基于跨理论模型的个案管理在声带息肉病人嗓音训练中的应用

高 颖，辛利萍，何鹏飞，朱瑞芳，韩世范，*

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.新乡医学院三全学院；3.山西医科大学第一医院

声带息肉是常见的声带良性增生性病变之一，病人通常有声音嘶哑、声音粗糙等症状[1]。目前，治疗方式包括手术治疗、嗓音训练、药物治疗等，其中嗓音训练是重要的辅助治疗手段，可改善嗓音质量，防止息肉复发[2]。然而调查显示，病人训练依从性普遍较差，这直接影响了治疗效果[3-4]。坚持嗓音训练往往比所使用的治疗方法发挥更重要作用，但依从性并不是自动发生的，其主要依赖于病人行为改变[5]，因此，识别和监测病人的行为变化特点是必要的。目前，国内外有关嗓音训练依从性的干预研究主要集中在认知教育和心理干预方面[6-8]，但对病人训练期间的行为变化关注较少，且忽视了嗓音训练依从性的多种影响因素。跨理论模型指出，行为变化是通过一系列阶段来完成的，并确定了10 个自我调节策略来帮助病人从上1 个阶段过渡到下1 个阶段[9-10]。而个案管理集评估、计划、实施、协调、监测和评价于一体，具有为病人提供整体性、连续性照护服务的优势，已被证明可在提升护理服务质量的同时，控制医疗成本[11]。本研究在声带息肉病人嗓音训练中实施基于跨理论模型的个案管理，探讨其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年7 月—12 月在山西省某三级甲等医院耳鼻喉科被诊断为声带息肉并符合手术治疗标准的病人作为研究对象。纳入标准：年龄≥18 岁；经电子喉镜检查诊断为声带息肉且术后病理证实；自愿参加本研究；意识清楚，能正确回答问题。排除标准：曾接受过专业嗓音训练指导；存在声带瘢痕、声带囊肿等其他病变。本研究已通过医院伦理委员会审批。为避免两组病人相互沾染，按病区进行随机分组，采用抛硬币法最终确定耳鼻喉科一病区40 例病人为干预组，二病区38 例病人为对照组。两组病人基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

1.2.1.1 常规护理

住院期间给予病人入院宣教、术前常规准备、术后密切观察生命体征、出院宣教。居家期间进行常规随访，了解病人嗓音训练完成情况。

1.2.1.2 围术期嗓音训练

第1 阶段（术前）：颈部放松训练、咽腔松弛训练、全身肌肉放松训练、腹式呼吸、空吸管发音训练、水中吸管发音训练。第2 阶段（术后2 周内）：相对休声期，训练方法同术前。第3 阶段（术后2 周～4 周）：松喉头训练、叹气样呼吸、狗喘气、空吸管发音、水中吸管发音、打哈欠叹息发音。第4 阶段（术后4 周至术后3 个月）：软起音训练、咀嚼发音、按压喉头发音。住院期间嗓音训练授课地点：一病区示教室；授课时间：每周上午；授课形式：一对一或2 人或3 人小组面授形式；授课次数：共2 次（术前1 次、出院前1 次），每次30～40 min。出院后门诊随访训练授课地点：门诊嗓音治疗室；授课时间：每周上午；授课次数：共3 次（术后2 周、3 周、4 周），每次40～50 min。

1.2.2 干预组

1.2.2.1 围术期嗓音训练

训练方法、授课形式及授课次数同对照组。为防止两组病人沾染，干预组住院期间训练授课地点：二病区示教室；授课时间为每周下午。出院后门诊随访训练授课地点为门诊嗓音治疗室；授课时间为每周下午。

1.2.2.2 在嗓音训练中实施跨理论模型的个案管理

1）收案。确立合作关系，建立电子个案管理档案，同时收集病人基线资料数据，并添加个人微信，便于院外健康教育信息的传递、监督与评估。2）管案。个案评估：面对面、一对一访谈进行评估。每次嗓音训练授课前个案管理护士采用嗓音训练行为变化评定量表明确病人所处的行为变化阶段；采用自制声带息肉病人个案管理评估表分析影响病人嗓音训练依从性的重要信息，包括健康状况、生活习惯、工作环境及用声情况等，并了解病人健康需求，确定预期康复目标。个案管理计划：基于跨理论模型，针对不同阶段给予适合病人个体的干预措施（见表1）。实施与协调：于每次嗓音训练授课结束后实施干预，干预时间20～30 min，并增加与病人联系沟通，及时了解病人疾病管理需求，协调可利用资源。协调中医医师负责提供脾胃消化疾病相关诊疗意见；协调营养师给予饮食管理指导；协调心理医生给予心理干预。监督：每周1 次或2 次电话微信随访，随访时间10～20 min，并发放查检表监督病人落实执行嗓音训练计划。个案管理评价：于出院前、术后2周、术后4 周、术后3 个月时进行阶段性效果评价，评价嗓音功能恢复情况及预期目标完成情况，并开展新一轮个案管理流程。3）结案：于术后3 个月时收集和分析与病人相关的检查结果数据，评价个案管理服务的效果并存档。

表1 干预组个案管理实施具体内容

1.3 评价方法

1）嗓音训练行为变化评定量表（URICA-VOICE）：共28 个条目，包含前意图期、意图期、行动期和维持期4个时期，通过计算划分为3个阶段，≤8分代表前意图阶段，＞8～11 分代表意图阶段，＞11～14 分代表行动阶段[12]。2）嗓音客观声学评估：选取基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）、最长发音时间（MPT）、嗓音障碍严重指数（DSI）为参考指标。3）嗓音障碍指数量表（VHI）：用于衡量嗓音障碍程度对病人生活质量造成的影响。包括生理（VHI-P）、功能（VHI-F）和情感（VHI-E）3 个维度，分值越高，说明发音障碍对病人生理功能、社会及心理功能造成的负面影响越严重[13]。4）一般自我效能感量表（GSES）：用来评估个体的自我效能感状况。总分10～40 分，分数越高，说明个体的自我效能感越高[14]。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 26.0 统计软件对数据进行分析。符合正态分布的定量资料使用均数±标准差（±s）描述，定性资料使用频数、百分比（%）进行统计描述。符合正态分布的定量资料比较采用两独立样本t检验，定性资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后嗓音训练行为变化阶段比较

研究结果显示，干预结束时干预组有34 例（85.00%）病人嗓音训练行为改变阶段发生了不同程度的前移，而对照组仅有23 例（60.53%）病人行为阶段发生了前移，具体见表2。

表2 两组干预前后嗓音训练行为变化阶段比较 单位：例（%）

2.2 两组干预前后嗓音客观声学参数比较（见表3）

表3 两组干预前后嗓音客观声学参数比较（±s）

表3 两组干预前后嗓音客观声学参数比较（±s）

时间干预前例数40 38 shimmer 3.50±0.79 3.59±1.01-0.450 MPT 9.69±2.66 9.72±2.85-0.051干预后组别干预组对照组t 值P干预组对照组t 值P 40 38 jitter 1.49±0.31 1.46±0.29 0.401 0.689 0.72±0.18 0.97±0.36-3.977＜0.001 0.654 1.49±0.51 1.71±0.43-2.065 0.042 0.959 17.26±1.51 15.23±3.60 3.221 0.002 DSI-2.57±0.66-2.63±1.10 0.299 0.766-0.29±0.48-0.52±0.50 2.097 0.039

2.3 两组干预前后VHI 量表得分比较（见表4）

表4 两组干预前后VHI 得分比较（±s） 单位：分

表4 两组干预前后VHI 得分比较（±s） 单位：分

时间干预前例数40 38总分34.50±10.95 35.45±12.97-0.349 VHI-P 10.03±5.20 11.16±4.40-1.036 VHI-E 11.53±5.31 12.24±4.72-0.625干预后组别干预组对照组t 值P干预组对照组t 值P 40 38 0.728 18.85±7.25 24.39±8.58-3.090 0.303 5.18±2.76 7.08±4.09-2.397 VHI-F 12.95±6.96 12.08±6.45 0.573 0.569 6.90±2.90 8.92±3.23-2.910 0.534 6.65±2.60 8.18±3.25-2.311 0.003 0.019 0.005 0.024

2.4 两组干预前后自我效能感得分比较（见表5）

表5 两组干预前后自我效能感得分比较（±s） 单位：分

表5 两组干预前后自我效能感得分比较（±s） 单位：分

组别干预组对照组t 值P例数40 38干预前13.30±2.75 13.50±2.13-0.358干预后25.60±1.53 23.16±3.45 0.721 4.009＜0.001

3 讨论

3.1 跨理论模型的个案管理可有效提高病人嗓音训练依从性

与所有的行为干预一样，嗓音训练需要病人积极参与并长期坚持治疗才能达到目标效果，训练依从性对改善嗓音质量至关重要。嗓音训练不依从的行为表现有3 个方面：1）未能接受治疗；2）未能遵守建议或练习；3）未能完成规定的治疗疗程。研究结果显示，干预结束时干预组有34 例（85.00%）病人嗓音训练行为改变阶段发生了不同程度的前移，而对照组仅有23 例（60.53%）病人行为阶段发生了前移，这与Leticia 等[12]研究结果一致。本研究个案管理护士在明确个体当前所处的行为变化阶段后，对前意图阶段的病人，以认知教育为主，目的是让病人认识到嗓音训练在术后嗓音恢复中的重要性；对意图阶段的病人，采用自我再评价、环境再评价等方法，以坚定病人嗓音训练和改变不良生活行为的决心；对行动阶段的病人，采取反条件作用、刺激控制等方法来维持病人行为方式，防止发生倒退。干预过程中个案管理护士解决病人矛盾心理，采取不同的自我调节策略帮助病人从上1 阶段过渡到下1 阶段，以改善嗓音训练依从性。

3.2 跨理论模型的个案管理可显著改善病人嗓音客观声学参数

计算机化嗓音声学分析采用无创方式来评估嗓音质量和描述嗓音障碍病人的声音特征，对比较声带息肉病人术前、术后嗓音状况有重要意义[13]。本研究采用URICA-VOICE 量表动态追踪病人行为变化，他提供病人治疗态度的相关信息，体现病人在治疗方面的行为差异，可测量个体对嗓音治疗的准备程度，以此制定相应激励策略，获得良好治疗效果。此外，有研究指出，个案管理干预成功的5 个方面包括以病人为中心的护理策略、护士主导的服务、服务多样性、服务持续时间及与病人接触的频率[14]。本研究以病人为中心，个案管理护士主导提供服务，包括健康教育服务、随访服务、协调服务和情感支持服务等，持续干预12 周，每周至少接触1 次，对于需求多或风险水平高的病人增加接触频率，有效改善了病人的心理行为和临床客观指标结果。

3.3 跨理论模型的个案管理有利于改善病人生活质量和自我效能感

本研究个案管理护士采用自制评估表判断影响病人嗓音训练依从性的因素，涉及身心状况、日常生活习惯、工作环境等方面，对病人进行针对性健康教育，同时尊重病人的价值观、偏好和期望，协调团队成员有效合作以满足病人的健康需求，有利于降低医疗成本。此外，病人报告的生活质量与获取有用信息的程度相关[15]，个案管理护士通过微信推文针对性为病人提供有关声带息肉的疾病信息，并共享最新科研成果和录音前后对比切实感知嗓音变化，这可有效增加病人对嗓音训练的认可度，从而促进生活质量的提高。

研究指出，嗓音治疗中的目标承诺与自我效能感密切相关[9]。个案管理旨在促使病人和个案管理师之间达成一致目标，并试图履行这些承诺，其目的是增加病人动机和自主权，培养自我管理技能，这与Karlsen等[16]研究结果相似。此外，个案管理重视家庭支持，让家庭成员参与进来有助于目标实现[17-18]。家庭成员可对病人嗓音训练提供持续监督，并及时提醒病人避免嗓音滥用。另一方面，个案管理护士与病人之间建立密切的信任关系是有效个案管理的促进因素[19]，有研究也指出，嗓音训练需要病人作出承诺，并与嗓音治疗师之间建立良好关系[20]。声带息肉病人从个案管理中获得社会支持援助，减轻了社会孤立感和对疾病的担忧，这些方法有效提升了病人的自我效能感。

4 小结

跨理论模型的个案管理有效推动病人嗓音训练行为阶段变化，提高嗓音训练依从性，可明显改善嗓音客观声学参数，有助于促进生活质量和自我效能感的提高。未来需进一步构建完善的专科个案管理师准入标准和培训考核制度，并开展成本效益分析，以探索成本效益高、持续效果好的干预措施。