合纳布啡麻醉，提示该种麻醉方法能控制苏醒期血流动力学波动，拔管时间（22.20±7.52）min，苏醒后躁动SAS 评分（4.31±0.921）分，躁动率26.7%，发生率较低，基本能抑制苏醒躁动，与本研究结果具有一致性，可以为本研究提供有力佐证。在本研究中，观察组患者利用DEX 联合纳布啡麻醉法，其中纳布啡为强效镇痛剂，能激动K 受体，且与σ 受体结合，对μ 受体有拮抗作用，能促使腹外侧视前核释放大量γ-氨基丁酸，对内脏痛止痛效果好，DEX 为肾上腺素受体激动剂，可抑制α2受体突触前膜处去甲肾上腺素释放作用，以预防苏醒期血流动力学剧烈变化，进而达到镇静、睡眠效果，抑制大脑觉醒状态，继而减轻患者疼痛，降低躁动发生率。故观察组相较于对照组，术后2、6、12、24 h VAS 评分更低，其原因为：联合作用下，患者抗交感神经作用显著，能抑制大脑觉醒状态，因此镇静催眠效果更好；且DEX 联合纳布啡麻醉，对心血管系统等影响小，进而起到一定呼吸抑制作用，降低腹腔内脏神经痛，镇静和镇痛效果明显的同时，又能防止中枢或者外周神经敏化，因此观察组患者手术开始8 min，其MAP、CI、HR、DBP、SBP 均高于对照组，与麻醉前指标更接近，更能证实患者血流动力学更稳定；同时，给予纳布啡和DEX 后，可提升自身耐受气管导管机械刺激能力，可减轻机体应激反应，抑制肺巨噬细胞分泌炎症因子，同时抑制交感神经活动，降低核因子-kB活动及促炎介质（肿瘤坏死因子-a、白细胞介素-6等）水平[15]。进而与对照组相比，观察组神经系统抑制机体免疫功能更优；综合可知，观察组与对照组相比，麻醉起效时间短，本研究麻醉起效时间（2.88±0.62）min，基本满足纳布啡静脉给药后2～3 min 起效这一药物机理；苏醒快，本研究苏醒时间一般维持在15 min 内，苏醒后恢复时间短，术后镇痛效果评分更低，且总体不良反应发生率更低。

综上所述，对LC 患者给予DEX 结合纳布啡全麻方式，能进一步优化患者苏醒质量和镇痛效果，提高手术安全性，减轻苏醒期躁动程度，降低术后总体不良反应发生率。