新医改背景下医院物价管理的探究

张昕

（邯郸市眼科医院（邯郸市第三医院），河北 邯郸 056001）

在现代医院管理制度建设中，不断将权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力具体化，从而推动医院实现精细化管理。随着医保支付方式的改革，如何降低高值耗材使用，优化改进药品使用，提升医院运营效率已然是物价管理的方向。从原本单纯的政策调价、数据维护转变为在医改背景下通过一系列变革为医院决策者提高信息资源，可是说物价管理的路还很长。在新医改形势下，对医院物价管理提出了更高要求。

一、政策背景

按照国务院办公厅《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格［2016]1431号）中严格规范医疗卫生行业综合监管的相关要求，国家卫生健康委财务司研究制定了《医疗机构内部价格行为管理规定》。表明要增强医疗机构价格管理意识，完善内部价格管理部门职责，明确部门设置、人员管理、职责任务、管理机制等。要求医疗机构建立由多部门组成的价格管理委员会，明确各级医疗机构价格管理部门设置及人员配备比例和要求，明确医疗机构价格管理委员会、医疗机构价格管理部门、专职医疗服务价格工作人员、兼职医疗服务价格工作人员的主要职能。提出健全医疗机构内部价格行为管理制度。要求医疗机构建立医疗服务成本测算和成本控制管理制度、医疗服务价格调价管理制度、新增医疗服务价格项目管理制度、价格公示制度等。

二、梳理医疗收费项目

自2001年以来，国家先后3次调整全国医疗服务价格项目名称和编码，由最初的3,966项增加到现在的全国医疗服务项目1万余项，覆盖全面，内涵明确。随着取消药品加成、取消卫材加成、调整医疗服务价格、动态调价机制的建立等，近几年各省市也相继出台了数十次价格调整文件，调整部分医疗项目的价格，停用一些不合理的项目，新增符合新技术的项目。因此梳理现行医疗收费项目是物价管理的一项重要工作。

医院物价管理人员要与时俱进，研读政策，尽快熟悉掌握新规定、新要求。准确地将医院HIS系统里的医疗项目收费代码、名称、计价单位和最新的收费价格政策相符合，避免价格、项目内涵错误。组织临床科室兼职价格管理员培训，加强宣传，传达文件政策，确保每位医务人员到了解到最新的政策，把新政策用准。继而形成工作机制，按时查看科室收费执行情况，发现问题及时改进。同时在医疗机构公示屏、网站、OA进行公示，使广大人民群众了解政策，享受政策福利。

三、规范管理行为，细化管理措施

（一）制度建设

制定规范管理具体制度和措施，如《医疗服务收费管理责任追究制度》《合理检查管理制度》《合理用药管理制度》等，使物价工作更规范，有理可依，有据可凭。同时进行考核、奖罚，提高医院内部管理。医院领导层要重视物价管理工作，成立了医院价格监督领导小组和医院服务收费管理领导小组，严格控费措施。不定时召开规范收费推进会，督促工作进度，建立违规收费科主任、责任医师约谈制度，有力推进规范落实。

（二）开展自查自纠，控制不合理收费

几年来，按照国家、各省市医保局部署的系列专项治理行动，医疗机构认真做好自查自纠专项工作。将规范诊疗行为、杜绝不合理行为发生作为确保医保基金合理使用的重要抓手，不断强化管控措施，以问题为导向，组成工作专班，对医疗服务行为以及病历、收费情况逐项进行认真检查核对，发现问题立行立改，确保自查自纠工作取得实效。

（三）规范项目使用

将不需要的项目打包组合进行拆分，停用自立项目，使医院收费更加规范。对存在扩大范围收费、重复收取、少收、漏收和“医嘱或护理记录、检查项目报告单和收费清单”三单不一致等问题，产生以上问题的主要原因在于医务人员对医疗服务项目收费内涵理解不准确，未严格按医嘱开立时间执行收费，收费执行和收费标准存在偏差等。

（四）多部门协作，完善组织架构

部门由医院财务、医务、护理、质控、医保、病案、信息等科室组成的，物价管理部门牵头的统筹协调多部门的综合性工作小组。通过多部门协作，将所有存在问题立行立改，确保临床收费更加合理规范，既保证了患者正当权益，又进一步提升了医院规范化、精细化管理水平。

（五）积极响应国家号召，药品招标采购

同一病种、同一手术、几乎相同的住院天数，怎样降低费用？降低药品费用，挤出水分。全面取消药品加成，切断医院与药品的利益链条成为医改突破口。从跨省的“药械阳光采购平台”到严格实行药品“两票制”，改革成效不断显现。国家组织药品集中采购，坚持带量采购、招采合一、确保使用，坚持高质量标准，使价格全部降到不高于点中选价格的水平，群众费用负担大幅度降低。医院积极响应，让基本药物回归医疗诊治过程中去，让更多患者用上质优价廉的药品。

通过出台控费文件、明确控费目标、推广临床路径管理、降低平均住院日、开展预约诊疗、诊间结算等措施，进一步规范内部治理体系建设，加强医疗质量管理、科室质量管理评价，开展处方点评和异常使用预警机制，提高国家基本药物使用率，逐步健全医院内部绩效考核机制；优化调整收入结构，加强成本控制，严控医疗费用不合理增长。次均费用降低，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占比提高，百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料费用降低，各项指标逐步符合医改要求。可见物价管理是不断深化医疗改革、优化医院管理体系，梳理医患关系，化解社会矛盾，规范收费的迫切需要，也是在新医改推进下必须要抓好的重要环节。医院的物价管理不仅影响着医院的经济效益，更对社会效益起直接影响。

四、新形势下医疗机构面临的问题

新医改形势下，医院物价管理相关工作虽然已经取得一定成效，但是在医院运行方面仍面临的一系列问题。

（一）医疗机构面临的大环境，医保基金面临严峻的挑战迫使医院进行改革

医疗费用过快增长与经济新常态并行，医保风险加大；人口老龄化、城镇化、疾病谱变化，医疗需求加大；科技进步新设备、新材料、新技术及过度医疗、医疗费用加大；医保问题如基金集中度低，医保支付作用小，保障责任缺乏边界等，医保基金风险加大。

（二）医院面临的问题

医保垫付严重超支，超出部分难以追回；院内医保出院病人审核工作难度大，触发医保规则导致扣罚才后知后觉；手工统计报表周期长、耗费大量人力物力；医保基金划分方式粗放、执行不到位；医生对医保政策理解不到位，本来能避免的“陷阱”无法避免。

（三）医院面临的“恶性循环”

医生工作繁忙，无暇顾及患者费用超标与否。医保规则条例过多，容易被扣罚。医疗费用过高，垫付的统筹资金远远超出预期。医保基金压力大，难以追回超出部分。医院亏损，医护人员的血汗钱流失。

五、医疗费用增长原因分析

（一）医保管理与医生因素

为了给参保患者提供安全、有效、快捷的医疗服务，医生首先考虑的是安全和疗效。随着医学的发展，新的诊疗技术和药物被老百姓熟知和认可，医生受多方利益驱使，在选择治疗方案时多倾向于使用高尖端材料和方法；其次医生处于高强度的工作压力下，疏于吃透医保政策、做好费用管理。

（二）医疗服务收费因素

医院医疗服务的收费已滞后于物价上涨和市场经济的调节水平。病人的年龄、病种结构因素随着生活水平和平均寿命的提高，医院收治的高龄患者越来越多，以心内科和呼吸内科为例，病人年龄均比较大，年龄越大，各种基础疾病越多：高血压、糖尿病、冠心病等，患者年度内多次住院且周期长、病情重，少数患者把医院当养老院。

六、医院控费措施改进建议

医改是我国民生改善过程中最基本的保障之一，医疗物价相关的医疗费用与每一位患者的切身利益息息相关。面对医疗费用增长，解决看病贵是医改的根本，也是物价管理的最高要求。各级医疗机构要敢于破题，科学控费刀刃向内正形象。在探索补齐医院精细化管理的短板弱项，只有医疗机构领导高度重视，主动作为，提升医院内部管理体系和治理能力的现代化水平，运用信息化激活医院精细化管理的内生动力，规范诊疗、合理检查、合理收费的自觉性，才能使医院持续发展。以下主要分析患者医疗全过程智能监管系统的运用和卫材二级库的使用促进财务精细化管理两个方面。

（一）患者医疗全过程智能监管系统的运用

改变传统的工作模式，使用信息化手段提高工作效率，物价管理人员需要与时俱进。“控费软件”是目前较直接的控费途径，其优点：运用信息技术科学控费。建立“患者医疗全过程智能监管系统”，系统对接医院his系统，实时获取检查患者缴费明细信息，准确掌握医嘱和费用情况，作为控费依据，发现问题如不合理收费、漏费等。

在前期准备使用系统前，将各项医疗收费规定写入系统程序，确保与医保大数据监测规定条目保持一致，建立事前提醒，有效执行医保规定。形成事中监控，强化过程管理。如有医生违反规则的行为，系统将自动弹出警报和告诫提示整改，有力地规范了医疗服务行为。医疗费用不合理增长得到有效控制，群众看病就医获得感增强。

通过一段时间的应用，发现问题及时更新和解决。如审核结论过于烦琐。分类过多如违规、疑似违规、高度可疑、疑似、提示等。精简为：违规禁止、疑似提示两项等。大量筛取的数据给物价管理人员带来了大量的工作量，同时还需物价管理人员及时根据医保、收费制度、疫情等因素调整控费软件中的字典规则。把每个项目的项目内涵和除外内容，收费规则全部维护到字典规则库里，小到“肌肉注射”可以收取一次性注射器，疫情期间患者的入院体检需做双肺水平为检查，不属于违规等。整个过程结合智能监管系统的审核，事前实时提醒，防范和减少医疗违规收费行为。使财务、物价、各科室全方位地了解医院的收费动向，避免不合理收费、漏费现象，严厉控费来袭倒逼医院经济财务管理升级，达到精细化管理。

（二）卫材二级库的使用促进财务精细化管理

各级医疗机构的卫材收入占比均在医疗收入的10%以上，有些医院甚至更高。近年来，高值耗材价格高、使用量大已是患者次均费用高的主要原因，加强卫材精细化管理十分重要。

卫材的规范管理按照各省市医疗服务价格手册规定，在另收费一次性卫材目录中的卫材可以收费，其他的卫材不允许收费，属于医院消耗。物价管理需要做好卫生材料管控，确定该收费卫材，不能巧立名目套收卫材，做到合理收费。同时医院在选择购进卫材时通过采购平台要货比三家降低采购价格，分析筛选降低非必须卫生耗材进入。选择一些国产的质量保证价格低的代替高值耗材，这项工作一点要把好关。

第二关做好卫材使用的把关。医院可通过信息化利用HIS系统建立耗材二级库管理模块，对卫材进行二级库精细化管理。采取多措施管控，第一，按月由科室改造计划进行采购和领用，避免大量采购占用医院资金，同时减少医院的保管成本避免超储备现象造成的失效、流失和浪费。第二，减少高值耗材使用比例：同科室负责人签订卫材使用责任书，对价格偏高的，采取限购限行措施，严格管控。第三，减少自费卫材的使用：非必要减少自费卫材的使用，患者提出需求可自费购买，实现了卫生材料收入占比的降低。第四，加强卫材使用管理：结合病情、伤口等，制定卫材使用管控。

加强卫材管理，对医疗服务能力提升关系密切。不能一刀切，不顾科室实情，导致积极性下降，推诿病人等。为了带动医生的积极性，需要通过奖励性绩效考核对卫材使用率降低，减少成本的科室和医生进行弥补。绩效要充分体现这些高价值、高风险因素，实行重点倾斜，保护医生核心资源，逐步提高医生绩效正向收入空间，防范和降低违规收取回扣风险。

通过建立二级库信息化管理，避免了人工不可能实现的卫材使用量统计工作。解决了卫材到底用了多少，还结余多少，特别是不收费地走消耗成本的低值易耗品，让卫材管理明朗化，可追溯。实现了精细、精准的卫生材料管控，可以使医院、科室都有一本明白账，让科室了解自己的日常消耗，以便做好预算和申领。医院财务按实际使用量真实反映支出，保证了卫生材料支出的真实性，防范了医院卫生材料管理中的漏洞。同时每月对二级库清点库存，对科室卫生材料结存数量始终监控。

七、结束语

新医改背景下，取消药品、医用耗材加成、降低大型设备检查费用、调整医疗服务价格等医改新政策的出台，医院的医疗收入发生了结构性的变化。随着控费和运营补偿压力加大，迫切需要医院开源节流，关注收入含金量，调整收入结构，提升院内价格管理专业水平，以管理促规范、帮助临床提质增效。医疗服务价格改革是一项系统工程，涉及各个方面，社会敏感度高，必须准确把握好改革的核心要义，妥善处理好医疗、医保、医药关系，处理好医院、医务人员、患者关系，平衡好各方利益，平稳有序推进改革。