集采和DRG支付方式改革政策协同下南京市某三甲医院I25.1病种控费效果分析

石可凡,徐 欣,刘俊刚,杨星怡,周雨驰,黄洁莹,孙劲楠,徐 伟

(中国药科大学国际医药商学院,江苏 南京 211198)

近年来,高值医用耗材价格虚高、过度使用等问题日益突出,成为增加人民就医负担的主要因素[1]。2019年,国务院办公厅印发《治理高值医用耗材改革方案的通知》(国办发〔2019〕37号),要求按照带量采购(量价挂钩)、促进市场竞争等原则探索高值医用耗材分类集中采购。耗材集中带量采购有利于进一步完善耗材价格形成机制,降低高值医用耗材价格,规范医疗服务行为,更好地保障医疗服务供给的公平性[2,3]。

为进一步发挥医保基金战略性购买的作用,提升医保基金使用效能,重构医疗机构内部运行机制,国家医疗保障局下发《支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)。DRG/DIP医保支付方式改革是将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性分类,以该类别的医疗资源消耗作为一个计量单位进行付费或管理[4]。医保支付方式改革涉及多方利益,科学合理的医保支付方式有利于人民群众获得高性价比的医疗服务[3,4]。

耗材集中带量采购、医保支付方式改革会影响耗材的生产、流通、定价,也会影响到医生的医疗行为。通过建立医用耗材集中带量采购与医保支付方式改革协同推进机制形成政策正向叠加效应[5],共同推动医疗改革有效、稳健、可持续的发展。基于此,本研究以“I25.1”病种为研究对象,分析探讨耗材集中带量采购和DRG/DIP政策协同下对医疗费用的影响,为进一步优化集采和DRG/DIP支付方式提供可行性建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2018年4月-2022年6月南京市某三甲医疗机构住院患者为研究对象,选取疾病编码ICD-10中的I25.1相关的疾病进行回顾性分析。

研究时间段的划分结合“冠脉支架”集采在南京市落地执行时间(见表1),南京市DRG支付方式改革正式落地实施时间(2022年1月),同时考虑数据可比性,确定研究阶段共分为集采前(2019年1-6月)、省采阶段(2020年1-6月)、国采阶段(2021年1-6月)、集采与DRG协同实施阶段(2022年1-6月)4个时间段。

选择该病种进行研究的原因是:I25.1包含I25.101～I25.105(冠心病、急性心肌缺血、冠状动脉狭窄、冠状动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化心脏病)5个疾病类型,该病种下“冠脉支架”临床使用量大,耗材集采落地时间较为充分,且其临床替代品种和临床配套使用品种也为高值耗材,研究该病种耗材带量采购实施成效具有更多现实意义。综上,本研究共选取符合上述条件的有效病例共计4969人次。

1.2 研究内容

本研究重点关注I25.1病种患者的医疗费用、费用结构变化情况及医疗效率指标。其中,医疗费用包括:医疗总费用(元)、基本医保基金支出(元)、患者个人负担(元)。患者住院费用结构明细包括药品费、材料费、护理费、检查费、手术费、诊察费、治疗费、床位费、放射费用、化验费用和其他费用。基于数据可获得性,医疗效率指标仅包括患者平均住院天数。

1.3 统计学方法

采用Oracle对数据进行清洗和筛选,运用Excel对不同研究时间段患者费用进行描述性统计,再利用SPSS 22.0对结果进行统计学检验。考虑到住院费用多呈偏态分布,计量资料以平均数和四分位数进行描述;患者住院费用采用秩和检验进行分析,P<0.05视为两组数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同阶段耗材费用变化

冠脉支架是I25.1病种患者使用的主要耗材中首个带量采购的高值医用耗材,其平均价格由10,984.61元降低至593.88元,价格降幅达94.59 %。药物涂层球囊平均价格由25,293.1元降低至6321.29元,平均降价幅度也达到75.01%。作为配套产品使用的血管介入球囊经历了联盟二批和联盟五批带量采购两次降价,最终降价幅度达到80.08%,导引导管和导引导丝价格平均降幅分别为21.78%和24.87%(见表2)。综上,临床上常用于冠脉支架经皮植入术的相关耗材已经全部完成带量采购并落地实施。

表2 I25.1病种相关耗材平均价格变化

2.2 不同阶段I25.1住院患者主要耗材使用情况

对比不同阶段主要耗材使用情况,冠脉支架次均使用数量集采前为0.76个,集采后下降至0.70个;而同期,药物涂层球囊次均使用数量由0.06个上升至0.12个。2022年药物涂层球囊因集采落地后,其次均使用数量迅速上升至0.29个,见表3。

表3 样本医院不同阶段I25.1住院患者主要耗材使用数量 单位:个

2.3 不同阶段医疗费用及住院情况

对比不同阶段I25.1患者费用变化情况,省采阶段和国采阶段患者次均医疗总费用、次均统筹基金和次均个人负担与集采前相比并未下降(见表4)。DRG医保支付方式改革落地实施后患者次均医疗总费用、次均基本医保基金支出和次均患者个人负担较集采阶段(省采阶段+国采阶段)分别降低14.81%、14.16%、19.74%。采用Kruskal-Wallis H检验,结果提示,不同时间段患者医疗费用存在统计学差异(H=15.902,P<0.001);Bonferroni多重均数比较结果提示,DRG实施后医疗费用与集采前医疗费用(P=0.008)、集采阶段医疗费用(P=0.011)差异有统计学意义,其他不同阶段医疗总费用差异无统计学意义。住院效率指标统计结果提示,DRG实施后平均住院日较集采前降低1.30天,较集采期间(省采阶段+国采阶段)降低1.58天。见表5。

表5 次均医疗总费用统计学检验结果

2.4 不同阶段医疗费用结构变化

通过分析不同阶段患者住院医疗费用结构变化发现,4个阶段药品费用占比变化分别为14.85%、19.37 %、23.56 %、19.71%;该病种患者住院费用占比最重的耗材费用由58.18%下降至45.07%;以物耗为主的其他医疗服务项目费用(床位费、放射费、化验费)占比变化不显著。体现医务人员劳务价值的医疗服务项目费用(护理费、检查费、手术费、诊察费、治疗费)占比持续上升,分别为17.42%、18.26%、21.31%、24.21%,其中手术费用占比由2.84%上升至4.61%;治疗费用占比由9.78%上升至14.16%。见表6。

表6 不同阶段I25.1病种患者医疗费用结构变化

3 讨论

3.1 耗材替代使用现象可能会抵消部分政策红利

江苏省药物涂层球囊落地时间晚于冠脉支架,临床使用数据提示冠脉支架集采后次均使用数量下降,而尚未进行集采的药物涂层球囊次均使用数量上升。2022年药物涂层球囊因集采落地其需求得到了更加充分的释放。综合冠脉支架和药物涂层球囊同一阶段平均单价和次均使用数量的差异和不同阶段平均单价变化和次均数量变化情况可知:功能上有协同性和互相替代作用[6,7]的耗材未被集采或集采落地时间有差异时,临床上存在一定的替代使用现象,可能导致因冠脉支架集采带来的政策红利被部分抵消。

产生该现象的原因可能有2个方面:①为了避免DRG实施后相应病组支付标准无法覆盖使用高值医用耗材的患者的医疗总费用导致医疗机构产生亏损,DRG采用前3年住院病例的历史费用或成本数据计算权重;②由于可替代医用耗材的流通环境仍相对较为复杂,“带金销售”“灰色收入”等现象仍可能存在,这种“经济激励”可能使可替代医用耗材在临床使用量增加。为避免“替代现象”的发生,在药品集中带量采购领域,国家医疗保障局发布《前七批国家组织药品集中采购品种可替代药品参考监测范围》(医保价采函〔2022〕126号)以监测国家集采中选结果实施情况,防范不合理的临床替代使用。浙江省则探索对适应症或功能主治相似的不同通用名药品合并开展集中带量采购[8]。与药品不同,高值医用耗材没有一致性评价体系[9],对整体推进同病种下耗材集采,避免临床上出现“按下葫芦浮起瓢”的现象[6]具有一定难度。

3.2 DRG医保支付方式改革后控费效果显著,集中带量采购对控制重点医用耗材成本具有积极意义

DRG医保支付方式改革目的之一就是激励医疗机构主动规范医疗服务行为,在节省成本的基础上,提高诊治水平和服务质量,让有限的医保基金得到更高效使用,实现医保、医院和患者三方共赢。I25.1病种患者住院费用结构情况提示,材料费用占比最高,集采前该项费用占总医疗费用的比例超过50%。该病种控制医疗总费用路径有2条:①持续规范诊疗行为;②对该病种下使用量较大的球囊、导引导丝和导引导管类耗材进行带量采购,从而起到控制医疗机构成本的作用。

3.3 集采控费为医疗服务项目价格调整提供空间,DRG支付方式改革有助于费用结构进一步合理化

费用结构变化情况提示,药品费用占比呈上升趋势。费用占比上升可能是因为药品使用品种和人均使用量发生变化、临床药品使用结构调整所致,这也表明对于合理用药(包括辅助用药)尚需加强监管[10]。耗材费用占比下降明显,医用耗材集采改变了原有临床上使用昂贵进口产品的情况,转而考虑使用质优价廉的国产耗材,改变了以往临床中“以耗养医”的局面。反映医疗机构临床医师劳务价值的各项费用占比上升明显,医疗费用结构发生调整。医疗服务项目价格调整在我国大约经历了3个阶段:①“以耗养医、以药养医”阶段,医疗服务项目价格的调整一直不被重视,价格调整缓慢。②实施“药耗零加成和集中带量采购”阶段,两项政策起到了“腾笼换鸟”的作用。以冠脉支架为例,国家医疗保障局发布《关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见》(医保发〔2020〕51号)要求配套调整冠脉支架相应的医疗服务项目价格调整,冠状动脉搭桥术、PTCA和经皮冠状动脉内支架植入术单价均上升。③第三阶段,国家开始重视医疗服务人员的劳务价值,要求对医疗服务项目价格进行分类和动态调整。这些调整对于提高医务人员工作积极性具有推进作用,能够带动医疗服务效率提升,推进医院的运营管理[10]。

综上,集采阶段集中带量采购成果并没有惠及广大患者,患者总费用实质上并未减少,而集采与DRG政策协同下控费效果显著,患者住院费用显著降低。出现上述现象的原因主要有:①具有替代功能的耗材的使用从一定程度上抵消了部分政策红利;②构成住院费用的各项费用之间存在“替代效用”,医疗费用结构和诊疗行为有待于进一步优化;③随着DRG支付方式改革落地实施,临床医师选择更合理的治疗方案、加强合理用药以及使用性价比更高的耗材,避免了过度诊疗、“大处方”以及医用耗材资源浪费等情况,倒逼医疗机构精细化管理,不断规范临床诊疗行为,最终实现医疗费用控制,既节约了医保基金,有利于医保基金充分发挥其战略性购买作用,同时也降低了患者个人负担[10,11]。

4 建议

4.1 推进耗材集中带量采购提速扩面,与DRG/DIP控费需求相契合

DRG/DIP支付方式下患者治疗过程中所产生的费用均转变为成本,医用耗材带量采购政策的直接成效就是降低耗材费用,从而改善医疗机构成本管理,进一步优化医疗费用结构。目前,医用耗材种类繁多,以带量采购为主的耗材数量仍占比较少,且其多采取“一品一策”方式。因此,基于当前医用耗材带量采购改革提速扩面和与DRG/DIP支付方式改革的控费需求,可尝试探索医用耗材带量采购新路径[12]。

南京市创新性提出医用耗材带量采购的新模式——企业全产品带量采购。该模式的实现路径为:医保部门组织牵头,选择南京市场占有率大、临床认可度高、行业龙头型医用耗材生产企业开展谈判,将“南京联盟”内医疗机构单家企业耗材使用金额作为约定采购金额,在不降低企业原有市场份额的前提下,对企业现有挂网产品和备案产品开展全产品带量采购。其中,参与企业全产品带量采购的品种不包含该企业已经进行国家、省际、省级带量采购的中选品种。该模式因一次谈判可获得多品种产品价格降低的特点,可以与单品种耗材带量采购有机结合,形成优势互补。

4.2 进一步优化DRG/DIP方案,与集采政策更好地衔接

随着耗材集中带量采购工作的持续推进,将会有越来越多的医用耗材纳入集采目录,医用耗材将不断更新价格,同时为进一步优化医疗服务价格腾挪空间。通过科学合理、动态调整的医疗服务价格体系,倡导公立医院不断提升医疗服务质量与技术,推动公立医院由“以耗养医”向“以技养医”转变[13]。与此同时,集采政策和DRG/DIP支付方式改革中均存在“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,为避免“重复奖励”,提高医保基金使用效率,在遵循打包付费的前提下,可探索医用耗材分值单独测算[5]。因此,需要通过动态调整DRG分组方案和付费标准,进一步优化DRG/DIP方案[14],形成与集中带量采购政策良性互动。

4.3 加强监管,发挥集采与医保支付方式改革政策协同正向效应

DRG/DIP医保支付方式改革会可能会引发高编码、分解住院或将可以一次手术植入的高值医用耗材分解为多次使用,集采腾挪出的价格空间可能会被不合适的医疗服务所替代。因此,为避免不合理使用医保基金的情况,需要采取一系列监控措施进行积极防范,并有针对性地奖惩,以保障诊疗过程规范和患者安全[14]。