基于PSM的中国老年流动人口家庭医生签约影响因素研究

李 赞,刘喜洋,王浩霖,王雨阳,马 爽

(北京中医药大学管理学院,北京 100029)

2020年,我国流动人口的数量达到3.76亿[1],占全国总人口的27%。与此同时,我国人口老龄化程度在不断加深,60岁以上的老年人口达2.64亿人,占总人口的18.70%[2],比2010年提高5.44个百分点[3]。人口流动频繁和人口老龄化现象的共同发生与推进,使得老年流动人口群体的规模不断扩大。老年人作为健康弱势群体,其健康状况受到我国政府充分的重视。2021年12月,国家卫健委、全国老龄办、国家中医药局下发《关于全面加强老年健康服务工作的通知》(国卫老龄发〔2021〕45号),明确提出“到2035年老年人城乡社区规范健康管理服务率达到65%以上”的政策目标。2022年2月,国家卫健委又联合15个部门印发《“十四五”健康老龄化规划》(国卫老龄发〔2022〕4号),提出将提高老年人健康服务能力作为一项重点内容。

推行家庭医生制度实现分级诊疗,是我国医药卫生体制改革的重点任务之一,是积极应对人口老龄化、促进老年人健康的重要方式。2016年国务院医改办等7部委联合出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》,着重强调家庭医生重点签约对象应聚焦于老年人[4]。加之在疫情常态化背景下,频繁的流动会加剧感染风险,而老年人是易感人群,因此推进老年流动人口的家庭医生签约对于疫情日常防控具有重要意义[5]。

从实践来看,受各种内外因素的影响,老年流动人口相比于本地居民,难以享受到公平可及的卫生健康服务[5],包括家庭医生服务。根据杜洁等人[5]的研究,老年流动人口群体对于家庭医生签约服务的需求更高,更具有研究的必要性。现有研究多集中于涵盖整个流动人口的家庭医生服务[6],仅有部分针对老年流动人口卫生服务利用的研究,主要聚焦于老年流动人口居民健康档案建立等内容,对于整体老年流动人口家庭医生签约情况尚没有系统的研究[7,8]。本研究以2018年全国老年流动人口作为研究对象,调查家庭医生服务签约现状,以安德森模型为理论基础,研究倾向因素、强化因素、促成因素对于家庭医生服务签约行为的影响,为提高老年流动人口家庭医生服务质量提出相应的对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象

依据国家人口健康科学数据中心2018年中国流动人口动态监测调查数据,初步筛选得到60岁及以上老年流动人口样本6230个。由于签约家庭医生是针对流入时间满6个月及以上的人群开展的服务,故排除不满足该条件的280个样本,最终得到5950例有效样本。

1.2 变量定义

本研究的因变量为“是否与本地签约家庭医生签约”,反映家庭医生签约情况的指标是“目前,您跟本地家庭医生签约过吗?”,问卷中有“签过”“没签过,没听说过”“没签,但听说过”和“不清楚”4个选项。本文将其整理为“已签约”和“未签约”2种,“签过”赋值为1,其他赋值为0。

本研究以安德森模型为分析框架,该模型创建于1968年,此后在倾向特征、促进资源和需要3个初始组成部分基础上,经过多次修正和完善,成为医疗卫生服务研究领域的常用模型,用于分析影响个体医疗卫生服务利用行为的影响因素[9]。本研究基于该模型,结合流动人口特点,将自变量划分为倾向因素、强化因素、促成因素3类。在该分析框架下,各个自变量具体解释如下。

1.2.1 倾向因素

是指患病或利用卫生服务前个人的社会文化倾向,具体包括人口学(年龄、性别等)、社会结构(受教育程度、社会关系等)、居民个人或家庭资源(收入、医疗保险等)、社区资源、感知需要(对自身健康状况、疾病的主观判断)[10]。结合数据,本文从年龄、性别、民族、户口性质、受教育程度、有无伴侣、经济状况、医疗保险、自评健康状况共8个指标进行测量。其中,城乡居民保险、新农合、城镇居民保险合并为居民保险,经济状况以家庭平均月收入衡量。

1.2.2 强化因素

强化因素主要指健康行为,包括个人卫生保健行为和寻求外界的卫生服务利用行为[9]。本文从健康教育接受情况和居民健康档案建立情况2个指标进行测量。其中,健康教育接受情况询问“过去一年,您在现居住社区/单位是否接受过以下方面的健康教育?”选项包括:职业病防治、传染病防治、生殖与妇幼健康、慢性病防治、心理健康(含精神障碍防治)、突发公共事件自救和其他共7个方面。未接受过其中任何一项为未接受过健康教育,赋值0,接受过一项及以上视为接受过健康教育,赋值1。

1.2.3 促成因素

结合流动人口特征,纳入流动特征作为促成因素,并以流动时间、流动范围、流入地区3个指标进行测量。流入地区以“现居住地址省(区、市)”衡量,将34个省(区、市)划分为东、中、西部3个部分,西部地区赋值0,中部地区赋值1,东部地区赋值2。西部地区包括:内蒙古自治区、广西壮族自治区、重庆市、四川省、贵州省、云南省、西藏自治区、陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区;中部地区包括:山西省、安徽省、江西省、河南省、湖北省、湖南省;东部地区包括:辽宁省、吉林省、黑龙江省、北京市、天津市、河北省、上海市、江苏省、浙江省、福建省、山东省、广东省、海南省、台湾省、香港特别行政区、澳门特别行政区。流动时间为“调查时间-本次流动时间”,以年为单位衡量。流动范围包括跨省、省内跨市、市内跨县3类。

1.3 研究方法

借助Stata 13.0软件进行统计分析,采用统计描述和χ2检验分析老年流动人口家庭医生签约服务的现状,基于Logistics和倾向得分匹配(Propensity Score Matching,PSM)探讨老年流动人口家庭医生签约情况的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本特征

在5950个老年流动人口样本中,签约家庭医生的有1048人(17.61%),没签过但听说过的有1505人(25.29%),没签过没听说过的有2832人(47.60%),不清楚的有565人(9.50%)。从研究对象的健康教育接受情况看,27.83%的流动老年人未接受过健康教育,31.53%的老年人仅接受过1项健康教育,40.64%的流动老年人接受过2项及以上健康教育。其余自变量的定义及描述性统计分析结果见表1。χ2分析结果显示,不同年龄、民族、经济状况、自评健康状况、健康教育接受情况、居民健康档案建立情况、流动时间、流动范围、流入地区的老年流动人口家庭医生签约率不同,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 变量定义及统计描述

2.2 老年流动人口家庭医生签约情况影响因素的Logistics模型结果

采用Logistics回归模型,从倾向因素、强化因素、促成因素3个方面对老年流动人口家庭医生的签约情况进行了分析。本文建立3个回归模型,其中模型1单独纳入倾向因素,模型2纳入倾向因素和强化因素,模型3同时纳入倾向因素、强化因素和促成因素。3个模型结果见表2。

表2 老年流动人口家庭医生签约情况影响因素logistics回归分析

模型3结果提示,建立居民健康档案(OR=39.456)、接受健康教育(OR=2.231)、市内跨县流动(OR=1.373)的老年流动人口家庭医生签约率更高,经济状况越好的老年流动人口家庭医生签约率越低。中部地区老年流动人口家庭医生签约率显著高于西部和东部。

建立居民档案的老年流动人口其家庭医生签约率是未建立居民档案者的39.456倍,接受过健康教育者的家庭医生签约率是未接受过健康教育者的2.231倍,表明居民健康档案的建立与健康教育的接受对老年流动人口签约家庭医生具有较大的促进作用。

2.3 基于PSM的健康教育对老年流动人口家庭医生签约影响研究

Logistics模型估计没有消除自变量的内生性,结果相对不准确,因此本研究采用倾向得分匹配(PSM)减少数据偏差和混杂因素的影响。设定接受过至少1项健康教育的流动老年人为处理组,未接受过健康教育的流动老年人为控制组,将处理组与控制组匹配,得到接受健康教育对老年流动人口家庭医生签约情况的处理效应[11]。

2.3.1 匹配结果检验

本研究采用1∶1邻近匹配法,匹配前后控制变量标准误差及误差消减的具体情况见表3。匹配后控制变量的标准误差<5%,t检验结果(P<0.05)不拒绝处理组与控制组无系统差异的原假设,即不能认为处理组和控制组总体有系统差异。匹配后误差得以消减,说明匹配后的两组样本具有良好的平衡性。

表3 各控制变量匹配前后误差消减情况

2.3.2 健康教育对老年流动人口家庭医生签约影响的平均处理效应

Bootstrap抽样计算结果显示,相对于未接受过健康教育的流动老年人,流动老年人中接受健康教育的影响ATE(平均处理效应)正向且在P<0.05的水平上显著,即总体来说,无论老年流动人口是否接受健康教育,处理组与控制组的家庭医生签约率都会正向变化。ATU(非参与者平均处理效应)正向且在P<0.05的水平上显著,表示未接受健康教育的流动老年人在接受健康教育之后,其家庭医生签约率会增加0.013个标准差。ATT(参与者平均处理效应)正向且在P<0.05的水平上显著,即对于已接受健康教育的居民来说,若不再接受健康教育,其家庭医生签约率仍会增加0.017个标准差。本研究通过倾向得分匹配纠正变量间内生性后,健康教育对老年流动人口家庭医生签约仍然有影响,影响系数为0.085,见表4。

表4 健康教育对家庭医生签约情况影响的bootstrap结果

3 讨论

3.1 我国老年流动人口家庭医生签约率总体偏低,中部地区签约率高于西部和东部

研究结果提示,老年流动人口的家庭医生签约率仅为17.61%,与以往研究结果基本一致[5],签约比例显著低于相关研究中全国平均水平46.2%[12],但高于相关研究中流动人口总体签约率12.3%[5]。在本研究中,中部地区签约率为28.71%,高于西部地区(21.75%)和东部地区(12.52%)。另外,失能老年人的家庭医生签约率仅为22.58%,与国家卫生健康委发布的《关于全面加强老年健康服务工作的通知》中“到2025年,失能、高龄、残疾等特殊困难老年人家庭医生签约覆盖率不低于80%”[13]这一目标尚存在较大差距。与此同时,本研究提示中国老年流动人口的健康教育接受率为72.17%,相比国家卫健委于2017年发布的《“十三五”全国流动人口卫生计生服务管理规划》中提出的“流动人口健康教育覆盖率到2020年要大于95%”尚有差距[14];65岁以上老年流动人口的居民健康档案建立率为36.68%,低于国务院《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中“2020年65岁以上老年人的规范建档率大于70%”的标准[15]。

分析我国老年流动人口家庭医生签约率总体偏低的原因:从流动属性来看,流动老年人口相对于本地居民,受自身流动特征、当地卫生服务政策、医保报销制度等影响,签约家庭医生存在种种障碍[16,17];从老年人特殊性来看,相较于年轻人,老年人口活动范围有限,信息获取渠道狭窄;加之在迁移地区的社会融入不足,对家庭医生服务制度认识不够,降低了其公共卫生服务获取的主动性与积极性,导致其签约率较低[18]。

3.2 倾向因素影响老年流动人口家庭医生签约

倾向因素中,经济状况对家庭医生签约率有负向影响。可能的原因是高收入人群追求较高层次的医疗服务,再加上对基层医疗机构的诊疗水平的不信任,导致其签约意愿较低[5]。而年龄、民族、医保状况、自评健康等倾向因素未对流动人口家庭医生签约率有显著影响。可见对于家庭医生政策的宣传与落实,应面向各层次、各类型人群进行。

3.3 接受健康教育能有效强化老年流动人口的家庭医生签约行为

研究结果提示,老年流动人口接受健康教育的类型越多、程度越高,越可能签约家庭医生。健康教育可以促进老年流动人口签约家庭医生。原因可能是:①这一部分老年人接受过具体的关于家庭医生工作内容、签约服务等知识科普,系统地了解家庭医生对于维护自身健康的意义,从而尽早主动地签约家庭医生;②接受过健康教育的流动老人,不仅自身健康状况的认识情况显著升高,其健康意识水平也得到提高[19],会主动寻找医疗服务,故签约率较高。事实上,健康教育本身是一系列干预措施及其过程的总称,即通过沟通、教育和健康促进活动,帮助个人和群体改变不健康的行为并建立健康的行为[20],且作为世界公认的卫生保健战略措施,对老年慢性病防控防治有重要影响[21]。

3.4 居民健康档案的建立对家庭医生的签约状况有显著正向强化作用

本研究提示,是否在本地建立居民健康档案对于老年流动人口签约家庭医生有促进作用。居民健康档案是涵盖城乡居民各种健康相关因素的规范记录,为辖区内的流动人口建立居民健康档案,是社区开展各项卫生保健工作,满足流动人口的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等卫生服务需求的重要保障和基础[22]。建立居民健康档案的老年居民,其接受健康教育程度较高,对家庭医生更为了解;且这些居民对于卫生服务的需求较强。另外,建立居民健康档案是评价家庭医生签约工作的重要依据[23],对于实行家庭医生签约制工作有积极影响。

3.5 促成因素中流动范围、流入地区是影响家庭医生签约的重要因素

本研究结果提示,流动人口的流动范围、流入地域对于其是否签约家庭医生产生明显影响。其中,跨省流动老年人口家庭医生签约率为12.83%,明显低于省内跨市签约率(20.42%)和市内跨县签约率(23.49%)的比例。由此可见,流动范围影响着家庭医生服务的签约率,流动范围越广,签约率越低。较近距离的流动,流出地与流入地之间的自然环境以及人文、社会环境都比较接近,更利于流动人口融入当地社会,了解相关政策,通畅便利地利用相关卫生服务信息,进而提高他们利用基本公共卫生服务的可能性[22]。而远距离的流动会增加开展家庭医生签约服务的难度,影响流动人口的签约意愿和服务开展的连续性,故流动范围较广的流动人群家庭医生签约率较低。就流入区域而言,家庭医生的签约率流入中部地区最高,为28.71%,其次为西部地区21.75%,较为发达的东部地区的签约情况反而不理想,签约比例仅占12.52%,这可能是流动人口的分布特征所致。流入东部地区的流动人口相比而言,数量更多,且以散点式分布,分布区域更加广泛,故东部地区开展家庭医生签约服务也成为了难题[5]。此结论也与收入情况相一致,经济收入高的地域医疗资源较为丰富,就医的选择也更加多样,故对于基层医疗的选择性较低,签约率较低。

4 建议

4.1 对老年流动人口群体加强政策关注,提高家庭医生签约率

国家应该重视对家庭医生的人才培养,鼓励开设全科医学课程,完善培养模式,对全科医生进行规范化培养,提高其专业素养[24]。结合疾病控制体系和医药卫生体制改革,在现有签约服务内容基础之上对老年流动人口群体进行细化,完善社区用药相关制度,增加居家医疗卫生服务供给,优化老年医疗服务资源[13]。另外,老年流动人口家庭医生服务体系建设应根据不同地区的人口流动特征在各个地区全面推进,以促进各区域之间均衡发展。西部地区应着重加强家庭医生服务基础设施建设,东部地区则着重提高家庭医生服务质量,提供个性化签约服务。

4.2 重视老年流动人口的健康教育和居民健康档案的建立

建立居民健康档案和开展健康教育对于开展家庭医生签约服务具有显著的促进作用,并且建立居民健康档案的老年居民,其接受健康教育程度较高。应重视老年流动人口基本卫生服务的建设,积极推进居民健康档案的建立。充分利用重阳节等特殊节日,通过有针对性的、内容更加丰富、形式更加多样的老年人健康教育和家庭医生宣传普及活动,更有效地提高老年流动人口对健康教育的接受程度[25],增强健康意识,提高其利用公共卫生服务的积极性和主动性[26]。

4.3 推进信息共享平台建设和老年流动人口社会融入

针对流动范围越广,签约率越低的现象,应重点推进老年人的电子健康档案和功能完备的电子健康码的建设和完善,着力实现国家“初步建设形成统一权威、互联互通的全民健康信息平台支撑保障体系,基本实现公立医疗卫生机构与全民健康信息平台联通全覆盖”的目标,建立档案随人流动的动态机制[27]。同时政府部门应将老年流动人口社会融入问题纳入区域整体规划,以推动针对老年流动人口的社区服务,并主动向老年流动人口宣传,促使老年流动人口主动走出家门,在社区活动中加强与本地居民之间的交流与沟通,有更广阔地信息获取渠道和社会融入感,从而增强其签约家庭医生服务的可能性。