县级公立医院成本管理问题及对策

司宝琳

（宁津县人民医院，山东 德州 253400）

县级公立医院承担着向民众提供优质医疗服务的重要职责，公益性特征明显。近些年来，我国持续推进医疗改革工作，全面推行多元复合式医保支付方式，彻底取消药品耗材加成，县级公立医院的收入来源明显减少。同时，民营医院的数量逐渐增多，县级公立医院面临的竞争形势日趋严峻。在这种形势下，县级公立医院要持续提升成本管理水平，深入分析当前成本管理中的突出问题，采取一系列针对性的优化措施，切实改善成本管理效果。

一、县级公立医院加强成本管理的动因

（一）收入来源显著减少

为减轻社会群众的看病压力，国家深入改革医疗服务价格体系，全面取消药品和医用耗材加成，导致县级公立医院的经营压力明显增加[1]。过去药品加成部分在县级公立医院的收入体系中占据较大的比例，取消药品加成减少了医院的收入来源。对此，县级公立医院要进一步加大成本管理力度，保证医院的正常经营与发展。

（二）竞争压力持续增大

（三）医保改革逐渐深化

为促进医疗服务行业的规范发展，国家深入推进医保支付方式改革，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付模式。在这种情况下，县级公立医院要精细计算各个病种的直接成本以及分摊的全部间接成本，以便有效应用复合医保支付方式。同时，国家对医保费用的保险结算额度进行总额控制，导致本属于县级医院的医保资金并不能全部给付，加之大多数县级财政困难，对医保资金投入很少甚至没有投入，因此对县级医院医疗成本控制提出了更高的要求，县级公立医院更要以医保改革为契机，优化成本管理体系。

二、县级公立医院成本管理中存在的问题

（一）成本管理环境亟须优化

成本管理是一项涉及较多部门与环节的综合性工作，受医院内部环境因素的直接影响。第一，职工成本管理意识薄弱。医院的很多职工认为成本管理仅是财务科的事情，其他科室只需按月如实提供准确数据即可，不需要主动参与成本管理过程，缺乏较强的成本管理意识[3]。第二，财务人员专业素质不过关。财务人员在成本管理中发挥重要的作用，医院只有构建高水平的财务队伍，才能够高效分析成本数据，统筹调配各类资源，最大化提升医院利益。目前，部分县级公立医院的财务人员缺乏较高的专业素质，财务科缺乏优胜劣汰的淘汰竞争机制，不能够主动学习成本管理方面的理论和方法，难以保证成本管理效果。第三，信息化建设不够完善。为顺利推进成本管理工作，需互联互通各医疗平台，有效共享数据信息。笔者所在的医院虽然在10年之前就建设了以HIS系统为主的多个信息系统，但系统之间无法有效传递与共享数据，在数据录入、传递等过程中容易出现错误，对成本管理造成不利影响。

（二）成本预算缺乏刚性约束

近些年来，县级公立医院为提升资金利用效率，积极构建预算管理制度，但在实际运行过程中，难以发挥预算的刚性约束功能。第一，预算编制不合理。目前状况是，各科室不了解预算编制的原则和流程，在编制预算的过程中大多数是依据上年实际发生额，而不是依据实际情况编制预算，导致预算执行偏差较大。第二，预算执行深度不足。一方面，部分县级公立医院的预算执行监督机制不够完善，预算执行审批的形式化问题明显，没有从成本效益角度深入分析各项支出的必要性。另一方面，部分县级公立医院没有定期对预算的执行完成情况进行定期考核，容易出现预算失控问题。第三，预算调整流程不规范。很多县级公立医院缺乏完善的预算调整流程和制度，没有明确预算调整的标准，容易出现随意调整问题，严重损害预算的权威性[4]。

（三）成本核算精细化不足

成本核算是成本管理的重要内容，目前，一些公立医院采用粗放式的成本核算模式，无法保证成本核算数据的准确性与可靠性，对成本管理效果造成严重影响。

第一，成本归集管理粗糙。笔者所在医院具有较多的成本核算对象，对于较大的临床科室有水表和电表，而对暖气和管理费用的计费方式只能通过分摊的方式，且计费方式比较单一，一般是按科室医疗收入占总医疗收入的百分比进行分摊，成本归集难度较大精度较低。现阶段，部分人员没有严格执行成本归集制度，往往在不同成本项目中归集同一成本费用，或对金额不清的成本费用进行归集，导致成本核算结果难以符合实际情况。

第二，成本核算不全面。为保证核算结果的科学性与真实性，县级公立医院要按照全成本核算管理的要求，把在医疗和管理活动中耗费的全部支出作为医院的全部成本进行核算包括固定成本和变动成本。但部分县级医院仅仅将科室人员经费、药品和卫生材料费等作为临床服务类科室成本，医疗辅助部门、医疗技术部门的资源消耗遭到忽视，无法对医院资源使用真实情况进行全面反映。

（四）成本管理配套制度不够完善

县级公立医院成本管理效果受药品采购、库存管理、卫生材料进出库管理等活动的影响较大，目前，部分县级公立医院缺乏完善的管理制度，无法有效管控药品采购与库存、卫生材料进出库等活动，导致成本管理效果得不到保证。在药品采购方面，采购管理人员没有积极拓展采购渠道，对某一厂家过于依赖，导致药品成本居高不下。在卫生材料进出库管理方面，库房人员在交接环节将卫生材料的数量作为关注重点，没有认真审核材料质量、日期与价格等内容，可能出现材料过期、遗失等问题，对医疗活动的正常开展造成不利影响。

三、县级公立医院成本管理的优化对策

（一）改善成本管理环境

针对当前成本管理环境存在的问题，县级公立医院要从人员意识、能力素质、信息化建设等多个方面着手，进一步改善成本管理环境。

从表3还能看出，使用Z200与丁基黄药的组合捕收剂时，粗精矿中铜的回收率明显提高，当其质量比为31时回收率可达62.78%，此时铜品位略低，可通过调整其它条件予以提高。

第一，营造全员参与的良好氛围。成本管理工作的开展情况，直接影响到医院的经济效益。因此，医院管理层要充分认识到成本管理的重要性，深入学习相关政策文件，结合自身实际情况，构建相应的制度体系。同时，要利用内部宣传栏、官方网站等载体宣传成本管理方面的政策制度，引导各科室明确自身的成本管理责任，积极参与成本管理，深入执行成本管理制度。

第二，提升财务人员能力素质。现阶段，部分县级公立医院没有积极培养财务人员的能力素质，导致成本管理水平得不到持续提升。针对这种情况，医院要积极培训财务人员，夯实成本管理的人才基础。在具体实践中，医院要定期开展业务考核工作，客观评估各个财务人员的工作数量与质量，深入了解财务人员的能力水平，制定科学的培训计划。医院结合自身实际情况，可邀请成本管理领域的专家组织专题培训学习活动，向财务人员传授先进的理论与方法，也可开展外出学习活动，让表现优秀的财务人员外出学习成本管理经验，不断提升财务队伍的综合能力。同时，引进竞争上岗的机制，定期对财务人员进行考核，实行能者上，庸者下的竞聘考核机制；医院要构建与执行岗位轮换制，引导财务人员定期轮换岗位，深入了解财务岗位之间、财务业务之间的关联，及时优化财务业务流程，完善成本管理机制。

第三，加强信息化建设。为提升成本核算与成本管理效率，医院要持续推进信息化建设，共享各系统的数据信息。目前，县级公立医院信息系统之间呈现出割裂状态，难以高效传递与共享信息，影响到成本管理工作的实施。针对这种情况，医院要积极推进信息系统一体化建设，统一各系统的接口，有效衔接财务系统与业务系统，及时高效准确地获取成本管理数据。

（二）加强成本预算管理

预算管理会对成本管理效果产生较大影响，关系到医院战略规划的深入落实。因此，县级公立医院要积极完善预算管理机制，切实发挥预算管理的功能作用。

第一，优化预算编制。为提升预算编制质量，县级公立医院要组建预算管理委员会，配备高水平、专业化的预算管理人员。委员会综合考虑医院财务状况、战略规划以及外部环境等影响因素，对年度战略总目标进行科学设定，引导各科室依据战略规划对业务计划进行制定。在开展预算编制工作前，委员会、财务部要密切联系各科室与职能部门，详细讲解预算管理政策、预算编制原则，引导各科室遵循实事求是的原则科学编制成本预算。财务部认真审核各科室提交的成本预算，如果在审核过程中发现问题，需督促责任科室及时纠正和完善，切实保证成本预算的科学性。

第二，加强预算执行监督。为保证预算执行效果，县级公立医院要严格监督预算执行过程，构建完善的审批流程制度，促使预算执行的约束力得到强化。一方面，预算委员会要充分明确自身承担的审批职责，从医院发展大局层面严格审核各科室提交的预算申请，既要审核科室花销是否超出预算计划范围，又要对购买物资的医疗价值、必要性与合理性进行判断，避免出现资金资源浪费等问题。另一方面，预算管理委员会要考核各科室的预算计划执行情况，组织专业人员分析讨论考核结果，向全院公布考核结果与指导意见，全面监督预算执行全过程，对部分科室的高花销进行控制，促使医院预算执行效果得到改善。

第三，规范预算调整。如果出现必须调整预算的事项，如政策变化、突发公共卫生事件等，县级公立医院要适当调整预算，充分体现预算的灵活性。但为避免损害到预算执行的刚性，医院要以制度形式明确预算调整的条件与流程，严格执行审批程序，避免随意、盲目地调整预算。例如，当产生预算调整事项后，相关科室要利用申请报告的形式对调整原因、调整方案等进行详细说明，由财务部、预算管理委员会等进行严格审批，经审批通过后才能够执行调整方案。

（三）加强成本核算管理

为提升成本管理水平，县级公立医院要夯实成本核算等基础工作，保证核算数据的准确性与可靠性。

第一，优化成本归集管理。只有合理规范的归集成本费用，才能够获取精确的成本核算结果，为后续成本分析与成本管理工作提供支持。因此，县级公立医院要对成本项目的归集内容进行统一，避免在多个成本项目中归集同一成本费用，否则会计科目金额的准确性将得不到保证。

第二，实行成本三级分摊。现阶段，部分县级公立医院在成本核算过程中，没有向临床服务科室分摊医疗技术科室、医疗辅助科室等相关科室的费用，导致核算结果难以对临床医疗成本进行真实反映，无法指导成本管理工作的开展。因此，县级公立医院要向临床服务类科室成本中分项分步地分摊所有成本，采用三级分摊法制定分摊方案。

在确定分摊标准时，要综合考虑科室人员比例、收入比重、工作量比例等因素，首先向临床服务科室、技术类科室与辅助类科室分摊后勤类科室成本，其次向临床服务科室、技术类科室分摊辅助类科室成本与行政后勤成本以及分摊计入的成本，最后向临床服务科室分摊所有一级分摊与二级分摊计入的成本。

（四）完善成本管理配套制度

针对现阶段药品采购、卫生材料出入库管理中存在的问题，县级公立医院要进一步完善管理流程与制度体系，有效管控各项成本。

第一，完善药品采购与库存管理制度。继续开展药品耗材集中带量采购工作，并扩大采购范围，进一步挤压药品带金销售的空间；对于不能集采的药品，要积极推行药品招标制度，利用市场竞争降低药品采购成本。同时，医院可与药品供应商协商转移库存药品物权，由供应商享有药房内的药品物权，双方定期开展盘点工作，对药品消耗数量、总价等进行计算，构建事后结账模式，促使医院的资金占用量、管理成本得到有效减少。

第二，完善卫生材料进出库管理制度。在材料入库管理方面，需结合采购单、发票等单据对卫生材料的数量、价格进行认真核对，严格验收材料质量。依据材料的有效期、使用频率等合理摆放卫生材料，且将入库卫生材料的名称、规格、型号等信息准确录入到系统中，避免系统数据与实际数据之间产生偏差。

在材料领用管理方面，各科室每月要定时提交领用计划，依据计划内容对卫生材料进行领用。材料管理人员要认真分析领用数据与消耗情况，对各科室的各次领用卫生材料的上下限进行制定，避免出现盲目领用等问题。此外，为了减少库存耗材对医院流动资金的占用，医院要积极推行SPD零库存管理模式，以科室实际领用计费的数量为结算依据，从而杜绝出现浪费的现象。

四、结束语

综上所述，县级公立医院面临的行业竞争形势日趋严峻，收入来源显著减少，对成本管理提出了更高的要求。对此，县级公立医院要充分重视成本管理工作，认真分析、总结当前成本管理问题与影响因素，从成本管理环境、成本预算管理、成本核算管理以及配套制度管理等多个方面着手，不断优化成本管理体系，持续提升成本管理水平。