公立医院构建全面预算管理体系的探索与实践

李洁茹

（新疆医科大学附属肿瘤医院，新疆 乌鲁木齐 830000）

现阶段，随着我国医疗卫生市场开发力度的增加，公立医院在经营期间承担着较重的市场竞争压力，并承担一定的社会管理职能与公益职能。全面预算作为一种现代管理工具，引入全面预算，使职工都参与到预算方案的编制、预算执行中，调动职工预算管理的积极性，为预算方案的编制提供更多的医疗服务数据信息，使预算方案编制更加精准科学。同时，全面预算管理模式的推广实施，可以有效把控医院经营成本，改善财务状况，为公立医院注入了全新发展活力。

一、全面预算管理概述

（一）概念

全面预算管理是根据单位财务状况、战略目标与总体发展情况来设定预算目标，再把目标量化分解为若干分支目标、编制预算计划，协调统筹各科室部门执行预算计划，从而把单位总体运营成本控制在预期范围内的一项管理手段。同时，也可将全面预算管理视为贯穿单位全部经营活动的动态管理过程，分解为事前管理、事中管理、事后管理三个阶段，事前管理是科学设定预算目标、编制切实可行的预算计划，事中管理是跟踪监督预算计划执行过程与及时采取纠偏调控措施，事后管理是在预算计划实施完毕后分析各项管理问题形成原因、采取改进措施。

（二）基本特征

根据管理情况来看，全面预算管理有着全员性、全流程的基本特征，公立医院在构建管理体系时，必须充分保留其特征。

第一，全员性特征。全面预算管理活动需要医院全体职工共同参与，以目标设定为例，依次把总体预算目标分解为部门科室目标、基层目标、职工个体目标，唯有实现全部的分支目标，才能顺利取得预期的管理效果，任意环节形成管理纰漏都有可能产生额外的成本支出。第二，全流程特征。全面预算管理活动涉及公立医院全部的经济业务活动，如医疗设备与医用器械采购活动、绩效薪酬管理活动等，应着手推动预算管理融入全部活动当中。

（三）现实意义

在公立医院事业发展过程中，全面预算管理的现实意义体现在奠定战略目标实现基础、加强内部控制、加强部门科室沟通、激发职工工作热情四方面。

第一，在奠定战略目标实现基础方面，全面预算管理本质上属于一种管理工具，管理人员提前根据战略规划与年度经营目标来设立预算目标、编制预算计划，通过执行预算计划与纠偏调控，帮助医院顺利实现预期战略经营目标、健康发展。

第二，在加强内部控制方面，全面预算管理体系具备完善的监督机制，由专职管理人员跟踪监督预算计划执行情况，如果职工未贯彻执行预算计划，或是在工作中存在违规行为，则采取负向激励手段，如暂缓绩效奖金发放、下调薪酬待遇等，以此来约束医院经营管理活动，实现规范化、标准化管理目标[1]。

第三，在加强部门科室沟通方面，全面预算管理是一项全员性活动，要求全部科室部门共同参与到管理过程当中，并由管理人员统筹协调各部门科室的行为活动，这有助于加大科室部门沟通力度、形成高效协作机制。

第四，在激发职工工作热情方面，绩效管理是全面预算管理的重要手段，定期开展绩效考核工作，根据考核结果作为职工激励、人事任免的重要依据。如此，可以充分调动职工热情，引导全体职工积极参与到管理活动当中，对顺利完成预算任务的职工予以奖励。

二、公立医院构建全面预算管理体系的有效路径

（一）明确全面预算管理原则

为把控全面预算管理方向，避免后续所开展管理工作、所取得管理成果违背初衷目的，公立医院在构建管理体系时，必须严格遵循以社会与经济效益为导向、以战略规划为目的、以价值链分析为基础、以财政批复预算为指引四项基本原则。

第一，以社会与经济效益为导向。相比于私立医院，公立医院具备提供社会公益服务的属性，如果盲目追求经济利益，则会限制医院职能作用发挥。因此，公立医院需要在全面预算管理期间兼顾社会效益和经济效益，既需要减少不必要的成本支出来改善财务状况，同时，所采取管理行动不得以降低医疗服务质量为代价。

第二，以战略规划为目的。一方面，围绕医院战略目标、规划发展方向来设定预算目标，如果医院处于高速发展阶段则适当增加预算额度，医院处于平稳发展阶段则减少预算额度、重点把控经营成本，通过全面预算管理来更好地实现更战略发展目标。另一方面，管理人员在设定绩效目标时，还应兼顾公立医院的短期战略目标与中长期战略目标，不得因追求短期利益而影响到医院长远发展状况、降低发展潜力。

第三，以价值链分析为基础。为避免因错误设定预算目标、预算计划不合理而影响到公立医院的正常运营，管理人员需要从价值链分析角度着手，准确判断设备购置、基础建设等各项经济活动为医院创造出的价值，重点控制使用价值偏低、需要投入大量成本费用的经济活动，非特殊情况不得大幅缩减医疗设备采购等活动的预算额度。

第四，以财政批复预算为指引。考虑到公立医院接受财政支持、由当地政府部门直接管理，在制定预算目标、编制预算计划时，必须在当地财政部门批复的预算范围内开展管理工作。如果所批复预算无法满足医院经营、发展需要，则把预算计划提交至上级主管部门进行审批，批复后再把预算计划投入实施[2]。

（二）建立管理组织结构

部分公立医院在构建全面预算管理体系时，没有认识到预算管理活动的重要程度，并未设立独立的预算管理部门，而是由财务部等部门代为开展预算管理工作。根据实际情况来看，由此引发交叉管理、重复管理、缺乏优秀管理人才、推诿责任等一系列问题出现。

因此，公立医院必须在管理组织结构中增设预算管理部门，确保预算管理部门具备独立性和权威性，相关的管理活动不会受到其他科室部门的干扰，并把管理责任层层压实到个人。正常情况下，普遍选择构建从上到下由预算管理委员会、预算管理办公室、预算归口部门、预算责任部门组成的管理架构。

其中，预算管理委员会负责开展决策工作、把控总体管理方向、审议批复预算计划、建立预算管理制度。预算管理办公室负责设定预算目标、编制预算计划、监督执行过程、定期出具预算执行报告与差异分析报告。预算归口部门包括人事科、器械科、总务科等科室部门，负责配合全面预算管理工作开展，如根据预算管理委员会意见来修改归口支出预算、把支出预算下发至责任部门执行。预算责任部门由医疗科室、医技科室、行政后勤管理部门所组成，负责贯彻执行预算计划，对预算目标负有责任[3]。

（三）建立管理制度

多数公立医院在早期普遍实施预算管理模式，这对把控经营成本、改善财务状况起到一定程度的作用。但由于预算管理制度过于粗放，没有在制度条款中明确规定流程步骤、管理标准，因缺乏制度强制约束而导致预算编制随意、预算执行力低等管理问题反复出现，实际管理效果远未达到预期要求。因此，公立医院必须遵循实际出发原则，结合单位自身情况来建立一套内容详尽、科学合理的全面预算管理制度，具体从确定预算实施细则、责任制度、调整制度、报告制度四方面着手。

第一，确定预算实施细则。预算管理委员会在管理制度中明确规定全面预算管理的流程步骤、组织体系、预算计划编制方法、执行纠偏措施等具体规定，并按照制度内容来编制作业指导书。如此，在预算管理期间，管理人员和各科室部门负责人按照指导书内容来开展工作，无须依赖自身主观判断。

第二，责任制度。公立医院把预算管理、预算执行责任层层落实到人。如果在管理期间出现预算纠偏调控不及时、预算计划缺乏可行性、预算目标与医院经营战略目标冲突等问题，则追究管理人员责任。而在管理期间出现预算计划执行不到位、未经批准更改资金用途等问题，则追究预算责任部门的责任。同时，建立奖惩机制，根据绩效考评结果来反映管理人员、各科室部门在预算管理期间的表现情况，对顺利完成预算计划的部门进行正向激励，对未完成预算计划的部门采取负向激励措施。

第三，调整制度。在预算执行期间，委派专人跟踪监督各科室部门的预算计划执行情况，对比实时情况和预期执行效果，如果二者偏差程度超标，则立即启动预算调整流程，分析非正常、不符合常规的关键性差异，围绕具体问题来修改预算计划。同时，如果出现单位体制改革、内部重大政策调整、医院经营目标变动、业务经营范围变更等情况，也需要重新调整既定的预算计划。

第四，报告制度。预算管理部门在执行期间定期召开例会，会上总结上一阶段预算管理成果，分析所面临管理问题的形成原因和采取改进措施，并根据实际情况来优化调整下一阶段的预算计划。同时，保持报告制度和绩效考核机制的联动状态，把绩效考评结果作为衡量预算管理水平、反馈管理问题的重要依据。

（四）全面预算计划编制

在预算计划编制环节，公立医院需要从明确编制内容、规范编制方式、合理选择编制方法三方面着手，建立起完善的预算编制机制。

第一，明确编制内容。公立医院可采取分级编制方法，把预算内容分为一级医院总预算、二级归口预算、三级责任预算三个层级。其中，一级医院总预算由收入总预算、支出总预算组成，根据上级财政拨款和医院自主经营所得来编制收入预算内容，根据往年实际收支数额与本年度医院经营战略目标来编制支出预算内容、明确各笔资金的具体用途。二级归口预算由人员经费预算、药品采购预算、设备购置预算、基本建设预算、设备维修预算等部分组成，按照现行工资政策、内部人员增减计划、职工往年薪酬待遇来确定人员经费预算，根据各类药品需求与所列采购计划来确定药品采购预算，根据医疗设备数量缺口、所拟定采购医疗设备市场平均价格来确定设备购置预算，根据基本建设项目规模、类型、建设标准、同类项目造价来编制基本建设支出计划，根据所配备医疗设备的使用年限、台数、往年维修费用总额来确定设备维修预算[4]。三级责任预算由业务量预算、科室收支预算、归口上报预算组成，编制内容与归口预算较为相似，要求各科室部门最终把全部预算提交至归口部门加以汇总整理。

第二，规范预算编制方式。管理人员根据医院经营状况、本年度战略目标来设定总体预算目标，再根据各科室部门的具体需要来层层分解预算目标，具体采取自主申报方式，由科室部门申报在预算目标中愿意承担的份额，经过预算管理委员会批准后确定具体份额。随后，编制以科室部门作为预算执行主体的预算计划，把各套预算计划提交至归口部门进行汇总整理，审查预算计划是否具备合理性、支出数额统计结果是否超出预算目标，审议批准后即可把预算计划投入执行。

第三，合理选择预算编制方法。管理人员根据实际情况来灵活采取弹性预算、零基预算、滚动预算、增量预算、定期预算、固定预算等方法，如在公立医院高速发展期间采取增量预算，在公立医院平缓发展期间采取固定预算。同时，还应掌握面向具体预算项目的编制方法，如在编制责任科室支出预算中的变动费用时，采取标准成本收入率法。

（五）全面预算执行监控

在全面预算执行监控环节，为有效把控预算执行过程，始终把预算偏差程度控制在可接受范围内，公立医院需要从建立预算监控机制、建立预算分析机制两方面着手。

第一，建立预算监控机制。公立医院委派专职管理人员跟踪监督预算计划执行情况，遵循“以月保季、以季保年”原则，逐项审查各笔资金的支出用途、使用效益，如果预算执行情况偏离计划内容，则采取纠偏调控措施。同时，跟踪监督纠偏措施的后续实施情况，避免预算执行控制工作流于形式。

第二，建立预算分析机制。管理人员树立事前管理意识，在预算执行期间持续搜集、分析相关数据资料，预测未来一段时间的预算计划执行情况。如果提前识别到可能出现预算失控等问题，则根据问题成因来采取调整预算计划、加大预算执行监管力度、指导预算责任部门开展工作等措施，有效预防预算执行问题实质性出现。

（六）全面预算考核评价

在全面预算考核评价环节，为准确反映预算执行情况与管理效果，公立医院需要建立起完善的预算考评指标机制、明确考核标准，后续根据考评结果来调整职工薪酬待遇、发放绩效奖金与采取正负向激励措施。

第一，建立预算考评指标机制。公立医院可选择运用平衡计分卡，从财务、患者、内部流程、学习成长四个维度进行预算考核。其中，在财务维度设立成本收益率、药品比例、人均门诊/住院费用等指标，在患者维度设立患者满意率和投诉率、医疗赔偿率、门诊/住院病员增长率等指标，在内部流程维度设立病床使用率、诊断符合率、平均住院天数等指标，在学习成长维度设立职工年培训小时、培训合格率、课题研究等指标[5]。

第二，明确考核标准。医院根据自身情况来确定各项指标的权重分值，再把评分结果汇总整理。正常情况下，推荐采取百分制，评分超过90分视为优秀、对责任科室进行通报表扬与适当奖励，评分为75-90分视为良好，评分为60-75分视为合格、在下一年度预算计划中采取改进措施，评分低于60分视为不合格，要求科室负责人向预算管理委员会做出书面说明，并给予一定惩罚。

（七）全面预算管理保障

全面预算管理体系的建设，是一项综合性、长期性活动，需要公立医院提供包括加强预算意识、培养优秀管理人才、信息化管理在内的多元化保障，方可顺利实现预期管理目标。目前，部分医院并未提前做好顶层设计工作，侧重于建立管理制度、调整管理结构与再造业务流程，却没有采取配套保障措施，在管理体系建设、全面预算管理期间遇到多重阻力。因此，公立医院必须落实内部宣传、人才培养、信息化保障等保障措施。

第一，内部宣传。定期组织宣讲会、座谈会等活动，向医院全体职工详细讲述全面预算管理的概念、特征、意义所在，以及阐明全面预算管理对医院整体发展、各科室部门日常工作、职工自身薪酬待遇造成的具体影响，帮助职工潜移默化地树立预算管理意识，把自身职责、工作内容和预算管理相联系。

第二，人才培养。公立医院加大对预算管理人员的专业培训力度，以管理制度内容、流程步骤、预算前准备工作、预算计划编制技巧、执行监督方法等、信息化系统操作方法作为培训内容，同时做好理论培训与专业技能培训工作，从而建立一支高素质、复合型的管理团队。同时，如果在管理期间引入全新管理理论、修改管理制度、优化调整管理流程，公立医院需要及时开展专项培训工作，帮助管理人员迅速熟悉全新管理模式。

第三，信息化保障。公立医院运用大数据、计算机等信息化技术来搭建全面预算信息管理系统，依托系统线上开展管理工作，如预算责任部门定期把预算执行情况、相关资料数据通过系统发送到预算管理办公室，无须管理人员前往各科室部门收集资料，这有利于减轻管理负担、保障预算管理时效性。同时，运用大数据技术来建立预算预警系统，提前在系统中导入预算计划、设定各个时间节点的预算额定值与和允许偏差范围，系统替代人工全天候跟踪监督预算计划执行情况，如果检测到预算执行偏差超标，立即向管理人员和预算责任部门负责人发送警示信号，采取纠偏调控措施，避免造成实质性损失[6]。

三、结束语

综上所述，在公立医院财务制度改革的背景下，对全面预算管理体系的构建，是突破传统财务管理模式局限性、提高医院运营效率的重要举措。公立医院理应提高对全面预算管理的重视程度，坚持建立管理组织结构、明确管理原则、完善管理制度的发展路径，掌握在预算计划编制、执行监控、考核评价等关键环节的管理方法，落实多项管理保障措施，为医院发展保驾护航。