针药结合治疗卒中相关性肺炎痰湿蕴肺证的临床观察

吴常征 刘 晶 王 利 朱璇璇 马丽婧

（1.新沂市中医医院脑病科，江苏 徐州，224100；2.上海市嘉定区南翔医院神经内科，上海，201800）

脑卒中主要包含脑梗死、脑出血两大类，临床具有极高的发病率、致残率、病死率。卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）目前一致认为是非机械通气的脑卒中患者在发病1 周内新出现的肺部炎性病变，为卒中后最常见的内科并发症之一[1]。国内流行病学显示，缺血性卒中肺炎和出血性卒中肺炎的发病率分别为11.4%和16.9%[2-3]。卒中后相关性肺炎会增加患者的住院时间和医疗费用，给家庭和社会带来沉重的负担[4-5]。目前现代医学手段主要以抗感染治疗为主，存在多重耐药、肠道菌群失调等不良反应；在预防方面也缺乏有效措施，现需要一种优势互补的治疗方案，以改善抗感染带来的相关问题。有文献已报道，与单纯抗生素治疗相比，联合中药或针灸均可提高SAP 患者的临床疗效，降低炎症指标，减少并发症，增强安全性[6]。因此，本研究探讨一种中西医结合的优势综合方案，在短时间内改善患者病情，减少并发症的出现，让卒中患者获益较大。现阶段国内采用针药结合的中医综合疗法已逐步开展起来，但相关文献报道较少[7]。故本研究选择在常规治疗基础上，采用腧穴针刺联合茯苓饮治疗卒中后相关性肺炎，并分析临床疗效、炎症指标和并发症等情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月—2021年12月新沂市中医医院收治的60 例SAP 患者作为研究对象，根据患者入院时间顺序交替编入观察组和对照组，每组30 例。对照组中男16 例，女14 例；年龄20～75 岁，平均年龄（54.67±5.71）岁；病程1～7 d，平均病程（4.82±0.76）d；脑出血12 例，脑梗死18例。观察组中男13 例，女17 例；年龄20～80 岁，平均年龄（56.31±6.33）岁；病程1～7 d，平均病程（4.53±0.82）d；脑出血10 例，脑梗死20 例。两组患者性别、年龄、病型、病程等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究征求病患同意，由委托人签署知情同意书。本研究已获得新沂市中医医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较 [（±s）/n]

表1 两组一般资料比较 [（±s）/n]

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合西医《中国各类主要脑血管病诊断要点》[8]及《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[1]诊断标准者；②符合中医《中医内科常见病诊疗指南》[9]和《中医病证诊断疗效》[10]诊断标准，辨证为气虚痰湿蕴肺证者；③在医护或家属帮助下能端坐者；④Glasgow 昏迷量表评分≤8分者。

排除标准：①脑卒中后伴有其他并发症者；②有心、肝、脾、肺、肾等重大疾病或严重感染者；③肿瘤患者；④皮肤破损、过敏等不宜进行针刺治疗者；⑤依从性差及年龄＞80岁者。

1.3 方法

对照组采用一般常规治疗和茯苓饮内服。一般常规治疗：护理、排痰、氧疗、抗板、抗凝、消炎、支持等处理，及时依据细菌培养及药敏结果，采用针对性抗生素治疗。中药汤剂以“外台茯苓饮”加减治疗，方药组成：茯苓12 g、生晒参6 g、白术12 g、清半夏9 g、陈皮10 g、枳实10 g、丹参15 g、黄芪30 g、炙甘草10 g、生姜10 g，1 剂/d，水煎服，由中药房统一煎制。疗程为14 d。

观察组在对照组基础上配合针刺，针刺处方以俞募配穴为主，选取肺俞、中府、尺泽、丰隆、列缺等腧穴。针具选用华佗牌一次性针灸针，规格为0.30 mm×40 mm 和0.30 mm×25 mm。针刺具体操作方法：首先，对所选穴位局部皮肤，采用医用碘伏棉签进行消毒。肺俞穴：选取端坐位，采用0.30 mm×25 mm 毫针向内（脊柱方向）斜刺13～20 mm，进针后小幅度快速捻转2～3 min，随即拔出毫针；中府穴：选取平卧位，采用0.30 mm×25 mm 毫针向外（肩周方向）斜刺13～20 mm，进针后行小幅度捻转并留针；尺泽穴：选取平卧位，采用0.30 mm×40 mm 毫针直刺进针22～28 mm，行高频率、大幅度的捻转泻法，待得气之后留针；列缺穴：选取平卧位，采用0.30 mm×25 mm 毫针沿手太阴经方向向上斜刺约13～20 mm，行高频率、大幅度的捻转泻法，得气后并留针；丰隆穴：选取平卧位，采用0.30 mm×40 mm 毫针向水平位脾经方向针刺，深度约28～32 mm，行快速提插捻转泻法，待得气之后留针。1 次/d，留针30 min，6 次/周。

1.4 观察指标

（1）CURB-65 评分[11]：对卒中后肺炎病情严重程度进行评价。评分内容：①意识障碍：新近出现的认知障碍及定向力障碍；②BUN＞7 mmol/L；③呼吸频率≥30 次/min；④低血压：收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）或舒张压（≤60 mm Hg）；⑤年龄＞65 岁[11]。评分标准：每1 项为1分，共0～5 分；低危者（0～2 分），可院外治疗；中危者（2分），需短期住院或密观下院外治疗；高危者（3～5 分），需长期住院或重症监护室治疗[11]。

（2）血清炎症因子：检测白细胞计数（whitecell count，WBC）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procal-citonin，PCT）[12]。

（3）疗效判定：显效，临床基本症状（包括发热、咳嗽、咳痰）消失，检验室血清炎症因子检测转为正常，肺部影像学（包括CT 或胸部DR 片）检查显示未见异常；有效，临床基本症状（包括发热、咳嗽、咳痰）明显好转，检验室血清炎症因子检测基本正常，肺部影像学（包括CT 或胸部DR 片）检查显示阴影吸收减少；好转，临床基本症状（包括发热、咳嗽、咳痰）有所好转，检验室血清炎症因子检测有所下降，肺部影像学（包括CT 或胸部DR 片）检查显示肺部阴影有所减少；无效，临床基本症状（包括发热、咳嗽、咳痰）无好转，检验室血清炎症因子检测结果无变化或下降，肺部影像学（包括CT或胸部DR 片）检查阴影未消失或进展。总有效率=（显效+有效+好转）例数/总例数×100%。

（4）抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）：于14 d 治疗结束后评价AAD 发生情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组CURB-65 评分比较

干预后，观察组CURB-65 评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组CURB-65 评分比较 （±s，分）

表2 两组CURB-65 评分比较 （±s，分）

组别例数治疗前治疗后tP对照组303.21±0.222.03±0.1822.737＜0.001观察组303.16±0.241.01±0.1442.383＜0.001 t 0.841 5.130 P 0.403＜0.001

2.2 两组血清炎症因子水平比较

干预后，观察组CRP、WBC、PCT 水平低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组卒中相关性肺炎患者血清炎症因子比较 （±s）

表3 两组卒中相关性肺炎患者血清炎症因子比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

PCT（ng/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组3035.99±5.2414.59±10.01a12.69±1.2710.51±2.03a2.62±0.131.17±0.56a观察组3036.21±6.32 9.24± 7.13a13.07±1.46 8.93±2.28a2.67±0.160.83±0.44a t 0.103 9.7630.343 5.5910.737 9.325 P 0.803＜0.0010.723＜0.0010.417＜0.001组别例数CRP（mg/L）WBC（×109/L）

2.3 两组临床疗效的比较

干预后，观察组临床疗效高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组临床疗效比较 [n（%）]

2.4 两组发生抗生素相关性腹泻比较

治疗后，观察组AAD 发生率为6.67%（2/30），对照组为23.33%（7/30），观察组并发症发生率低于对照组，但组间差异无统计学意义（χ2=0.266，P=0.604＞0.05）。

3 讨论

卒中相关性肺炎的定义是由英国多学科专家小组于2015年达成共识的，SPA 的发病群体为脑卒中患者，发病机制一般认为是卒中后意识障碍、吞咽功能障碍所造成的误吸以及卒中引起的全身免疫性抑制和感染[1]。中医学中与SAP 相对应的相关病名均无记载，现代依据临床主症将其划分为“咳嗽”“喘证”“痰饮”等范畴。有文献报道，认为病因病机是以虚实夹杂为主，脑卒中后患者气血津液逆乱，元气虚损，脏腑失调，形成了“痰、湿、虚、热、瘀”的病理变化，终致肺炎的发作[13]。对于中医证治分型，目前尚无统一标准，据中医证候的流行调查分析，发现以痰热壅肺、痰湿阻肺、肺脾气虚居多，同时伴有气虚、血瘀，故在治则上多以清热化痰、益气温阳、活血化瘀为主[14-15]。SAP 的西医治疗主要是依据细菌药敏试验进行抗感染用药，因致病细菌多是多重耐药菌，故广泛使用广谱抗生素[16]。但肺部炎性病变却控制不太理想，甚至出现抗生素相关性腹泻，不利于脑卒中患者康复[17]。

对于痰湿蕴肺证的患者在治则上以补脾土、生肺金为主，同时配以化饮、行气、活血。本研究所用方剂选择《金匮要略》中的外台茯苓饮，载文曰:“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气”。方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜等六味中药组成，有益气健脾胃、行气化饮之功效。方中茯苓性味甘淡，入脾经，可渗湿健脾、化饮消痰，既可化已聚之痰饮，又可绝生痰生饮之源，为治痰饮之要药。人参，性味甘温气厚，补益元气，功偏于补，最善健脾益气，与茯苓配伍，可增补气健脾之效，更可藉茯苓利水渗湿之功，既渗湿以助脾健运，又防人参补气壅滞之弊。白术味苦性温，味苦可以燥湿，燥湿可化痰饮；温性可以助阳，助阳可以健脾，健脾可以化湿；同时与茯苓联用，一渗一燥，除湿与渗燥相合，使湿去脾健，标本兼治；同时辅以橘皮、枳实、生姜、半夏，条畅气机，温化痰饮，增强祛痰止咳功效。中风病人卧床时间较久，容易气虚络瘀，方中加黄芪、丹参，即可补肺脾之气血，又可散血中之瘀络，使气行血行，脉络通畅。同时结合针刺治疗，选取肺俞、中府、尺泽、列缺、丰隆作为针刺腧穴。肺俞穴和中府穴是俞募配穴，是治疗肺系相关病证的配对要穴，能调节肺之经气、宣肃肺气、平喘止咳等。列缺作为任脉和手太阴脉的交会之穴，能贯穿两经之气，宣通肺气，解表祛痰，通调阴阳；尺泽为手太阴合穴，能条畅气机，通调水道，化痰止咳平喘；丰隆穴作为足之阳明脉的络穴，是祛一切痰饮之主穴。故针药配伍共奏健脾益肺、渗湿化饮、行气祛痰、宣肺止咳之功效。

从研究中发现，观察组CURB-65 评分、WBC、CRP、PCT水平、症状及体征消失时间均较对照组明显改善，证明针药联合可提高卒中后相关性肺炎的疗效，改善临床症状及体征，控制病情程度进展，对提高患者生活质量有积极的意义。此外，对两组发生抗生素相关性腹泻例数进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组并发症发生率低于对照组，表明相对于对照组，观察组治疗能减少抗生素相关腹泻的发生率。

综上所述，针药联合可提升痰湿蕴肺型脑卒中相关肺炎的疗效，显著地减轻炎症反应，控制病情的发展，改善临床的症状和体征，安全性和接受性较好，临床上应用价值较高。