腹腔镜胆囊切除术的单纯全身麻醉和复合腹横肌阻滞的效果分析对比

孙玉明，李同，徐军，蒋玉荣，裴学坤

建湖县人民医院麻醉科，江苏 扬州 224700

胆囊切除术主治胆囊病变，在微创外科技术不断发展过程中，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）治疗胆囊结石临床价值得到证实[1]。相较于传统术式，LC 具有以下优势：①依靠腹腔镜直接观察病变组织，可减少操作风险，规避组织损伤问题；②手术切口较小；③术后功能恢复较快。但临床实践中，LC 也存有若干问题，如患者经LC 治疗后容易出现急性疼痛，不仅会加重患者生理痛苦，影响心理状况，还会延长住院时间，增加治疗费用。从术中麻醉与术后疼痛管理的角度考虑，麻醉药物以及麻醉技术的选择有着重要意义。腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block,TAPB）可通过向特定目标平面注射局麻药方式达到稳定麻醉效果，在严格控制剂量、合理选择药品情况下，该技术可获得良好的醉效果，而在LC 临床实践中，TAPB 的大范围推广仍然缺乏可靠依据[2-3]。基于此，本文随机选择2020 年1 月—2021年12 月建湖县人民医院收治的80 例LC 患者作为研究对象，围绕LC麻醉方式的选择展开讨论，对比全身麻醉、复合腹横肌阻滞的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院收治的80 例LC 患者为研究对象，根据麻醉方式进行分组，行全麻复合TAPB 者入观察组（n=40），行静吸复合麻醉者入对照组（n=40）。对照组中，男17 例，女23 例；年龄25～70 岁，平均（45.93±6.31）岁；体质指数16～26 kg/m2，平均（21.31±1.11）kg/m2；病程3 个月～2 年，平均（18.35±2.51）个月。观察组中，男19 例，女21 例；年龄28～68 岁，平均（45.80±5.73）岁；体质指数16～26 kg/m2，平均（21.36±1.15）kg/m2；病程4 个月～2 年，平均（18.52±2.55）个月。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①手术指征明确；②无腹部手术史者；③美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；④临床资料齐全者；⑤患者及家属均知情同意。

排除标准：①合并其他重症疾病者；②近期服用镇痛药物者；③严重肝肾功能疾病者；④合并精神类疾病无法沟通者。

1.3 方法

两组患者的麻醉方式如下。

对照组（静吸复合麻醉）:①静注10 mg 地塞米松（国药准字H32021398；规格：1 mL∶1 mg）、2 mg咪达唑仑（国药准字H19990027；规格：1 mL∶5 mg）、5 mg 地佐辛（国药准字H20080329；规格：1 mL∶5 mg）、1.5 mg/kg 丙泊酚（国药准字H20213012；规格：20 mL∶0.2 g）、0.3 μg/kg 舒芬太尼（国药准字H20054171；规格：1 mL∶50 μg）、0.2 mg/kg 苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20183042；规格5 mL∶10 mg）；②麻醉诱导期间常规检测各项指标，3 min 后开始给予机械通气；③术中注意监测麻醉深度，麻醉维持药物选用七氟烷（1.5%～2.5%），吸入速度根据实际麻醉深度以及手术情况进行动态调节，必要时可加用舒芬太尼，关闭切口时停用麻醉药物。

观察组（全麻复合腹横肌阻滞）：①麻醉诱导与对照组同，但不使用地佐辛；②超声引导下行双侧肋缘下TAPB，每侧注入15 mL 0.375%罗哌卡因（国药准字H20163208；规格：10 mL∶75 mg）；③麻醉维持方法与对照组基本一致。

1.4 观察指标

①疼痛程度，术后使用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）[4]进行评估，量表总分为0～10 分，0 分为无痛，10 分为剧痛。②镇静情况，自患者进入麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit, PACU）开始，每隔5 min 进行评估，所选工具为Ramsay 镇静量表[5]，量表总分为1～6 分，5～6 分为镇静过度，2～4 分为镇静满意，分数越低表明镇痛效果越好。③血流动力学，分别于麻醉诱导前（T0）、切皮后3 min（T1）、入PACU10 min（T2）、出PACU（T3）使用动态血压心电监护仪检测患者心率和平均动脉压。④不良反应，统计术后出现头晕、嗜睡及其他反应的发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（）表示，行t检验；计数资料以例（n）和率表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛程度比较

观察组术后4 h 与术后1 d 的VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后疼痛程度比较[()，分]

表1 两组患者术后疼痛程度比较[()，分]

?

2.2 两组患者镇静情况比较

入PACU 5、10 min 内，观察组的Ramsay 镇静量表得分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者镇静情况比较[()，分]

表2 两组患者镇静情况比较[()，分]

?

2.3 两组患者血流动力学比较

与T0 时相比，T1～T3 时两组心率、平均动脉压水平波动显著，观察组T1～T3 时的心率、平均动脉压水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者血流动力学比较()

表3 两组患者血流动力学比较()

注：与T0 相比，*P＜0.05；与T1 相比，aP＜0.05；与T2 相比，bP＜0.05。

?

2.4 两组患者不良反应比较

两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应比较

3 讨论

临床实践中，腹腔镜手术虽然能够实现微创治疗，但术后患者出现的疼痛症状仍会影响手术疗效，疼痛管理面临的突出问题，也给术中麻醉处理带来了新的难题[6-8]。针对手术相关疼痛问题的防治，有学者分析了TAP 阻滞的临床价值[9]。就TAP阻滞技术应用的可行性看，TAP 平面的感觉神经可以通过局部注射麻醉药物的方式实现阻滞，注射过程不会对患者的自主神经等产生显著影响，麻醉过程的安全性有一定的保障；TAP 阻滞对操作技术有较高的要求，但在超声技术的支持下，麻醉医师能够正确完成注射局麻药操作[10-11]。因此，探讨TAP阻滞技术应用于LC 治疗的临床价值，具有重要意义。

从现阶段掌握的证据看，TAP 阻滞技术具有以下优势：①改善术后疼痛水平，降低患者的镇痛需求，避免镇痛药过量应用等问题；②获得稳定的镇痛效果与更低的镇痛评分。有数据显示，应用TPA 阻滞技术进行术后镇痛的患者，其效果可持续2 d[12-14]。TAP 阻滞的基本原理是阻断神经传导，需要通过向目标平面注射局麻药并控制麻醉深度来实现，经临床证实，该方法在减弱前腹部的痛感方面有着稳定的作用，能够基本满足腹部手术患者的镇痛需求。本研究疼痛评分结果表明，观察组术后4 h 与术后1 d 的VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），提示复合TAP 阻滞有助于降低恢复期的疼痛水平。本研究还显示，与T0 时相比，T1～T3 时两组心率、平均动脉压水平波动显著，T1～T3 时观察组心率（76.58±7.87）次/min、（80.89±6.85）次/min、（73.18±6.37）次/min、平均动脉压水平（95.25±6.22）mmHg、（97.52±5.24）mmHg、（89.49±5.17）mmHg 均低于对照组（P＜0.05），提示全麻复合腹横肌阻滞有助于维持患者血流动力学稳定。不良反应是麻醉安全性评估的重要参考，麻醉后头晕、嗜睡、呕吐等症状的出现，会对手术患者的康复进程产生一定的负面影响。复合TAPB 技术以及加用药物并未显著增加风险，两组并发症例数组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种麻醉策略的安全性较高。王智渊等[15]在一项研究中对患者应用全麻联合腹横肌平面阻滞，结果显示，观察组患者T1～T3 心率（76.14±7.25）次/min、（80.36±7.96）次/min、（73.69±8.66）次/min、平均动脉压水平（95.01±6.21）mmHg、（97.88±5.84）mmHg、（89.12±7.85）mmHg 均低于对照组（P＜0.05），与本研究结果相符。分析原因在于，手术操作会对患者产生生理应激，影响手术及麻醉苏醒，超声引导下腹横肌阻滞可准确阻断周围传入神经传导，减少麻醉药物使用量，进而减少人体麻醉药物相关应激反应，可维持血流动力学水平稳定。

综上所述，在应用LC 治疗胆囊结石等患者时，全麻复合腹横肌阻滞有助于稳定患者的Ramsay 镇静评分，改善术后疼痛问题。