身高结合体质指数预测PICC 最佳置管长度的效果

封 凤，徐红霞，胥 喆，王 铃，金爱云

浙江大学医学院附属第一医院，浙江 310003

经外周置入中心静脉导管（PICC）因留置操作简便、留置时间长、并发症少等特点广泛应用于临床，目前使用的导管分前端修剪和后端修剪两种。前端修剪的导管因能进行中心静脉压测定、加压注射、流速快，可以满足临床需要而得到广泛应用，但是前端修剪的导管有一体成形的特点，需要依靠体外测量预测导管置入长度。如果预测长度过短会造成导管尖端无法到达最佳位置，即上腔静脉与右心房的交接处（CAJ）[1]；如果预测长度过长会导致外露较长，增加感染风险。因此，预测长度的准确性直接影响导管尖端位置。临床常用Rountree 法预测PICC 导管置入长度，然而部分研究显示Rountree法预测长度比最佳长度长1～2 cm，我院静脉置管室根据身高结合体质指数（BMI）构建前端修剪PICC 导管长度的预测模型并进行了临床运用[2]，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年6 月—9 月在某三级甲等医院行PICC 置管的病人。纳入标准：符合PICC 置管适应证，签署知情同意书；体表心电图为窦性心律；年龄＞18 岁。排除标准：精神不正常、不合作和强迫体位；心房颤动及其他心律失常；起搏器植入术后；孕妇等不宜摄片者；大量胸腹水导致纵隔移位或横膈上抬的病人；病情危重，不能站立测量身高、体重的病人；床边摄片的病人；脊柱侧弯病人；胸部CT 代替胸部摄片的病人。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法

纳入病人的一般人口学资料及置管资料，包括性别、年龄、身高、体重、穿刺静脉、导管类型、模型预测长度、置入长度、理想长度、臂围。

1.2.2 预测置管长度

本研究使用模型预测法和Rountree 法两种方法预测置管长度。Rountree 法以第3 肋间～第4 肋间作为PICC 导管理想位置体外测量标志，病人取平卧位，手臂外展90°，测量从穿刺点到右胸锁关节的长度，再90°向下反折至第3 肋间～第4 肋间，两次测量的总和即为预测长度。身高结合BMI 仅测量穿刺点到右胸锁关节的长度，再根据病人的身高、体重和BMI 值预加6～9 cm，预加数值的具体计算方法见图1。

图1 身高结合BMI 预测模型

1.2.3 置管过程

本研究使用聚氨酯材质的单腔耐高压导管、双腔耐高压导管和耐高压瓣膜式导管（SOLO）3 种导管。置管均由静脉治疗专科护士按操作规程实施：1）病人取平卧位进行心电监护，获取体表心电图。2）评估病人预穿刺肢体的静脉，消毒穿刺侧肢体，建立最大无菌屏障。3）B 超引导下行静脉穿刺，穿刺成功后操作者将无菌尺的0 刻度对准穿刺点，另一端递于助手，测量穿刺点到右胸锁关节的长度，分别记录Rountree 法和模型预测法的体表测量长度。4）置管按模型预测法确定的导管长度，导管送至预测长度观察腔内心电图P波，腔内心电图P波的振幅没有改变需要外撤导管5～10 cm，调整后重新送管，见腔内心电图P 波特征性改变后撤血管鞘，P 波的起始段出现心电图基线下方的负向P 波，停止送管并外撤导管至小负向P 波消失，导管留在P波正向最高位置。5）撤支撑导丝，封管。记录导管置入的长度、外露长度。6）胸片X 线正位摄片，观察导管头端位置，确定导管的理想长度。PICC 导管尖端最佳位置为上腔静脉与右心房的交接处，X 片显示位于气管隆突下3～4 cm 处，即“心凹”位置。

1.3 统计学方法

使用SPSS 19.0 软件进行统计分析，定性资料以频数、百分比（%）描述。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）描述，比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入614 例病人，其中男382 例，女232例；年龄（57.0±13.9）岁；身高（164.7±6.5）cm；淋巴瘤207 例，白血病127 例，肺癌86 例，肠道疾病29 例，骨髓瘤25 例，胃癌23 例，骨髓异常增生综合征20 例，胰腺癌18 例，乳癌16 例，食管癌10 例，妇科肿瘤8 例，肝癌6 例，胆 管 癌5 例，口 腔 癌5 例，肾 癌5 例，其 他 疾 病24例。病人置管情况见表1，PICC 导管尖端对应胸片上不同的影像学标志见表2。

表1 PICC 置管情况（n=614）

表2 PICC 导管尖端对应胸片上不同的影像学标志（n=614）

2.2 理想长度与模型预测长度的差值

计算理想长度与模型预测长度的差值，若差值为0，表明模型预测长度等于理想长度，若差值小于0，表明预测长度较理想长度偏深，反之则偏浅，具体差值见表3。

表3 理想长度与模型预测长度的差值（n=614）

2.3 模型预测法和Rountree 法与理想长度的相关性分析

Rountree 法预测长度为(41.88±2.28)cm，模型预测 法 预 测 长 度 为（39.30±2.44）cm，理 想 长 度 为（39.01±2.20）cm。模型预测法、Rountree 法与理想长度的相关系数分别是0.949，0.853，表示模型预测法与理想长度的相关系数更高，见表4。

表4 模型预测法、Rountree 法与理想长度的相关性（n=614）

3 讨论

3.1 身高结合BMI 预测PICC 导管长度的理论依据

上腔静脉由左、右头臂静脉汇合而成，沿纵隔右侧下行注入右心房，是纵隔内最大的中央静脉干，有研究采用CT 测得306 例成人上腔静脉长度为（72.5±10.8）mm[3]。临床相关研究也测得胸锁关节距离上腔静脉下端中点的距离为4.18～9.58（6.78±1.67）cm[4]，该距离与病人的身高呈正相关，因此，相同BMI 的病人，身高越高则预加长度也越长。有研究表明，大多数个体的BMI 与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度[5]。肥胖病人腹腔内脂肪堆积，横隔不同程度抬高，从而使心影上抬。章哲华等[6]认为成人BMI 越高，在同一部位置管时插入的长度越短；潘爱君等[7]推导出每10%的体重比代表1 cm置管深度变化。因此，构建身高结合BMI 模型，既考虑身高的因素，又结合BMI 对导管预测长度的影响，矮胖型病人在导管预留时适当少加，否则容易导致导管预测过长，外露过长，影响导管固定；相反，瘦长型病人心影狭长，在预测时可以适当多加。

3.2 构建身高结合BMI 预测模型的必要性

Rountree 法通过测量穿刺点到右胸锁关节的长度和右胸锁关节至第3 肋间的加值作为导管预测长度，而实际导管走向并不完全遵循测量路径，因此测量长度往往偏深[7-10]，导管尖端一次性到位率低，需要多次调整到位[11]，增加了并发症的发生率[12]。且Rountree法需要充分暴露病人测量定位的部位及骨性标志，部分肥胖病人第3 肋间体表不明显，需要花费较多的时间寻找。相对于传统PICC 体外测量Rountree 法，身高结合BMI 通过病人身高和体重估算导管长度，简单便捷，容易操作，可以缩短置管时间，保护病人隐私，有效提高护士的工作效率和病人满意度。

3.3 身高结合BMI 预测模型的准确性

本研究纳入病人的导管理想长度为（39.01±2.20）cm，Rountree法预测导管长度为（41.88±2.28）cm，Rountree 法预测导管会偏深，这与以往研究的结果[8-9]相符。模型预测法预测的导管长度为（39.30±2.44）cm，更接近理想长度，与理想长度的相关系数为0.949（P＜0.01），高于Rountree 法的0.853（P＜0.01），表明模型预测法比Rountree 法更为准确。可能是因为Rountree法的体外测量路径为“横L 型”，而PICC 导管的实际路径更接近抛物线形，且第3 肋间～第4 肋间是一个较大的范围，存在一定的误差可能，因此，Rountree 法预测的导管长度在实际置入过程中偏深。模型预测法则根据病人的身高、体重和BMI 计算预加值并确定最佳位置，充分考虑了病人本身的情况，因此预测结果更加接近实际理想长度。本研究中92.2%的病人导管尖端位于T7 或T8，符合既往研究中理想尖端的位置[8]，表明模型预测法具有较好的准确性。

3.4 前端修剪导管预测导管长度的注意事项

前端修剪的导管一体成形，一旦修剪后其长度不能改变，如果导管置入过深尚且可以通过外撤导管的方式进行补救，一旦预测偏短，导致导管置入过浅，导管与上腔静脉不是平行的关系，而是存在一定的夹角，输注刺激性药物后，导管尖端局部静脉壁的药物浓度过大，而静脉流速不能达到上腔静脉下端2 000～2 500 mL/min 的流速[13]，造成局部内膜受损，继而形成静脉血栓；过浅的导管，因静脉压高，容易出现堵管。对于偏深的导管在不影响导管固定的前提下，可以采用适度外拉的方式继续使用导管，但偏浅的导管则存在血栓堵管、异位等风险。由于体外测量长度与体内静脉的解剖长度不完全一致，因此笔者认为前端修剪导管在预测时“宁深勿浅”，本研究中遇到测量穿刺点到右胸锁关节为非整数时，采用四舍五入法，如穿刺点到右胸锁关节的长度为30.5 cm，计算导管长度时按31 cm算。本研究中117 例病人导管偏深1～2 cm，通过外拉导管1～2 cm 的方式继续使用导管，同时不影响导管外固定。

4 小结

综上所述，身高结合BMI 预测模型在前端修剪PICC 预测最佳长度，既考虑身高对预测长度的影响，又兼顾BMI 对预测长度的影响，且操作方便，可有效提高体外预测置管长度的准确性，具有一定的科学性和临床实用性，可以为临床PICC 置管工作提供参考。