神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练在脑卒中后吞咽障碍患者康复护理中应用研究

杨顾思

【摘要】  目的    探讨神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练在脑卒中后吞咽障碍患者康复护理中的应用效果。方法    选择2019年7月—2021年4月于南通市第二人民医院就诊的82例脑卒中后吞咽障碍患者，按随机数字表法分为对照组（41例）与观察组（41例）。对照组开展吞咽功能训练，观察组在此基础上给予神经肌肉电刺激，共治疗4周。比较2组干预前后洼田饮水试验分级、Ｘ线透视吞咽功能检查（VFSS）评分及吞咽障碍特异性生活质量（SWAL-QOL）评分。结果    干预前，2组洼田饮水试验分级、VFSS评分及SWAL-QOL评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组洼田饮水试验分级优于对照组，观察组VFSS、SWAL-QOL评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练能提高脑卒中后吞咽障碍患者康复效果，利于吞咽功能恢复及生活质量提升。

【关键词】  脑卒中； 吞咽障碍； 神经肌肉电刺激； 吞咽功能训练； 生活质量

中图分类号：R473.3         文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）18-0086-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.18.027

脑卒中发病突然、进展迅速，具有高发病率、病死率、致残率，患者易留有不同程度的后遗症[1]。吞咽障碍是常见一种后遗症，可影响摄食和营养吸收，还可引起呛咳或误吸，易引发吸入性肺炎，严重危害患者身心健康。目前，对于脑卒中后吞咽障碍的治疗仍缺乏公认的规范化方案。现代医学认为，吞咽是一个复杂的过程，涉及神经、肌肉、物理活动等，脑卒中后皮质、延髓、锥体外系、颅神经及感觉等任一环节损伤，都可造成吞咽障碍。现代医学对其进行康复治疗的方法包括康复训练、电刺激、高压氧疗法等，其中吞咽功能训练能在一定程度上改善患者吞咽功能，但其周期较长，需要长期坚持配合，且见效较慢，患者易失去康复信心，难以取得理想效果[2]。神经肌肉电刺激逐渐在临床上广泛开展，该方法是通过使用脉冲电流刺激肌肉收缩，以促进吞咽反射[3]。但目前临床缺乏神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练对脑卒中后吞咽障碍的系统研究，其效果缺乏证据支持。本研究进一步探讨神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用价值，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择2019年7月—2021年4月于南通市第二人民医院就诊的82例脑卒中后吞咽障碍患者，按随机数字表法分为对照组（41例）与观察组（41例）。对照组男23例，女18例；年龄46～77岁，平均年龄（60.46±5.29）岁；脑卒中类型：脑梗死30例，脑出血11例；病程8～26 d，平均（14.73±2.56）d；假性球麻痹24例，真性球麻痹17例。观察组男24例，女17例；年龄42～74岁，平均年龄（58.83±5.67）岁；脑卒中类型：脑梗死27例，脑出血14例；病程9～30 d，平均（15.05±2.24）d；假性球麻痹27例，真性球麻痹14例。2组性别、年龄、疾病种类、病程等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2    入选标准    （1）纳入标准：符合《各类脑血管疾病診断要点》[4]中脑卒中诊断标准；饮水呛咳，吞咽困难，洼田饮水试验评级3～5级；经电视X线透视吞咽检查（VFSS）确诊为吞咽障碍；简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分≥21分；意识清楚，自愿参加本研究且能配合者。（2）排除标准：重要脏器功能严重不全；智力障碍，精神失常者；因颈部疾病或其他原因导致的吞咽障碍；有头颈部、胃食管手术史者；未得到控制的肺部感染者；对电极片过敏者。

1.3    方法

1.3.1    对照组    开展吞咽功能训练。（1）吞咽训练：包括舌肌运动，咽部冷刺激促进吞咽反射训练，声带内收训练，屏气发声，喉上抬训练，咽部收缩训练等。30～45 min/次，1次/d，共治疗4周。（2）摄食训练：完成吞咽训练后，指导患者取坐位或稍微偏向健侧区30°仰卧位，颈部向脑卒中区域旋转，头部向前屈曲，起初采用糊状食物，食物按照稀流质→半固体→固体顺序依次给予，以一口量为进食原则，指导患者运动点头、侧屈吞咽。（3）冰刺激训练：于患者空腹或进食2 h后，采用提前备好的冰棒纱布，长8 cm，直径1 cm，对舌根、咽喉壁、咽腭弓黏膜处进行反复点擦，每个部位10～

15下，同时让患者做吞咽动作，2次/d。共治疗4周。

1.3.2    观察组    在上述基础上采用神经肌肉电刺激。采用神经肌肉电刺激仪（北京奔奥新技术有限公司，型号：KT-90A）治疗，该治疗仪具有三通道，可提供“Ⅰ”、“Ⅱ”两种处方。操作方法：患者取仰卧位，治疗前对颈部皮肤采用75%医用酒精或生理盐水进行清洁，将2组电极片放置在颈部中线双侧，在舌骨上区进行电刺激，一组置于两侧颏舌骨肌运动点，另一组置于两侧颌舌骨肌运动点，根据患者病情严重程度选择“Ⅰ”或“Ⅱ”处方，以患者耐受且能引起肌肉收缩为宜，同时指导患者配合电刺激完成吞咽动作。干预时间30 min/次，5次/周，共4周。

1.4    观察指标    比较2组干预前后洼田饮水试验分级、吞咽功能、营养状况及生活质量。（1）洼田饮水试验分级：患者端坐，饮下30 mL温开水，根据所需时间及呛咳情况评级，共1～5级，评级越高吞咽障碍越严重。（2）吞咽功能：采用VFSS[5]评定吞咽功能，根据患者口腔期、咽喉期和食管期的吞咽情况进行评分，总分0～10分，评分越高，吞咽功能越佳。（3）营养状况：采用主观综合性营养评分（SGA）评定，包含体重改变、胃肠道症状、饮食改变等8个部分，按A～C等级表示营养状况，A为营养良好，记1分；B为轻中度营养不良，记2分；C为严重营养不良，记3分。（4）生活质量：采用吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）评估，包含食物选择（2个条目）、进食时间（2个条目）、食欲（3个条目）、语言交流（2个条目）、症状频率（14个条目）等维度，每个条目按1～5分计分，评分越高生活质量越高。

1.5    统计学方法    采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ²检验，等级资料行秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组洼田饮水试验分级对比    2组干预前的洼田饮水试验分级对比，无统计学差异（P>0.05）；观察组干预后的洼田饮水试验分级优于对照组，有统计学差异（P<0.05），见表1。

2.2    2组VFSS、SGA评分对比    2组干预前VFSS、SGA评分对比，无统计学差异（P>0.05）；观察组干预后的VFSS评分高于对照组，SGA评分低于对照组，有统计学差异（P<0.05），见表2。

2.3    2组SWAL-QOL评分对比    2组干预前SWAL-QOL评分对比，无统计学差异（P>0.05）；观察组干预后的食物选择、进食时间、食欲、语言交流、症状频率评分均高于对照组，有统计学差异（P<0.05），见表3。

3    讨论

脑卒中患者病后常伴有多种后遗症，吞咽障碍是较为常见的一種，表现为吞咽有效性和安全性下降，如营养不良、误吸、误咽等[6]。人体进行吞咽过程时，食物经口腔、咽喉再到食管，脑卒中后控制吞咽相关神经损伤，会引起吞咽相关肌肉功能及感觉障碍，从而出现吞咽障碍[7]。吞咽障碍不仅会引起生理不良反应，还会增加患者心理负担，严重影响日常生活及社会活动，降低生活质量[8]。

以往针对脑卒中后吞咽障碍多以吞咽功能训练为核心，可通过持续针对性吞咽训练增强吞咽相关肌肉功能，但训练时间较长，患者依从性逐渐降低，难以获得理想效果。本研究结果显示，与对照组相比，观察组干预后洼田饮水试验分级较优，VFSS评分及SWAL-QOL量表中食物选择、进食时间、食欲、语言交流、症状频率评分较高，SGA评分较低（P<0.05）。提示对脑卒中后吞咽障碍患者进行神经肌肉电刺激和吞咽功能训练，能够减轻吞咽障碍程度，改善吞咽功能及营养状况，提高生活质量。闫瑾等[9]研究发现，电刺激联合早期呼吸训练较单一使用电刺激治疗脑卒中后神经性吞咽障碍患者的疗效更显著，更利于促进患者生活质量的提升。沈国美[10]研究显示，表面肌电触发电刺激联合吞咽训练能够加快脑卒中后神经性吞咽障碍患者康复进程，降低吞咽障碍等级，提升生活质量，均与本研究结果具有相似性。神经肌肉电刺激是通过作用于外周运动神经，使神经肌肉细胞动作电位去极化，激活瘫痪的肌肉收缩，达到运动控制的效果。电刺激过程中产生的低频脉冲电流可促使神经肌肉组织兴奋性提高，使废用肌肉重新收缩，并有效刺激大脑高级运动中枢，增强神经元活性，有利于新建立的反射弧，使中枢至咽喉运动的神经通路得以恢复，进而增强吞咽控制力，改善吞咽功能。吞咽反射是在舌骨上、下肌群等协同配合下完成，下肌群的甲状舌骨肌通过收缩牵拉舌骨运动，使其靠近甲状软骨，促使喉上抬，而胸骨舌骨肌、甲状肌等收缩可使舌骨下降，故吞咽功能的恢复与舌骨喉运动肌群肌力密切相关。同时，患者由于吞咽障碍影响进食，进而影响机体的营养状况，营养不良又可通过神经肌肉功能障碍加重吞咽障碍，形成恶性循环。本研究在使用神经肌肉电刺激仪时，将2组电极片分别置于患者两侧颏、颌舌骨肌运动点，给予一定强度的电刺激，可增加颏、颌舌骨肌肌力，调节咽部神经，改善局部血流及脑循环代谢，并恢复中枢神经系统功能，改善吞咽肌群的运动控制，提高吞咽功能，从而改善机体营养状况。与吞咽功能训练联合进行，可发挥两者的协同作用，能够提升患者吞咽相关肌肌力及肌肉灵活性、协调性，改善血液循环状态，促进吞咽反射的重建，尽早恢复吞咽功能，提高患者生活质量。

综上所述，针对脑卒中后吞咽障碍患者采用神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练，可有效促进吞咽功能恢复，改善患者营养状况及生活质量，值得临床推广。

参考文献

[1]  SHIRAISI A，YOSHIMURA Y，WAKABAYASHI H，et al. Improvement in Oral Health Enhances the Recovery of Activities of Daily Living and Dysphagia after Stroke[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2021，30（9）：105961.

[2]    H GGLUND P，H GG M，LEVRING J GHAGEN E，et al. Oral neuromuscular training in patients with dysphagia after stroke： a prospective， randomized， open-label study with blinded evaluators[J]. BMC neurology， 2021， 20（1）：405.

[3]    常娥.神经肌肉电刺激联合摄食训练在脑卒中后吞咽障碍病人中的应用效果[J].中西医结合心脑血管病杂志，2020，18（2）：337-340.

[4]    中华医学会神经科学分会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，2010，29（6）：379-380.

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[6]  WILKINSON G，SASEGBON A，SMITH C J，et al. An Exploration of the Application of Noninvasive Cerebellar Stimulation in the Neuro-rehabilitation of Dysphagia after Stroke （EXCITES） Protocol[J]. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases， 2020， 29（3）：104586.

[7]    DZIEWAS R，STELLATO R，VAN DER TWEEL I，et al. Pharyngeal electrical stimulation for early decannulation in tracheotomised patients with neurogenic dysphagia after stroke （PHAST-TRAC）：a prospective，single-blinded， randomised trial[J]. The Lancet.Neurology，2019，2018，17（10）：849-859.

[8]    朱宁，温莎，刘剑，等.神经肌肉电刺激结合针刺对脑卒中患者吞咽功能障碍的治疗效果[J].宁夏医科大学学报，2018，40（4）：443-446.

[9]    闫瑾，郭泽春.呼吸训练结合神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效[J].心血管康复医学杂志，2018，27（4）：394-397.

[10]    沈国美.表面肌电触发电刺激联合吞咽训练对脑卒中后神经性吞咽障碍患者康复进程的影响分析[J].中国药物与临床，2020，20（1）：145-148.

（收稿日期：2023-03-23）