耳后延迟皮瓣法外耳再造术中异位耳垂的处理

王玉婷 丁卫 张博 李高峰 龙希任

[摘要]目的：耳后延迟皮瓣法外耳再造术中创新应用“Z”成形术和“Y-V”推进术处理残耳组织形成耳垂的效果探讨。方法：选取2019年1月-2022年9月的20例小耳畸形患者，在耳后延迟皮瓣法外耳再造术中，根据对侧耳垂位置设计患侧耳垂位置，将异位耳垂运用不规则“Z”成形或者不规则“Y-V”推进进行异位耳垂位置调整，最大限度地利用残耳组织形成柔软饱满又真实的耳垂。结果：20例患者异位耳垂移位后，耳垂血运良好，再造耳耳垂存活良好，无破溃；所有患者随访2个月～2年，再造耳与健侧耳位置基本对称，利用残耳形成的耳垂形态自然。结论：运用不规则“Z”成形术或者不规则“Y-V”推进耳后延迟皮瓣法外耳再造术中异位耳垂的处理是一种安全有效的处理方法。

[关键词]外耳再造；异位耳垂；耳后延迟皮瓣法；小耳畸形；不规则“Z”成形术；不规则“Y-V”推进术

[中图分类号]R764.9    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）08-0011-03

Treatment of Ectopic Earlobe in Microtia Reconstruction Using Delayed Postauricular Skin Flap

WANG Yuting，DING Wei，ZHANG Bo，LI Gaofeng，LONG Xiren

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Hunan Provincial People's Hospital，Changsha 410005，Hunan，China）

Abstract： Objective  This article explores the effect of innovative application of Z-plasty and "Y-V" advancement technique in treating residual ear tissue to form earlobe in external ear reconstruction with delayed postauricular skin flap. Methods  A total of 20 patients with microtia from January 2019 to September 2022 were selected. The position of the affected ear lobe was designed according to the position of the contralateral ear lobe， and the position of the ectopic earlobe was adjusted by irregular Z-plasty or irregular "Y-V" advancement. Maximize the use of residual ear tissue to form a soft， plump and realistic earlobe. Results  After ectopic earlobe displacement in 20 patients， the blood supply of the earlobe was good， and the reconstructed earlobe survived well without ulceration. All patients were followed up for 2 months to 2 years. The position of the reconstructed ear and the healthy side ear was basically symmetrical， and the earlobe formed by the residual ear was natural. Conclusion  It is safe and effective to use irregular Z-plasty or irregular "Y-V" advanced delayed postauricular flap for the treatment of ectopic earlobe in external ear reconstruction.

Key words： ear reconstruction; ectopic earlobe; delayed postauricular skin flap; microtia; irregular Z-plasty; irregular "Y-V" advancement

小耳畸形是一种常见的先天性颅面部发育畸形，外耳再造术是整形外科最困难的手术之一。耳垂位于耳廓最下端，无软骨组织，仅由皮肤及皮下脂肪构成，形态具有特异性，自然饱满对称的耳垂对于再造形态逼真的耳廓具有重要意义。对于外耳再造，残耳是最好的自体材料[1]，但因残耳形态和位置各异，如何合理、充分地利用残耳组织的异位耳垂，再造一个形态逼真、位置对称的外耳耳垂，是需要解决的重要问题。本研究通过观察耳后延迟皮瓣法外耳再造术对异位耳垂的处理，修复异位耳垂，取得了良好的手术效果[2]。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本组患者共20例。男15例，女5例；年龄6～26歲，平均13岁；左耳3例，右耳17例；患者均为单侧先天性小耳畸形。其中行“Z”成形术11例，“Y-V”推进术9例。本研究经湖南省人民医院伦理委员会批准（伦审科2020第Ⅰ21号），所有患者均对本次研究知情同意。

1.2 納入和排除标准

1.2.1 纳入标准：患单侧先天性小耳畸形者；患侧有残耳；年龄30岁以下。

1.2.2 排除标准：双侧耳畸形；无耳畸形。

1.3 手术方法

1.3.1 一期手术：局麻下行耳后皮瓣延迟及耳垂成形术。

1.3.1.1 根据重建耳的位置和大小制备延迟皮瓣：透明胶片描下健侧耳廓的形状和大小，翻转后即成再造耳的模型，再根据再造耳的位置和大小，制备出耳后延迟皮瓣，切除部分残余耳软骨，避免残耳软骨的存在而影响二期自体肋软骨耳支架的植入[3]，确保耳框架在第二阶段的最佳位置。

1.3.1.2 异位耳垂处理的两种方法：不规则“Z”成形术一般异位耳垂偏后、偏下时，采用不规则“Z”成形术（见图1A、B）[4]，根据健侧耳垂位置，确定患侧耳垂正确的位置a点，a点的位置确定决定了异位耳垂向上或者向前移动度，残耳末端底部为b点，以a、b点为基本点设计不规则Z字皮瓣（见图1A、B），ac轴决定耳垂的方向，耳垂的方向影响再造耳廓耳轮与耳垂衔接的流畅自然。不规则“Y-V”推进术一般异位耳垂偏上时，采用不规则“Y-V”推进，根据健侧耳垂位置，确定患侧耳垂正确的位置a点，残耳末端底部为b点，切开ab连线，及残耳末端，形成“Y-V”推进（如图1C、D）。不规则“Z”字成形术处理异位耳垂较为多用，也可以根据异位耳垂的实际位置选择恰当手术方式[2]。

1.3.2 二期手术：沿着原来的延迟皮瓣切口线切开皮肤，切开后形成耳后皮瓣和耳后筋膜瓣，将肋软骨立体支架放置于延迟皮瓣和筋膜瓣之间，将残耳组织中上部斜横行切开形成耳垂皮瓣，从中剖开并适当修薄，覆盖于支架下端，形成耳垂及耳轮的一部分，筋膜瓣表面移植中厚皮片修复。

1.3.3 三期手术：调整二期手术后位于耳垂皮瓣与再造耳廓结合部位的耳轮上的局部小切迹，使耳轮线条流畅自然。将由于耳后瘢痕而向后牵扯的耳垂通过皮瓣或者植皮的方式松解，达到耳垂形态自然逼真。

1.4 评价指标：术后根据患者异位耳垂移位后，耳垂血运、伤口愈合情况、再造耳与健侧耳的对称性、患者及家属的术后满意度调查对手术效果进行评估。

2  结果

本组20例患者术后切口均一期愈合。二期术后6～12个月随访，再造耳与健侧比对，色泽、大小、位置基本对称，形态逼真、立体感强，再造耳耳垂存活良好，形态自然。患者及家属满意度调查结果均表示为满意。典型病例见图2～3。

3  讨论

小耳畸形按耳廓发育情况分为3度[6]。Ⅰ度为耳廓各部分可辨认，有小耳甲腔及耳道口，只是轮廓较小，耳道内面常为盲端；Ⅱ度为耳廓多数结构无法辨认，残耳不规则，呈花生状、舟状和腊肠状等，外耳道常闭锁；Ⅲ度为残耳仅为小的皮赘或呈小丘状，或者仅有异位的耳垂。再造耳常定位在残耳长轴与依据健侧眼耳距离所定出的患侧耳长轴的中央平行线，所以异位耳垂大的位置的合理性是再造耳位置是否合理对称的关键。Tanzer RC（1967年）[7]、Brent B（2002年）[8]及Nagata[9]所介绍的外耳再造方法，都是利用残耳组织切开后形成耳垂。利用残耳组织覆盖支架末端，能够改善肋软骨僵硬外观，形态上较肋软骨再造耳垂弧度形态饱满，衔接自然，颜色也与健侧相似；残耳组织量充分，再造的耳垂皮下脂肪组织较多，质地柔软，触感真实。

目前虽然再造耳垂的术式上有多种改良，基本分为同期手术和分期手术。同期手术在耳支架植入或者扩张器置入时同时行残耳组织再造耳垂[10]；分期手术在耳支架植入存活后再次手术进行耳垂成形。同期手术在扩张器或者耳支架放置后，需要考虑保护皮瓣蒂部血运等问题再对异位耳组织的切开转位处理，具有一定的局限性[11]。分期手术方法耳支架已经固定，为了耳垂与耳轮的延续性，再造耳垂的对称性及形态也受到极大的局限，这两种方式对于异位耳垂都不能充分利用，甚至于逐渐被舍弃。

本研究运用耳后延迟皮瓣自体肋软骨支架法外耳再造术，在手术一期延迟皮瓣成形术的同时进行异位耳垂处理[12]，其优势如下：①在一期手术进行耳后延迟皮瓣的预构，最大限度地去除残耳软骨，为耳支架的放置入合理的位置做准备，耳支架位置合理，耳垂位置才能合理。②异位耳垂的完整利用。在耳垂再造中耳垂的圆润度是很难人为塑造的，临床Ⅱ～Ⅲ度残耳的末端大部分为球形，利用其进行耳垂再造形态逼真，但常常由于其位置不适宜，在其它方法耳再造术中不能充分利用甚至舍弃。本研究在进行延迟皮瓣预构同期进行异位耳垂的调整，根据对侧耳垂位置设计患侧位置，将残耳球形底部利用不规则“Z”瓣或者不规则“Y-V”旋转推进皮瓣，进行位置调整，因无耳支架放置或扩张器置入位置、扩张器皮瓣或支架覆盖皮瓣的血运等因素干扰，基本可以与健耳对称，形成柔软饱满真实的耳垂。③在二期手术中，将准备好的耳垂从中间切开并适当修薄，覆盖于支架下端，形成耳垂、耳轮的连续部分。由于末端为伤口愈合后瘢痕，血运可能较差，可根据情况在切口瘢痕前后两端保留部分正常皮肤蒂，以保证再造耳垂的存活。④耳廓与面部有一定的角度，设计皮瓣时要注意耳垂的倾斜位置与对侧对称。

耳后延迟皮瓣法外耳再造术中对异位耳垂的处理，最大限度利用残耳组织形成再造对称耳垂，是一种安全有效的处理方法。当异位耳垂较健侧位置偏后或偏下时，采用不规则“Z”字成形术，当异位耳垂较健侧位置偏上时，采用不规则“Y-V”推进术，不规则设计的程度则根据异位耳垂需要调整的位置进行合理的皮瓣成形，确定准确的耳垂位置是手术的关键。

[参考文献]

[1]康春雨，税文祥，陈倩，等.大容量皮肤软组织扩张器结合自体肋软骨支架矫治先天性小耳畸形疗效探讨[J].中国美容医学，2021，30（1）：1-3.

[2]Li G，Zhang F，Ding W，et al.A new microtia reconstruction method using delayed postauricular skin flap[J].Plast Reconstr Surg，2017，139（4）：946-955.

[3]苏法仁，马启发，刘玉红.软带骨桥在双侧小耳畸形患者中的应用[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2019，33（2）：69-71.

[4]Ding W，Zhang B，Wu Z，et al.Treatment of ectopic earlobe in microtia reconstruction using delayed postauricular skin flap[J].Ear Nose Throat J，2022，101（10）：426-430.

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[7]Tanzer R C.Total reconstruction of the auricle.The evolution of a plan of treatment[J].Plast Reconstr Surg，1971，47（6）：523-533.

[8]Brent B.Technical advances in ear reconstruction with autogenous rib cartilage grafts：personal experience with 1200 cases[J].Plast Reconstr Surg，1999，104（2）：319-334，335-338.

[9]Nagata S.Modification of the stages in total reconstruction of the auricle： Part IV. Ear elevation for the constructed auricle[J].Plast Reconstr Surg，1994，93（2）：254-268.

[10]Qian J，Li Z，Liu T，et al.Auricular reconstruction in hemifacial microsomia with an expanded two-flap method[J].Plast Reconstr Surg，2017，139（5）：1200-1209.

[11]王孟佳添，王建春，鄭楠.全扩张皮瓣法在小耳畸形矫正中的应用效果探讨[J].中国美容医学，2020，29（3）：39-41.

[12]黄进军，肖乐强，卢颖洁，等.改良Nagata法耳再造术治疗先天性小耳畸形[J].南昌大学学报（医学版），2020，60（1）：57-59.

[收稿日期]2022-10-17

本文引用格式：王玉婷，丁卫，张博，等.耳后延迟皮瓣法外耳再造术中异位耳垂的处理[J].中国美容医学，2023，32（8）：11-13.