隆鼻术后再修复患者的临床特征和重修危险因素分析

周璐珩 詹林龙 王旭明 谢锦清

[摘要]目的：探討隆鼻术后患者进行修复的原因及修复难度特点，并评估患者需要再次行修复手术的危险因素。方法：本研究回顾性纳入236例行隆鼻术后修复的患者，所有入组患者的平均年龄为（29.23±4.31）岁。根据手术前后的照片和病历分析患者修复的原因，并根据PGS分级术前对患者的修复难度进行分析对比。结果：术前已经进行鼻部修复手术的患者倾向于对手术的结果产生怀疑（P＜0.001）。鼻部修复的原因相较于初次隆鼻的原因来说，功能因素的比重由33.47%增加到41.95%，其中呼吸不畅是最主要原因（21.61%）；而在美容因素中，鼻尖的问题（28.39%）是修复的最主要原因。术前的手术难度分析也表明，先前已经进行鼻部修复手术后，患者此次PGS分级也更高（P＜0.001）。对手术结果期待为C或D级（P=0.012）以及PGS分级（P=0.022，0.031和0.041）是患者术后需要再次行修复术的独立危险因素。结论：随着修复次数的增加，手术难度不断增加，术后需要再次修复的可能性也在增加。

[关键词]鼻整形术；二次修复；PGS分级；手术期待；危险因素

[中图分类号]R765.9    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）08-0014-05

Clinical Characteristics of Patients with Post-Rhinoplasty Revision Surgery and Analysis of Risk Factors for Re-Revision

ZHOU Luheng，ZHAN Linlong，WANG Xuming，XIE Jinqing

（Department of Plastic Surgery，Chongqing Vcharm Plastic Surgery Hospital，Chongqing 400000，China）

Abstract： Objective  To investigate the causes and difficulties of revision surgery after rhinoplasty， and to assess the risk factors for patients requiring a re-revision surgery. Methods  This study retrospectively enrolled 236 patients who underwent post-operative revision surgery. The causes of revision surgery were determined based on pre-operative and post-operative photographs and medical records. The difficulty of revision surgery was evaluated according to the PGS stage system preoperatively. Results  The mean age of all patients enrolled was 29.23±4.31 years. Patients who had already undergone preoperative nasal repair surgery tended to be skeptical about the outcome of the procedure （P＜0.001）. The proportion of functional causes increased from 33.47% to 41.95% compared to the initial rhinoplasty， with apnea being the most common cause （21.61%）. Among the cosmetic causes， problems with the nasal tip （28.39%） were the most common causes for revision surgery. Preoperative analysis of surgical difficulty also showed that patients who had already undergone preoperative nasal repair surgery had the higher the PGS stages （P＜0.001）. Expectation on outcome grade C or D （P=0.012） and PGS grading （P=0.022， 0.031， and 0.041） were independent risk factors for the need for a re-revision surgery. Conclusion  The difficulty of revision surgery increases with the increase of the number of revision surgery， while the likelihood of requiring another re-revision postoperatively also increases.

Key words： rhinoplasty; revision surgery; PGS stage; surgery expectation; risk factors

隆鼻术是美容手术中最复杂的手术之一，由于鼻部解剖结构复杂，患者对外观偏好不同[1]，隆鼻手术很难达到预期效果。鼻部对人面部美学有着重大影响[2]，患者常常对于鼻部的重塑给予极大关注，但因为术后鼻部形态会随着时间发生许多变化[3]，当形变与医生或患者的期望不符时，往往需要进行修复手术[4]。除了美容功能之外，鼻部兼具保持或改善气道通气的功能[5]，因此手术时医生应同时注意保护鼻部气道通气功能，这也是患者在术后最关注的方面之一[6]。随着我国隆鼻手术数量的不断增加，术后患者的不满意率也在不断升高，既往的文献显示，隆鼻术后二次修复的比例可达5%～23%[7-9]。从手术技术上来说，二次修复术比初次手术难度更大[10]，因为初次手术留下的瘢痕、进一步的损伤以及对先前手术的了解不足给二次修复带来了更多困难[11]。本研究收集笔者医院近年来进行开放性隆鼻手术后需要二次修复的病例，系统性分析其原因，确定二次修复的风险因素，探讨其解决方案。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本研究回顾性纳入2019年5月-2021年5月在重庆当代整形外科医院进行鼻整形手术的患者。共收集236例患者，平均年龄为（29.23±4.31）岁。其中术前仅进行1次鼻部整形手术的患者有165例，术前除初次鼻部整形手术外又进行后期修复手术的患者有71例。根据此次术前是否已经进行的鼻修复手术分为两组，分别为术前未行修复术组和术前已行修复术组。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者年龄大于16周岁；②手术医生经验超过5年；③随访超过1年。

1.2.2 排除标准：①仅接受1次的鼻部整形手术；②非美容原因行手术的患者；③由于男性数量过少，排除男性患者；④缺乏手术记录或手术后前后照片资料。

1.3 观察指标

1.3.1 外形评估及患者期望：使用Nikon 4D（Nikon，日本）24-70 F2.8镜头拍摄患者正面、侧面和下面的照片，相机与患者之间的固定距离为2 m。通过患者的照片确定每位患者在手术前鼻部现有的不满意外观。记录的鼻部不满意的类型包括鼻中隔、鼻背、鼻小柱、鼻尖、鼻部皮肤、鼻孔和功能性问题。将患者对修复术的期望按照既往文献[12]进行分类量化评估，具体分为4个等级，A为接受不足并愿意接受改进；B为对之前的隆鼻手术不满意，对未来的手术结果表示怀疑，但愿意接受改进；C为对现在的结果很生气要求改正到目标的状态；D为要求完美的外形，并且其他人看不出缺陷。

1.3.2 修复难度的量化评价及结果评判：与肿瘤的TNM分期类似，患者的鼻部修复的难度采用先前的文献提出的PGS分级系统进行评价[12]，主要包含三个部分。简单来说，“P”为“问题”，代表患者表现出的外形的缺陷，按照修复的困难程度分成4个复杂级别1～4；“G”表示“移植物”，先前植入的移植物越多，修复手术的复杂性越高，分为4个等级1～4；“S”代表以前手术的次数，以往的鼻整形手术次数越多，修复难度越大，分为4个等级1～4。最终的等级按照最大的等级进行分类Ⅰ～Ⅳ级。

1.3.3 术后随访及满意度评价：手术后6个月，对患者进行随访，询问患者此次修复的满意程度，评估是否需要进行再一次的修复手术，并记录结果。

1.4 统计学分析：所有数据分析在SPSS 23.0上进行。使用Kolmogorov-Smirnov检验确定连续变量的正态性，连续变量的描述性统计量表示为（x?±s），组间比较使用Mann-Whitney U检验或Student t检验；分类变量表示为绝对值和百分比，组间比较使用Fisher精确检验或Pearson卡方检验。通过单因素和多因素Logistics回归分析评估需要再次进行修复的危险因素。单因素分析结果中，P＜0.05的变量纳入多因素分析中，计算每个因素的比值比和95%置信区间。双尾P＜0.05被认为具有统计学意义。

2  结果

2.1 患者术前基线特征及期望分析：对两组术前的基线信息进行对比，结果表明，两组患者术前手术次数以及对于此次手术的期待的差异具有极显著统计学意义（P＜0.001），术前已经进行鼻修复术的患者更倾向于对手术的结果产生怀疑。两组患者其余各基线特征信息比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 鼻修复术原因分析对比：患者行鼻部修复手术的原因相较于初次手术来说，功能因素的比重由33.47%增加到41.95%。在美容因素中，鼻尖的问题（28.39%）是修复的最主要原因，其次是鼻背问题（20.76%）和瘢痕问题（16.53%）；在功能因素中，呼吸困难是最主要原因（21.61%），其余包括流涕（16.95%）和鼻衄（6.36%）。两组患者进行修复手术的原因比较，术前已经进行修复手术的患者因为鼻尖问题、鼻小柱问题和瘢痕问题而修复的比例更大（P＜0.05），而术前已行修复术组的患者，因为呼吸不畅而修复的比例较术前未行修复术组的患者低（P＜0.05）。见表2。

2.3 修復难度分析：术前对患者此次鼻部修复的难度进行分析，结果表明，术前未进行修复组的患者“S分级”（代表先前手术的次数）的分级数高于术前已进行修复组患者，差异有极显著统计学意义（P＜0.001）；术前已经进行修复术组患者的“P分级”（代表鼻部存在的问题）和“G分级”（代表植入物的数量）的分级数都显著高于术前未行修复术组，差异有极显著统计学意义（P＜0.001），对于总体分级来说，也呈现相同的趋势（P＜0.001）。见表3。

2.4 术后需要再次修复的危险因素分析：术后半年对手术患者进行随访，调查患者的满意度，尤其是评估需要进行再次手术修复的患者，并分析其危险因素。各因素赋值情况为：年龄＞30岁=1，≤30岁=0；BMI＞25 kg/m2=1，≤25 kg/m2=0；对手术结果的期待是C、D级=1，A、B级=0；初次手术原因是功能因素=1，美观因素=0；此次手术原因是功能因素=1，美观因素=0；有基础疾病=1，无基础疾病=0；复合手术=1，单一手术=0；P分级是3、4级=1，1、2级=0；G分级是3、4级=1，1、2级=0；S分级是3、4级=1，1、2级=0；总统分级是Ⅲ、Ⅳ级=1，Ⅰ、Ⅱ级=0。在单因素logistics回归分析中，年龄＞30岁，对手术的期待为C或D等级，PGS分级为3～4级是需要再次修复的危险因素，见表4。将这些因素纳入多因素logistics回归中发现，对手术结果期待为C或D级（P=0.012）以及PGS分级（P=0.022，0.031和0.041）是患者术后需要再次行修复术的独立危险因素，见表5。

3  讨论

由于人们爱美意识的提高，对美的追求越发极致，隆鼻术以及隆鼻后的修复数量正在逐渐增加[7-8]。隆鼻术后，鼻部的自然解剖结构遭到破坏，修复手术往往比初始手术的难度更大[13]。因此，为了最大限度地降低重复修复率，了解修复术的临床特征、手术难度，提前预测需要再次修复的影响因素，并采取相应的措施至关重要。因此，本研究分析了笔者医院近两年的隆鼻修复手术患者的临床特征，并根据手术次数的不同进行分组，比较差异，分析风险因素。

比较患者基本信息发现，手术次数越多，患者对于手术可能产生的结果就越怀疑。这样的结果可以预见，但也提醒了手术医生对于欲行修复手术的患者在术前沟通时候，需要充分告知可能出现的结果，做出预测给出提醒，以避免患者对于结果做出不切实际的期待，同时避免可能存在的纠纷。对于修复手术的原因比较结果发现，对鼻尖的不满是美容因素中最常见的一项，占28.4%，这与先前研究结果类似，其结果亦表明鼻尖过于宽阔是进行鼻部修复手术的最主要原因之一[14]。国内的先前的数据也有类似的结论，一项对于隆鼻术后进行咨询的患者分析指出，对鼻尖不满意的患者占所有咨询患者的87.8%，也是所有不满意患者类型中最多的[15]。隆鼻术中对于鼻尖改善的难度比较大，这可能是因为鼻尖软骨的破坏以及缝合线数量增加引起的异物反应导致的[16]。在此类患者中，外科医生可首选不对称缝合技术或假体移植物的手术方案，并在术后重视对鼻尖的恢复。此外，研究发现，修复患者的功能缺陷比例大大升高，可占41.9%，呼吸不畅是最常见的因素。Hacker S等的研究也有类似的结果，修复患者中出现呼吸困难的比例接近80%[17]。这提醒医生在修复手术中，除了关注外观外，鼻部的功能绝对不能忽视，鼻部基本的呼吸功能不能因为外观的原因而牺牲。

目前决定是否进行鼻部修复通常是基于患者和医生对结果的接受程度而定，因此十分主观。虽然大多数鼻修复术是针对轻微的畸变进行调整，但也有些患者需要对外观或功能缺陷进行大的修复。既往的研究有些按照解剖位置对鼻修复术中遇到的缺陷进行分组[5，8]，有些研究按照缺陷的类型进行了分组并将这类缺陷分为“严重”和“轻微”缺陷[18]，这些研究对于鼻部缺陷的评估进行了初步的量化和分型，但仍不足。2016年，Rodman R等仿照肿瘤中TNM分期指定了鼻修复中的PGS分期系统，该系统量表给每位欲行修復患者的鼻部缺陷，从三个维度进行了赋分，得出鼻修复术中复杂性的定量标准[12]。虽然接受鼻修复术的患者很少像肿瘤患者那样出现致命情况，但类似TNM分期的PGS标准化分期系统给手术规划、预后评估和信息交流带来了定量化的方案。本研究的结果进一步证实了该分级系统的有效性，本研究发现不管是PGS的三个维度，还是总体的分级，术前手术的次数都会显著影响评级，表明术后修复难度的增加，在对于半年后随访的结局影响因素分析中，PGS分级系统也是患者需要进行再次修复的独立危险因素。因此，根据该标准化量表对鼻整形修复术患者进行评估，可以帮助患者了解修复手术的复杂性，管理患者的期望，同时也有助于外科医生进行治疗计划的调整。

然而，本研究存在一定的缺陷。首先是该系统的不足之处，虽然手术的客观难度很大程度影响术后修复与否和修复难度，但患者的心理因素同样有重要影响，但本研究只有患者的期待数据，缺乏心理评估的数据，今后的研究可以增加这部分内容。其次，本研究为回顾性研究，除了相关数据不能收集完全外，在原因的认定方面也难免存在标准难以统一的问题，因此结果有一定的偏差。另外，PGS系统需要进一步的前瞻性研究进行验证。

综上，本研究探究了隆鼻后修复患者的临床特征以及PGS分级系统在修复患者中的预测价值，结果表明患者对于鼻尖的不满是鼻修复的最常见原因，随着修复次数的增加，患者的鼻部功能缺陷的比例在升高，修复的难度也显著增加；PGS分级较高的患者在修复后需要再次修复的危险度在升高。

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[收稿日期]2022-04-11

本文引用格式：周璐珩，詹林龙，王旭明，等.隆鼻术后再修复患者的临床特征和重修危险因素分析[J].中国美容医学，2023，32（8）：14-18.