医保基金监管大背景下医保控费精细化管理研究——基于江苏某省属儿童专科医院的实践分析

左晓燕,罗 毅,朱 洁,何 剑,朱文龙,邵 敏,张 旭

(苏州大学附属儿童医院医保办,江苏 苏州 215108)

随着基本医疗保险的覆盖范围不断扩大,医疗服务的供给数量大幅提升,医保基金监管的压力和形势越来越严峻。2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)正式实施,标志着我国医保基金监管逐步趋于法制化和规范化。国家医保部门对医保诊疗行为、准入标准、医保病历、医保收费等进行全方位监控,其智能审核、人工稽核、飞行检查等多样化的监管手段和力度,也警示医院必须主动转变思想理念,完善院内的医保审核机制,合法合规使用医保基金,提高自身医保物价精细化管理水平[1]。儿童作为医疗服务对象中的一个低龄特殊群体,其群体特征、资源消耗、待遇保障、物价收费等方面均凸显其特殊性。2022年江苏省致力于推进构建省医保基金监管平台以衔接各市级医保智能审核系统,江苏某省属儿童专科医院是第一批省医保基金监管平台上线试点单位之一。面临双重智能监管的环境,历经飞行检查后医院恰以省平台接口改造为契机,对接院内信息系统从源头主动做好医保费用把控,设计院内医保控费规则方案,于2022年9月正式启用院内医保控费精细化管理平台,文章以江苏某省属儿童专科医院医保精细化管控实践经验为研究重点,结合儿童专科特色的物价收费和医保管理模式,力求探索一套具有儿童特色的院内事前-事中-事后的精准医保控费管理模式,以有效降低不合理收费行为的发生,改进医院内部医保管理模式,提升医保基金的使用效率。

1 医保控费精细化管理的需求背景

医保基金监管工作一直是当前医保工作的重点、难点。医院在全国不断加强医保监管的新形势下,要有主动控费意识,提高医保基金的使用效能,深入挖掘医保拒付原因,将医保拒付的风险控制在医院内部。结合日常工作实践以及临床医务人员的访谈,从医保基金监管的内外部环境来探究当前医院医保控费精细化管理的必要性和紧迫性。

1.1 内部管理需求

医务人员是医疗服务提供的重要主体,也是医院医保办政策培训管理的重点人群。然而在实际工作中尽管反复进行了政策培训,但成效不明显,主动合理合规控费意识仍显不足。究其原因,可以发现多数医护人员工作重心放于医疗工作,思想上对医保工作重视不够,对医保政策学习主动性不足且学习不透彻,对医保业务办理流程不明了,对相关物价收费政策内涵不熟悉、不理解等,普遍缺乏良好的机制和手段来加强人员管理。此外,医院既往医保信息化支撑力度不够,尤其对于住院时间长、花费金额高的病人,以及部分复杂、繁琐的医保限定支付药品等项目,仅仅靠病区记账人员出院时人工核对收费项目,容易产生差错,且随着医保知识库的不断调整,规则种类繁多,医院内部控费管理难度加大。从工作访谈中了解到,多数医务人员提出期望可以借助信息化手段来辅助临床更深入了解和执行医保物价政策,以便更优质高效地做好院内合理合规控费,降低院内医保拒付金额。

1.2 外部控费需求

医院所在省医保局正在改造构建省级智能监管接口平台,与市医保局的智能审核系统同时并连,医院面临的申诉反馈工作量和被监管双重压力都大大增加。外部形势的转变,医疗机构必须主动转变传统基金监管思维,在配合和遵守医保部门智能监管的同时,需要深入挖掘分析医院发生医保拒付的原因,才能控制不合理医疗费用的发生,降低院内的医保拒付金额。医保合规费用管控必须在精细化管理上实现协调高效,即在院内信息系统中量化解析医保物价政策,并将规则管理融入诊疗常规,利用智能审核系统改进院内医保管理流程,贯穿整个医疗服务过程[2]。只有丰富自身与医保管理部门申诉的依据,提高适应医保基金监管能力,才能持续规范诊疗行为,提高医院医保管理的整体水平。

2 医院医保控费精细化管理实践路径

2.1 梳理院内医保规则基础知识库

构建院内医保规则知识库,也是做好院内基金智能监控工作的核心技术支撑。医院在维护好现有诊疗库、药品库及耗材库等3大目录知识库的基础规则的前提下,全面梳理归纳了2019-2021年医保中心智能审核、现场检查、飞行检查等确认拒付数据。经分析,拒付数据中,违反项目匹配、超标准收费、重复收费、分解收费等违规收费项目合计占64%,超限定支付范围违规现象占34%,过度医疗收费等其他违规行为占2%。在此基础上,量化分析近2年来各级医保物价收费负面清单拓展医保规则,结合临床科室意见,共计梳理归纳院内240条医保规则:①物价收费类项目:包含《苏州市公立医院医疗服务项目价格手册》以及国家版收费解释(2012版)中规定的基础收费规则,此类规则主要包括违反项目匹配、重复收费、超标准收费、分解收费等;②限定支付药品类:在国家药品目录中,部分药品使用时仅限于符合其医保目录中规定的报销适应症医保才予以报销,否则就需要自费支付,对于此类项目医院也归类处理,联动相关诊断代码、检查检验、住院天数等系统将对其进行不同程度的监控;③医保政策类:此部分主要是传达医保部门各项政策文件精神,包括是否分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查等。

2.2 明确控费精细化管理平台功能定位

医保控费管理理念主要集中在规则控费,医院着重从医保信息化建设入手,根据医疗服务的事前-事中-事后全流程,将医院医保基金内控模式转向事前提醒、事中干预、事后分析的智能化管理模式,平台上线初期,医院采取先试点典型科室病区后全院推广铺开的模式,在医生、护士工作站以及医院手麻收费系统等院内软件接口中逐步嵌入医保精细化控费规则,监管患者类别包括覆盖参保患儿与自费患儿的全人群。医生开具医嘱时,信息系统引擎将自动触发规则,给予医务人员提醒、强拦截等监控提示,其相关提醒拦截数据将自动传输到医院医保物价管理人员前端,医保办工作人员可根据后台操作记录进行人工质控,做好在线审批和实时提醒,通过对违规数据的不断梳理整改,以改进医院医保数据质量,规范院内医疗服务。同时,医保物价管理人员,可根据医保实际运营情况和临床诊治变化,不定期对控费平台内容作出增减维护。

2.3 儿科特色类精细化控费管理模式

2.3.1 事前提醒

事前提醒:重点将儿科特色医保规则库、医保政策等规则嵌入医院HIS系统,在医疗服务发生之前提醒医务人员合理合规收费。如:①限定儿童审核类:儿童专科医院与综合性医院收费最明显区别在于年龄的划分,在《苏州市公立医院医疗服务项目价格手册》中有部分的诊疗项目是区分年龄的大小的,普遍以患儿实际就诊当日年龄为收费依据[3]。常见的有:新生儿胆红素测定等新生儿类项目,限定出生28天之内新生儿使用;此外,对于相同的检查或治疗项目,6周岁及以下的低幼龄儿童往往占用更多的医护人员和检查设备的时间,较多儿童诊疗项目区分6周岁及以下和6周岁以上,部分医疗服务项目对于6周岁及以下项目有30%加成,针对此类有特殊年龄限制的收费项目,医院在医生和护士工作站等系统嵌入年龄规则控制,6周岁以上患儿若被开具6岁以下收费项目,则在医务人员提交医嘱前自动触发规则引擎进行提醒管控,以提醒医务人员实时调整收费行为;②限定性别审核:即女性患儿不得开具男性的诊疗项目,如:交通性鞘膜积液修补术,其属于男性阴囊睾丸手术类收费项目,限男性(生殖系统手术项目);③自费告知提醒:按照医保三大目录,根据患儿诊疗过程中产生的医疗服务,对患儿做好自费告知;④其他医保目录中规定的收费规则。

2.3.2 事中控制

事中管控:在医疗服务发生过程中,根据院内规则,对不合理收费行为采取提醒、拦截、审批提醒等干预措施,以合理规范诊疗行为。主要包括:①适应症提醒控制,即根据医保药品目录中的医保报销适应症,在医生工作站做到实时提醒监控;②重复收费、分解收费、超标准收费、违反项目匹配收费等物价收费项目控制,重点针对医疗服务项目价格手册中的费用包含关系、费用互斥关系、费用主从关系等项目进行校验,如开展心电监测的同时间段,不能另外收取动态血压监测费用,开展重症监护或特级护理时,不得另行收取专项护理费等;③分解住院提醒,即对无指征15天内给患儿办出入院的行为进行监控提醒;④超诊疗频次规则拦截,如某项目以“天(日)”为计价单位,而实际发生的项目总数超过住院天数,则系统将对其进行拦截[4];⑤出区前集中审核,即在患儿住院诊疗行为结束需办理出区出院结算时,通过对比费用清单、医嘱、检验检查报告等,作出区前集中审核有无多收费、漏收费现象。如医院某外科病区经常发生住院患儿做彩超常规检查时,病区医生只开具了图文报告医嘱,而漏收了彩超操作的费用等,此种现象需要通过信息化系统进行规避。

2.3.3 事后分析

医院医保物价管理人员通过精细化控费平台,建立院内医保多维度的综合分析评价体系。结合稽核后台违规行为的监测数据,一方面,医保物价管理人员有据可循,可将违规数据反馈给临床科室,以方便医护人员对违规及扣款情况填写违规原因进行申诉,建立医保办和临床科室的沟通评价体系,经过质控后的数据经医保办审核后最终将上传医保部门;另一方面,医保办可对触发院内规则库的违规数据(结算数据)进行分析,按照违规种类、科室排名、违规次数、金额、违规涉及药品、项目占比等数据进行同比环比分析,帮助医保办管理人员做好医院医保管理考核工作[5],也丰富了医院医保办与医保管理部门申诉的依据,有助于针对性地改善院内医保服务,提高医保基金管理效率。

图1 样本医院控费精细化管理模式框架

3 儿童医保控费精细化管理平台建设的成效与思考

3.1 医保控费精细化平台建设成效

3.1.1 医保工作流程得到持续优化

医保智能稽核需要经过初审-反馈-复审-反馈-终审-确认等多个环节[6],市医保中心下发问题数据后,传统做法由医院医保办专职人员通过院内HIS系统人工逐条核查每月医保部门下发的初审数据,剔除无效数据后将有效疑似违规问题反馈给涉及的临床科室核查申诉,医保办将最终的核查结果反馈至医保中心。当前医院专职负责医保智能监管工作的人员仅为1人,月均收到医保部门反馈初审数据约700条,在人员有限和数据量大的情况下此项工作耗时长且反馈速度较慢。该平台上线后,医保办可将收到的初审数据导入平台,通过平台快速定位违规原因及匹配问题科室并发送给临床科室,节约医保办数据审核梳理时间;同时,对最终查实的违规拒付数据医保办可利用平台协助做好月度、年度绩效考核分析。精细化控费助力院内医保工作流程持续改进,也大大增强了医院医保管理能力,推动了医院医保管理从传统的被动监管向主动适应的精细化管理模式跨越。

3.1.2 院内医保基金使用规范提升

控费精细化管理平台提供的实时预警与辅助功能,将医保物价规则前置临床工作站,有效规范了医生诊疗行为,为临床医护人员提供了更科学的帮助,其有效、便捷的功效也获得了全院医护人员的广泛认可。如急诊监护费(含监护、床位、诊查、护理)不能与床位费、诊查费、护理费等同时收费的规则,儿科补液留观室人满为患是所有儿童医院的共性,其医护人员需应对日常繁重的工作量,在进行费用复核的过程中易出现差错,控费管理平台的应用,较好地解决了此类问题,有效遏制了医院既往因医务人员对政策不理解、信息环境限制等原因导致的违规收费行为,医保物价政策落实成效提升,为医保管理创造了良好的机制和手段。

3.1.3 不合理医疗费用管控效果明显

经过医保智能控费系统提醒干预后,非主观性违规收费行为发生率大大降低。2021年9-12月医院共计收到医保中心初审数据2484人次,共涉及疑似违规金额437,972.36元;2022年9月该平台上线后,同期收到医保中心初审数据涉及1483人次,疑似违规金额284,902.42元,初审涉及人次和金额均降幅明显。从违规问题分布来看,尤其是医保超限定支付类、限定儿童审核类、重复收费等互斥类项目降幅明显,以限定儿童审核类和医保超限定支付类规则为例,系统做好年龄管控后,2022年9-12月,总体未发生限定儿童年龄的违规数据;医保限定支付类一直是医保稽核和管控的重点难点,2021年9-12月,医院涉及该违规项目初审148,910.61元,系统平台针对此类可量化的限定支付范围做好拦截和提醒等不同程度的管控后,2022年同期发生此类问题涉及的金额为68,934.58元,医保拒付金额呈现下降趋势,有效降低了不合理医保基金支出。

3.2 思考与建议

现有的医保飞行检查多源于事后监控[7],对于医疗机构来说,围绕医保信息智能化构建具有院内特色的智能监管模式对维护医保基金安全、控制不合理医疗费用增长具有一定建设性意义[8]。实际工作中,儿童部分诊疗服务项目和收费内涵与综合性医院成人患者收费价格相同,儿童在接受医疗服务时配合度低,如儿童的静脉穿刺、肌肉注射、手术操作、检验检查等诊疗项目费时费力,在相同单位时间内诊疗、检查的人数不超过成人的三分之一。因此,建议在设置医保稽查规则时,不可全盘复制成人的物价收费模式,在采用现有通用性医保知识库的同时,需要更多考虑儿童医疗服务收费特色,以最大程度实现医保基金监管的公平公正。

医保部门对医保基金高强度的监管局势,加之医保支付方式等重大变革层层推进,医院必须紧跟国家基金监管形式进一步调整优化管理模式[9]。在医保精细化控费实践过程中,应注意:①医院要高度重视和配合医保部门发布的各类负面清单等违规案例,关注医保部门稽核新动向,为合理的儿童特色收费项目争取话语权,创建院内医保规则的动态调整机制,将医保信息化、智能化贯穿于医院医保基金监管工作全流程;②医保基金管控,医务人员是重要参与主体,因此要持续关注这部分使用群体的新需求[10],个性化合理调整院内医保控费精细化管理平台。同时,加大培训力度,加强医务人员对医保控费平台重要性的认知;③医保基金控费管理工作是医院医保管理体系的一个核心分支,对于把控不合理医疗费用支出,规范医疗收费行为,维护参保儿童的合法权益都具有重要影响,需探索将医保控费和医保支付方式改革等医保重点工作紧密关联,以推进医保基金监管实现从医疗费用质控转向医疗费用和医疗质量双质控[11]。