颅内血管重度狭窄及闭塞患者MDT介入治疗与基础药物治疗临床对比观察

罗尔敏 朱飞 易飞

[摘要] 目的 探討颅内血管重度狭窄及闭塞患者多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）与基础药物治疗的临床效果。方法 选取2019年1月至2021年7月于萍乡市人民医院治疗的80例颅内血管重度狭窄及闭塞患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。对照组采用基础药物治疗，观察组在对照组基础上采用MDT评估后血管内介入治疗。比较观察组治疗前后病变动脉狭窄程度及两组的预后、卒中复发率及不良反应。结果 治疗后90d观察组的病变动脉狭窄程度为（13.98±2.11）%，低于治疗前的（81.98±5.02）%，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后90d、180d、1年时，观察组的改良Rankin量表（modified Rankin scale，MRS）评分为（1.79±0.50）分、（1.62±0.42）分、（1.48±0.53）分，均低于对照组的（2.04±0.46）分、（2.14±0.51）分、（2.21±0.57）分，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组卒中复发率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 MDT介入治疗颅内血管重度狭窄及闭塞可扩张狭窄血管，降低病变动脉狭窄程度，改善患者预后，且卒中复发率低，临床应用安全性高。

[关键词] 颅内动脉重度狭窄及闭塞；多学科诊疗；血管内介入治疗；药物治疗；动脉狭窄程度

[中图分类号] R743      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.006

Clinical comparison of MDT interventional therapy and basic drug therapy in patients with severe intracranial stenosis and occlusion

LUO Ermin， ZHU Fei， YI Fei

Department of Neurology， Pingxiang peoples Hospital， Pingxiang 337000， Jiangxi， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of multi-disciplinary treatment （MDT） intervention therapy and basic drug therapy in patients with severe intracranial vascular stenosis and occlusion. Methods Totally 80 patients with severe intracranial vascular stenosis and occlusion who were treated in Pingxiang Peoples Hospital from January 2019 to July 2021 were selected and divided into control group and observation group according to random number table， 40 patients in each group. The control group received basic drug therapy， while the observation group received intravascular intervention therapy after MDT evaluation on the basis of the control group. Compare the degree of arterial stenosis before and after treatment in the observation group， as well as the prognosis， stroke recurrence rate， and adverse reactions between the two groups. Results At 90 days after treatment， the degree of arterial stenosis in the observation group was （13.98±2.11）%， lower than （81.98±5.02）% before treatment， with a statistically significant difference （P<0.05）; At 90 days， 180 days， and 1 year after treatment， the modified Rankin scale （MRS） scores of the observation group were （1.79±0.50）， （1.62±0.42）， and （1.48±0.53）， all lower than those of the control group （2.04±0.46）， （2.14±0.51）， and （2.21±0.57）， with statistically significant differences （P<0.05）; The recurrence rate of stroke in the observation group was lower than that in the control group， but there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion MDT intervention therapy for severe intracranial vascular stenosis and occlusion can dilate the narrowed vessels， reduce the degree of arterial stenosis， improve patient prognosis， and have a low recurrence rate of stroke， with high clinical application safety.

[Key words] Severe stenosis and occlusion of intracranial arteries; Multi-disciplinary treatment; Intravascular intervention therapy; Drug therapy; Degree of arterial stenosis

颅内动脉硬化性狭窄是诱发缺血性脑卒中的重要原因，颅内血管狭窄可造成血流缓慢，罪犯血管支配区脑组织血液供应减少，造成脑组织缺血、缺氧和坏死。目前针对颅内血管重度狭窄及闭塞的治疗方法有药物治疗及介入手术治疗两种。药物治疗能抑制不稳定斑块的破裂，保护血管内皮细胞，降低血管内血栓形成，但单纯药物治疗难以消除颅内血管重度狭窄及闭塞，防止卒中复发效果不佳[1-2]。近年来随着导管介入及影像学技术的发展，血管内支架置入治疗获得快速发展。但支架置入治疗后有血流高灌注综合征、血管破裂等并发症[3]。故目前临床上针对颅内血管重度狭窄及闭塞患者的治疗决策选择存在较大争议。鉴于此，本研究探讨颅内血管重度狭窄及闭塞患者在多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）评估后采用血管内介入治疗与基础药物治疗的临床效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年1月至2021年7月于萍乡市人民医院治疗的80例颅内血管重度狭窄及闭塞患者，按随机数字表法分为两组，每组各40例。观察组：男33例，女7例；年龄41～81岁，平均年龄（63.28±4.62）岁；病变血管狭窄程度70%～99%，平均病变血管狭窄程度（81.98±5.02）%。对照组：男28例，女12例；年龄45～80岁，平均年龄（62.82±5.06）岁；病变血管狭窄程度70%～98%，平均病变血管狭窄程度（82.24±4.39）%。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经萍乡市人民医院伦理委员会审批（伦理审批号：SW-2021R059-HS02）。

1.2  入选标准

1.2.1  纳入标准  ①签署知情同意书；②均经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查证实存在颅内大动脉血管重度狭窄或闭塞；③病变血管狭窄程度≥70%；④美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分0～9分；⑤改良Rankin量表（modified Rankin scale，MRS）评分≤3分；⑥入组前15～90d有与狭窄血管相关的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作。

1.2.2  排除标准  ①合并心脏瓣膜病、心房纤颤病；②合并颅内肿瘤、颅内动脉瘤或动脉畸形；③近30d有外伤手术史；④对对比剂及阿司匹林、氯吡格雷过敏；⑤存在心、肝、肾臟衰竭；⑥合并血液系统疾病。

1.3  治疗方法

对照组采用基础药物治疗：阿司匹林肠溶片[批准文号：国药准字HJ20160685，生产单位：Bayer Health Care Manufacturing S.r.l.，规格：100mg×30片] 100mg及氯吡格雷[批准文号：国药准字H20080268，生产单位：赛诺菲（杭州）制药有限公司，规格：75mg] 75mg，均晚1次双重抗血小板治疗，同时控制高危因素：控制血压140/90mmHg、BMI<25kg/m2或下降10%、糖化血红蛋白<7%、空腹血糖4.4～7.0mmol/L、餐后血糖<10.0mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇>2.59mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇<1.81mmol/L。观察组在对照组的基础上采用MDT评估后血管内介入治疗，包括神经内科、神经外科、影像科、血管介入科、心血管科、康复科等，甚至远程医疗会诊模式，评估患者的诊断、血管狭窄程度、治疗方案、核心梗死体积、缺血半暗带、脑侧支循环及预后等，并评估血管内介入治疗围手术期各危险因素，血管内介入治疗步骤：①麻醉及体位：患者采用全身麻醉或局部麻醉，取仰卧位；②穿刺置管及评估动脉狭窄程度：于右侧股动脉穿刺置管，全身肝素化抗凝，对血管闭塞部位及侧支循环情况进行确认，并评估动脉狭窄程度；③球囊扩张、支架介入治疗：将微导管内衬微导丝缓慢通过血管狭窄处，并送至血管远端，微导丝固定后，将微导管取出，将Gateway球囊沿微导丝送至狭窄段扩张，交换导丝，放置微导管，送入支架，置入成功后，对患者靶血管狭窄情况进行再次评估。

1.4  评价指标

①观察组病变动脉狭窄程度：分别于治疗前、治疗后采用DSA检查，测定观察组的病变动脉狭窄程度，狭窄率=（1–d/D）×100%，d为狭窄程度最严重处直径，D为狭窄近端正常血管直径。②预后：分别于治疗90d、180d及1年时采用MRS评分评估两组患者：活动不受限，症状改善明显为0分；日常生活可自理，无明显残疾为1分；生活可自理，但存在轻微残疾为2分；可行走，但日常生活无法自理，中度残疾为3分；生活无法自理，重度残疾为4分；卧床不起，大小便失禁为5分；死亡为6分。③术后随访1年，统计卒中复发率。④不良反应：统计介入治疗后不良反应（支架置入后再狭窄、缺血性卒中及血肿等）及抗血小板药物不良反应。

1.5  统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料，用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，两组间比较采用非参数秩和检验，计数资料用例数（百分率）[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  病变动脉狭窄程度

观察组治疗前、治疗后病变动脉狭窄程度分别为（81.98±5.02）%、（13.98±2.11）%；治疗后观察组的病变动脉狭窄程度低于治疗前，差异有统计学意义（t=78.978，P<0.001）。

2.2  MRS评分

治疗后90d、180d、1年时，观察组的MRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）

2.3  卒中復发率与不良反应

观察组卒中复发率（0）低于对照组（12.50%），两组比较差异无统计学意义（χ2=3.413，P=0.065）。

观察组治疗后出现一过性颈动脉窦反射2例，穿刺点血肿1例，未发生血流高灌注综合征、脑卒中及脑血管痉挛等严重并发症；对照组患者均耐受抗血小板聚集药物等治疗，未出现严重肝功能损害及出血倾向。

3  讨论

目前药物治疗及介入治疗是颅内血管重度狭窄及闭塞患者的主要治疗方法，药物治疗强调足量、及时进行抗血小板聚集治疗，他汀类药物治疗稳定动脉粥样硬化斑块，并针对高脂血症、糖尿病及高血压为主的药物治疗[4]。药物治疗临床应用简便快捷，是颅内血管重度狭窄及闭塞患者的基础治疗，但针对少数颅内血管重度狭窄及闭塞患者，采用药物治疗仅能控制血栓再形成与梗死病情进展，无法改善动脉狭窄程度[5]。

近年来血管内支架置入术已成为治疗颅内血管重度狭窄及闭塞的常用血管内介入治疗方法，置入支架能够对狭窄血管进行快速扩张，开通罪犯血管血流，改善脑组织血供[6]。但支架置入术后仍面临血管破裂所致的颅内致死性出血、高灌注综合征及支架置入再狭窄等问题[7]。本研究结果显示，治疗后观察组病变动脉狭窄程度低于治疗前；治疗后90d、180d、1年时观察组的MRS评分均低于对照组；提示在MDT评估后采用血管介入治疗与基础药物联合治疗效果确切，有利于降低病变动脉狭窄程度，改善患者预后，且卒中复发率低，介入治疗后不良反应少。常嵘等[8]研究显示，针对老年重度颅内前循环动脉狭窄患者，采用血管内介入效果优于单纯药物治疗，有利于改善患者的血流动力学指标，与本研究结果相似。基础药物治疗临床操作简便，能保护血管内皮细胞，抑制不稳定斑块的破裂，减少血管内血栓形成，但针对颅内血管重度狭窄及闭塞，基础药物治疗在改善血管狭窄方面作用一般，患者病情仍会持续进展[9]。血管内支架置入治疗能够快速扩张狭窄血管，开通阻塞血流，重建血管，可控制患者病情进展，降低致残、致死风险，降低远期卒中复发率[10]。MDT属于一种新型诊疗模式，其优势在于整合优势医疗资源，将多个科室的医生联合起来，进行精细化诊疗，进而为患者制定更有针对性的治疗方案[11]。在亚裔人群中，颅内动脉硬化性狭窄甚至闭塞患者的卒中风险、复发风险及死亡率较高，是缺血性脑卒中发生的重要因素[12]。MDT通过分析患者不同狭窄程度、不同狭窄部位及不同病理发生机制可对远期卒中复发风险进行评估，同时通过评估病变血管部位、形态、长度及远端血管床解剖，明确低灌注、侧支循环失代偿，对球囊扩张/支架置入手术指征进行严格把握，可评估血管内介入治疗围手术期卒中再发风险及并发症[13]。本研究存在样本量小的缺陷，有待临床扩大样本量进行深入研究。

综上所述，颅内血管重度狭窄及闭塞患者在MDT评估后采用血管介入治疗有利于扩张狭窄血管，改善血管狭窄程度和患者预后，且介入治疗后卒中复发率低、不良反应少，临床应用安全可靠。

[参考文献]

[1] 闵宁， 邱如琰. 急性脑梗死合并颈动脉中重度狭窄采用脑梗死介入联合丁苯酞序贯治疗的临床疗效及安全性[J]. 贵州医药， 2021， 45（9）： 1400–1401.

[2] 王菁， 解燕昭， 刘云娥， 等. 基于脑灌注分析支架介入术与药物治疗症状性颅内动脉狭窄的临床效果[J]. 山东医药， 2019， 59（25）： 71–73.

[3] BRUGNARA G， NEUBERGER U， MAHMUTOGLU M A， et al. Multimodal predictive modeling of endovascular treatment outcome for acute ischemic stroke using machine-learning[J]. Stroke， 2020， 51（12）： 3541–3551.