基于i-PARIHS框架的重症患者再喂养综合征预防及干预证据应用障碍因素分析

冯亚婷 朱 骏 邱昌翠 陈淑娟

（1.同济大学附属第十人民医院SICU，上海，200072；2.同济大学附属第十人民医院护理部，上海，200072）

2020年美国肠内肠外营养学会（ASPEN）对再喂养综合征（Refeeding Syndrome，RFS）的概念进行统一的界定，指在开始给营养不良的患者提供卡路里后几个小时到几天，出现了磷、钾和（或）镁的1 种或任何组合的可衡量的降低，或硫胺素缺乏的表现[1]。约50%危重患者被归类为患RFS 高或极高风险，罹患RFS 后常导致住院时间延长，6 个月内病死率显著增加[2-3]。 本研究组前期在上海某三甲医院开展了危重症患者再喂养综合征预防及干预证据总结应用项目，初期取得显著成效，但近期持续性降低[4-5]。健康服务领域研究成果应用的行动促进框架（integrated-Promoting Action on Research Implementation in Health Services framework，i-PARIHS 框架）由伦敦皇家护理学院研究所的KITSON 教授团队于2016年对原来的PARIHS 模式进行更新，用于障碍因素和促进因素的识别，证据成功地实施包括变革、变革接受者、组织环境3个层面[6]。本研究通过质性研究的方法分析该项目应用障碍因素，基于i-PARIHS 框架对质性访谈结果归类，以期为循证项目推进提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2022年10月—2022年12月，采用目的抽样法选取上海市某三级甲等公立医院的监护室医生、护士为访谈对象，直至资料饱和不再有新的主题呈现为止[7]。最终共访谈13名研究对象（编号N1～N13），其中，男2 人，女11 人；年龄30～50 岁，平均年龄（38.77±6.65）岁；职称：主任医师1 人，副主任医师2 人，主治医师1 人，副主任护师1 人，主管护师8 人；工作年限8～24年，平均工作年限（14.62±5.08）年；科室分布：SICU7 人，NICU3 人，CCU3 人，受访者一般资料见表1。所有受访者愿意参与本研究。

表1 受访者一般资料 （n=13）

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①既往1年内参加过该证据应用项目推进；②工作≥5年的医生和护士；③职称中级及以上的医生或护士。

排除标准：①进修、实习医生和护士；②正在规培轮转的医生和护士。

1.3 方法

1.3.1 制订访谈提纲

通过查阅文献和咨询相关重症营养护理专家、重症医学专家初步拟订访谈提纲，分别预访谈2 名医生和护士，根据预访谈结果调整、完善访谈提纲。访谈提纲包括4 个方面：①您认为重症患者再喂养综合征预防及干预应包括那些内容？②您认为该证据应用项目的持续现状如何？③您认为临床工作中重症患者再喂养预防及干预证据应用项目推进过程中可能存在的阻碍？您希望得到医生/护士的哪方面的配合？④您认为还有哪些策略有利于延长该循证项目的持续性？

1.3.2 资料收集方法

访谈由接受过质性研究方法学培训、硕士学历、中华护理学会重症专科护士、证据总结应用推进课题组成员的研究者实施，访谈地点为私密、安静舒适的重症医学科会议室，访谈前征得访谈对象同意后签署知情同意书，并向访谈对象解释本研究的目的、交谈规则和录音问题，持续时间40～45 min；一对一访谈的过程中研究者认真聆听，根据访谈的具体情况适当提问，并尽可能回答受访者的疑问，全程录音同时注意观察访谈对象的非语言信息，并做好记录。

1.3.3 资料分析方法

在访谈结束的24 h 内通过反复聆听录音内容，逐字、逐句转录成文本，参照笔记补充访谈时的非语言信息，将转录的文稿反馈给访谈对象进行纠错。将文本导入NVivo11.0 质性分析软件，按照i-PARIHS 框架的3 个层面对特定的主题和代码进行分类，对文本进行分析、归纳和总结，直至实现信息饱和。

1.3.4 质量控制

访谈前，访谈者接受访谈方式和技巧进行培训。访谈中，由1 名熟练掌握质性研究方法的主任护师对访谈过程和结果进行监督，及时对访谈内容进行补充和修正。访谈结束后由2 名熟练掌握质性访谈的研究者独立对录音结果进行文字转录、分析、分类、提炼，意见不同时由小组讨论共同决定。

2 结果

2.1 主题1:变革（证据）

2.1.1 证据应用与环境匹配度不足

证据应用关键在于是否契合临床情境，前期证据应用项目内容包括在重症患者入科时使用筛查工具（NRS2002）筛查营养不良风险，测量身体质量指数（BMI）以早期识别再喂养综合征高危人群等内容。本次访谈结果显示，多数受访者认为及早对RFS 高危患者识别是RFS 管理重点内容，但其评估量表特异性较差，N1：“我们医院几乎所有住院患者都进行了NRS2002 的筛查，但几乎所有重症患者评分都比较高，有些特殊患者可以适用特殊的工具，如短程营养评估问卷等，我们还未使用。此外，由于患者疾病的发展以及医院缺乏测量卧床患者体质量的装备，临床上BMI 测量存在困境。”N4：“假如患者卧床或存在水肿患者，他们的BMI 值的测量就非常难。”N5：“他（患者）来的时候我们是可以给他测量体质量的，但是后来疾病发展了，我们没有好的办法去测量体质量。”

2.1.2 证据应用实施是动态过程

重症患者疾病复杂多变，难以严格执行重症患者再喂养综合征预防及干预方案，需动态调整评估及干预措施。N1：“尽量让患者处于一个平稳过渡的状态，如果是经口的，会不会出现一个反复的呕吐，如果说是进行肠外营养支持的话，首先是要保证这个控制补液的速度。” N4：“对重症病人来说，感染病人比较多，一些菌群紊乱的病人，特别是艰难梭状杆菌感染了以后，先治疗感染再来改善他的功能。”N5：“如果说患者出现了一个严重的血糖紊乱，患者还是不耐受，要想方设法进行一个替代治疗，尽量保证热卡的供应，但是又不引起严重的一个脏器功能的负担，尤其是肝脏的负担。”N12：“脑外科疾病的并发症就是血糖升高，还有一些脑室腹腔分流的病人，本身就靠腹膜来吸收脑腔里面多余的脑积水的，容易产生肚子胀，因此需要调整治疗和护理方案，评估营养目标是否达标。”

2.2 主题2：变革接受者

2.2.1 实践者重视程度与认知偏差

ICU 患者常处于高消耗、高代谢的应激状态，近年来随着危重症患者营养支持得到重视，RFS 也不断得到关注，本研究中4 位受访医生均强调该证据项目推进对患者的重要性，但临床上由于ICU 患者病情变化较快，医生多数情况下优先考虑循环、呼吸等迅速危及患者生命的问题，FRS 的预防与干预容易被忽略。 N1：“营养问题当然要重视，但是患者目前需要抢救，远不如呼吸、循环、镇静镇痛等问题来的快。” N2：“我们已经对患者进行肠内、肠外营养支持了，后续营养情况应该不差。”临床上不同治疗组的医生对RFS 治疗理念不同，对最佳能量启动或达到目标喂养率的时间存在认知分歧。N1 ：“为了减少患者不耐受，我们组基本都是按照课题要求从低热卡初始量开始的。” N3：“目前的指南和共识对初始喂养热卡量推荐意见不一致，保险起见嘛，我们就按照自己的临床经验慢慢摸索，看看有没有新证据我们再去用。”

2.2.2 实践者知识储备有待提高

医生对RFS 了解较为全面，部分护士表示未能全面掌握RFS 相关知识，并指出忽略了对护工的规范化培训。N1：“护士这方面的话要加强对这方面的知识，还是要有自己的想法嘛，比如医生为什么要给他喂这么多营养液？”N8：“我总觉得我似懂非懂，我对着评估表去评估，还有容量的管理，我就计算下量，你让我说为什么这样做我就不知道了。”N9：“我觉得也要给阿姨们（护工）培训，因为翻身的时候，他们把营养泵关了忘记再开，床头没有抬高。”多数医务人员认为需要对多方人员进行培训并进行考核。N11：“如果这个人如果是说长期肠内营养啊，可能是那种控制不好，不能回家治疗，还要去什么康复医院的二级医院呀，就是包括对于这个患者照顾的所有的人，都应该进行知识培训。”N13：“我们其实也培训了，但是没有考核也就没压力，后面就忘记了。”

2.2.3 重症患者的依从性较差

患者喂养的依从性较差可能导致喂养过量或不达标，此外，患者及其代理决策者可能考虑经济及其他原因，拒绝配合检查。N9：“就像糖尿病和高血压的患者照理说应该吃低盐低糖的食物，但他们依从性不强，如果经历一段饥饿，在进行治疗之后食欲恢复，照理说我们的原则应该是循序渐进的，但他立马饮食过量，所以在患者宣教方面也是一个难点。”N13：“如果你对这个病人进行喂养的时候，他意识是清醒的，是不是愿意配合？比如你说这个东西很好，非常好，对你身体特别好，但（病人说）不行，我就是不喜欢吃，这个鼻饲液的味太难闻了。”N8：“（叹气）老病人反反复复住院，不知道家属没钱了还是心疼患者，也不愿意配合抽血。”

2.3 主题3: 组织环境

2.3.1 变革初期工作量增加，亟需完善信息化系统

前期循证项目形成重症患者RFS 预防及管理方案，内容涉及诊断标准、高危人群筛查、评估与筛查、热量摄入及电解质监测、补充、液体管理等多个方面，需要在当前工作中添加新的表格或程序，部分医务人员表示缺少信息化的自动录入设备或功能，可能会导致医疗与护理工作量增加。N6：“我觉得对再喂养监测和预防肯定是很重要的，但是我们要填写许多记录单的纸头，我觉我忙不过来。”N9：“医院正在推进信息化，我想如果我们的PDA 能自动导入信息，并且提示我谁是高危病人，就更好了。”

2.3.2 缺乏指令性文件要求改变护理常规

本次访谈发现尚无上级指令性文件要求预防和干预RFS的护理常规，也未纳入护理工作量，护理管理者无法将项目内容变成自觉行动，一定程度上也阻碍了项目持续应用。N7：“我们在证据应用的过程中需要承担一定的风险，项目推进到后面就很困难。”N11：“我们虽然给他做了饮食记录卡，但是很少会有人去主动看它，因为不算工作量。”N10：“我们的护理常规还在修改，护士长后续没有提（证据应用）的时候，大家也就懈怠了。”

3 讨论

3.1 证据本土化调试与持续更新是项目持续的基础

证据总结是证据转化与实践变革的主要依据，成功的证据应用需要考虑临床实践的情景[8]。本研究中医护人员信任重症患者RFS 预防及干预证据，愿意推动实践，但仍认为部分证据未考虑临床情境，严格执行重症患者RFS 预防及干预方案存在困难，因此，需要对证据进行本土化调试，进一步评估证据的可行性、复杂性和适宜性，让证据以最佳的形式真正落地的是证据转化。同时，本证据应用项目实施后不断涌出有关RFS 高危因素、监测电解质的起始时间与频次、最佳初始能量或达到目标喂养量的时间、RFS 筛查工具的研究报告，与此前不同[9]，国内一项Meta 分析指出APACHE Ⅱ评分为发生RFS 的危险因素,但尚不能证明基线血钾水平与危重症患者RFS 有关[10]。国外研究指出患者的起始热量摄入越高，住院时间越短[11]。证据应用是一个连续的循环过程，包括驱动、实施、结局、维持/倒退4 个环节[12]。为保证证据应用的持续性，研究者与实践者应不断吸纳新的高质量证据，建议相关研究人员在既往研究基础上开展多中心、大样本的RFS 研究。

3.2 变革接受者的态度与能力是项目持续过程的必要条件

本研究结果显示，护士未能全面掌握RFS 相关知识，患者依从较差是该证据项目持续性的障碍因素，这与FRIEDLI等[13]的研究一致。德国一项研究结果显示仅有14%～22%的医生了解RFS，护士对RFS 关注更少[14]。研究者-管理者-实践者协作性循证实践工作模式明确提出证据实施的主体是临床护士，需要提高实践护士对证据的认知、依从和认同，才能促进证据的转化及实践。针对此薄弱环节，护理管理者需进一步科学系统策划以制订综合性的实施策略，组织定期学习理论知识并考核，提高医护人员对RFS 知识的掌握程度，医护人员应结合发生RFS 的病例来学习相关的知识，了解患者需求与意愿，做好相关宣教，提高患者的依从性。

3.3 组织环境是 证据应用项目持续过程的重要保障

证据应用过程所面临的障碍因素需要在工作流程、系统等方面做出改变，这挑战医护人员的固有思维,而黎晓艳等[15]的研究表明，项目负责人是证据应用的重要影响因素，自上而下的变革方式在证据应用项目推进过程中发挥重要作用，与本研究结果相似。这提示护理管理者可从制度、流程等方面为切入点，优化重症患者RFS 预防及干预证据应用过程。此外，可依托信息化手段促进临床护理的创新与品质改进，为障碍因素的排除、变革策略的落实与临床医疗护理问题的持续改进提供新助力。

4 小结

综上所述，重症患者RFS 预防及干预证据应用受到多维度因素的影响，在目前证据应用起步阶段，应根据变革利益相关者的建议对证据进行临床情景调试，不断吸纳新的高质量证据。护理管理者应开展相关培训，医务人员自身努力提高其认知水平，基于重症患者需求与意愿进行宣教，提高其依从性，并完善信息化系统提高工作效率，从而确保证据应用的持续性。