局部枸橼酸钠抗凝在重症急性肾损伤患者连续性肾脏替代疗法中的应用效果及对炎症的影响

汪易岚，曹岚，张茜，叶宏伟

苏州大学附属常熟医院（常熟市第一人民医院）重症医学科，江苏 常熟 215500

急性肾脏损害为多种因素造成的肾脏功能急速衰退，严重威胁患者健康。对急性肾损害患者，临床多通过连续血液净化方案治疗，以及时清除体内潴留水分、毒素等，改善内环境紊乱[1-2]。但在该方案治疗期间，容易发生体外循环凝血，微血栓形成风险高，对此需要进行适度抗凝。既往在连续肾脏替代治疗期间，多采用全身肝素抗凝方案，抗凝效果确切，但容易导致患者凝血功能受损，出血风险会明显增加，基于此应当寻找更为安全的抗凝治疗方法[3-4]。近年来，局部枸橼酸钠抗凝在临床中已经有了较多应用，能够通过枸橼酸的络合作用，降低游离钙水平，且该药物具有抗炎、抗氧化等作用[5-6]。本次研究方便选择2020 年1 月—2022 年12月常熟市第一人民医院收治的重症急性肾损伤患者112 例为研究对象，通过随机对照探讨了在连续肾脏替代治疗期间予普通肝素与局部枸橼酸钠抗凝的效果差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择本院收治的重症急性肾损伤患者112例为研究对象，随机分组。对照组56 例，男34 例，女22 例；年龄34～88 岁，平均（51.28±7.44）岁；体质指数：19～28 kg/m2，平均（23.64±2.10）kg/m2；原发性疾病包括：重症胰腺炎21 例，肺部感染15 例，腹腔感染20 例。观察组56 例，男36 例，女20 例；年龄35～87 岁，平均（51.66±7.27）岁；体质指数：19～29 kg/m2，平均（23.40±2.07）kg/m2；原发性疾病包括：重症胰腺炎22 例，肺部感染16 例，腹腔感染18 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已申报本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①满足急性肾损伤诊断标准；②采用连续血液净化方案治疗；③入院至出院于本院诊疗且资料无缺失；④知情同意。排除标准：①原发性或其他因素导致凝血障碍者；②存在出血倾向者；③肝功能障碍者；④病情变化改变治疗方案者；⑤依从性极差者。

1.3 方法

所有受试者均常规卧床休息、吸氧、抗感染、补液等，并进行连续性肾脏替代治疗，进行连续性静脉-静脉血液滤过，超滤时间48 h，间隔24～36 h，血流量为100～150 mL/min，2 次/周。对照组皮下注射肝素钠注射液（国药准字H11020362；规格：2 mL∶12 500 单位）全身抗凝，首次用药5 000 U，而后维持剂量为10～15 U/（kg·h），结合患者凝血指标调整肝素剂量。观察组则使用枸橼酸钠（国药准字H20043969；规格：200 mL∶8 g）局部抗凝，浓度为4.0 mmol/L，给药速率120～200 mL/h。置换液使用10%氯化钾注射液（国药准字H61020255；规格：10 mL∶1 g）10 mL+25%硫酸镁注射液（国药准字H42020156；规格：10 mL∶2.5 g）3.2 mL+10%氯化钠注射液10 mL+灭菌注射水750 mL+0.9%氯化钠注射液300 mL。同时使用10%葡萄糖酸钙注射液（国药准字H20233416；规格：10 mL∶1 g）经输液管路泵入至血滤管静脉端，并在外周静脉注入5%碳酸氢钠注射液（国药准字H23020972；规格：10 mL∶0.5 g），20～30 mL/h。使用滤器后游离钙目标值0.2～0.4 mmol/L。

1.4 观察指标

①两组凝血功能比较。于治疗前、治疗1 周比较采血，使用全自动血凝分析仪检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、凝血酶时间（thrombin time, TT）。②两组肾功能比较。于治疗前后采血分离血清，采用全自动生化分析仪检测尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、血清肌酐（serum creatinine, SCr）、β2 微球蛋白（β2 microglobulin, β2-MG）水平。③两组炎症因子比较。于治疗前后检测血清中超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）、白介素-4（interleukin-4, IL-4）、白介素-6（interleukin-6, IL-6）水平比较。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以例数（n）和率表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后凝血功能比较

治疗前，两组凝血指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组APTT、PT、TT 水平均升高，且观察组水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后凝血功能比较[()，s]

表1 两组患者治疗前后凝血功能比较[()，s]

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

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2.2 两组患者治疗前后肾功能比较

治疗前，两组肾功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组BUN、SCr、β2-MG 均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后肾功能比较()

表2 两组患者治疗前后肾功能比较()

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

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2.3 两组患者治疗前后炎症反应比较

治疗前，两组炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组hs-CRP、IL-4、IL-6水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后炎症反应比较()

表3 两组患者治疗前后炎症反应比较()

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

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3 讨论

重症急性肾损伤是内科常见、多发病，可造成多器官功能障碍，部分患者会出现严重感染，如未得到及时治疗，可严重威胁患者生命健康[7]。对本病患者，临床多予连续性肾脏替代疗法治疗，利用对流、弥散以及吸附作用，清除体内毒素以及代谢物质，改善患者症状[8-9]。但在血液净化治疗过程中，血液和滤器以及体外血管等相互接触，会激活凝血因子，进而血小板聚集黏附，可产生微血栓，因此需要积极抗凝治疗[10]。既往对本病患者多予全身肝素抗凝，通过肝素与凝血酶Ⅲ结合，抑制Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，阻止凝血酶原、纤维蛋白原的转变，但该方式可增加患者出血风险，在出血倾向患者中应用受限[11-12]。枸橼酸钠在进入人体后，可与钙离子络合成枸橼酸钙，易溶于水，不容易解离，可降低血液中钙离子水平，进而阻止凝血酶原的转化，抑制凝血[13-14]。通过体外抗凝方式给药，可降低机体出血风险，适当补充钙离子，也能维持机体凝血功能稳定。该药治疗能保障连续肾脏替代治疗的顺利开展，减少滤器以及管路装配次数，有利于长期维持凝血功能稳定，可减轻肾脏压力，为肾脏修复创造良好条件[15]。通过络合钙离子则可有效降低局部钙离子的水平，并能够控制多核白细胞的作用，并能够抑制炎性细胞因子释放，减轻膜介导的炎症反应，也能通过下调低密度脂蛋白水平，起到抗氧化以及抗炎作用。

本次研究中，治疗后观察组APTT（34.58±3.11）s、PT（13.73±2.07）s、TT（15.73±2.15）s，均低于对照组（P＜0.05），可见局部枸橼酸钠抗凝对全身凝血功能影响小。温振杰等[16]研究中，局部枸橼酸抗凝组治疗后APTT（42.6±7.2）s、PT（18.2±1.9）s，均低于肝素组（P＜0.05），与本次研究一致。本次观察组BUN（6.64±1.85）mmol/L、SCr（105.37±10.47）mmol/L、β2-MG（2.85±0.75）mg/L，均低于对照组（P＜0.05），可见该方案能减轻肾脏损害。严海燕等[17]研究中，观察组治疗后SCr（208.14±51.44）umol/L，BUN（10.11±2.20）mmol/L 均低于对照组（P＜0.05），也说明枸橼酸钠干预可促进肾功能改善。本次观察组hs-CRP（11.54±2.57）mmol/L、IL-4（30.27±4.87）mg/L、IL-6（37.54±5.45）pg/ml 均低于对照组（P＜0.05），可见该方案能减轻机体炎症反应。韦妍飞等[18]研究中，观察组治疗后hs-CRP（11.44±2.98）mmol/L、IL-4（32.98±4.67）mg/L 低于对照组（P＜0.05），也佐证了该方案可减轻炎症反应。

综上所述，对重症急性肾损伤患者，在采用连续性肾脏替代疗法治疗期间，予局部枸橼酸钠抗凝效果确切，能减少对全身凝血功能的影响，还可改善患者肾功能，减轻炎症反应。