基于玄府理论探究青光眼视神经损害的保护

吴虎强，罗燕

青光眼是一类多以眼压升高，伴有视神经损害，致使患者视力下降和视野缺损的不可逆性致盲性眼病，在眼科致盲性眼病中排名第二[1]。流行病学调查统计[2]发现，2020 年全球青光眼人数高达2.86%。青光眼会造成视神经的不可逆性损害，将会给患者及其家庭甚至社会，带来沉重负担，成为了我国防盲工作亟待解决的疾病，但目前在临床上对于该病的治疗，尚无有效的方案[3-4]。青光眼在中医学中，属于“五风内障”范畴。中医学[5]认为目视物功能，与五脏六腑之精气均密切相关；而若玄府郁闭，则五脏六腑之精、气、血、津液不能上荣于目，目中神光不得发越，从而失去视物功能。故从玄府理论出发，探索青光眼的发病与防治，与玄府郁闭与否相关。该方法为青光眼视神经损害的保护，提供新的参考思路。

1 中、西医对青光眼的认识

1.1 中医学对青光眼的认识

中医学对于青光眼症状的详细描述最早见于《秘传眼科龙木论》[6]，其曰：“此症乃火、风、痰疾烈交攻”。《外台秘要》[7]云：“此疾之源，皆因内肝管缺，眼孔不通所致”。《审视瑶函》[8]谓：“阴虚血少之人，竭劳心思、忧郁忿恚、用心太过者，每有此症”。根据中医经典描述及结合临床实践总结，发现青光眼患者的发生，多为风、火、痰、瘀等，导致阴阳失调、气血失和、经脉不利，循经上扰目络，致使目中脉络闭塞，气、血、津液阻滞，神水瘀滞，五脏六腑之精、气、血、津液不能荣于目，目中神光不得发越，从而失去视物功能。

1.2 西医学对青光眼的认识

青光眼是以视力下降、视野缺损、视乳头凹陷以及视神经损害为主要表现的不可逆性致盲性眼病，主要与病理性眼压升高相关，患者眼压升高后，可导致眼球胀痛，甚至一侧头部胀痛[9]。对于青光眼视神经损害的机制，目前尚不明确，主要有机械学说、神经毒性学说、免疫学说、血管学说等[10]。大部分青光眼患者由于其早期中心视力不受损，又无明显的不适症状，易被忽视，待患者就诊时，多已进展为晚期，视功能已损害严重，难以被治愈恢复[4]。目前，临床医师[4]普遍认为控制眼压是唯一对防治青光眼发展有效的方法，但临床研究[11]发现，即使将通过药物或手术将眼压控制在靶眼压内，青光眼患者的视神经损害仍在持续进行。故青光眼一旦发生，视神经损害将持续进展，且已损害的神经节细胞又可诱导未受损的神经节细胞发生凋亡，而神经细胞不可再生，使得青光眼患者最终转归走向视功能严重受损甚至失明。目前，对于青光眼患者的预防、截断病程发展、保存现有视神经是临床亟待解决的问题。

2 玄府学说理论渊源

“玄府”一词最早见于《黄帝内经》[12]，其曰：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，……所谓玄府者，汗空也”“上焦不通利……玄府不通，卫气不得泄越，故外热”。至金元时刘完素将其完善，《素问玄机原病式》[13]载：“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也，人之眼耳口鼻舌身，意识能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭寒者，不能为用也”。随后清代薛雪在《医经原旨》[14]中谓：“气门，玄府也。所以通行营卫之气，故曰气门”，以上均说明玄府为气机运化，气、血、津液升降出入之通路；玄府通畅，则机体气、血、津液可正常生成、输布至全身各个组织器官，代谢产物也可正常排出；而若玄府闭塞，早在《素问玄机原病式·六气为病》[13]中就指出：“玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也”，即玄府闭塞则机体气机运化不畅，气、血、津液升降出入受阻，百病由生。现代医家[15-16]多认为，玄府是广泛存在于机体各个组织器官脏腑之中最微小的单位，具有结构和功能的完整性，是机体气机运化，气、血、津液升降出入，神机转运的通路，具有着重要的生理功能。罗再琼等[17]指出，玄府理论的发展，填补了中医微观结构认知的短板，完善了中医藏象系统的结构层次。

3 玄府与青光眼视神经损害的病机关系

3.1 目与玄府

目中之玄府，是为目中最小的结构单位，具有流通气、血、津液，神机转运的功能。若玄府开阖正常，则五脏六腑之精、气、血、津液循经于目发挥正常的濡养作用，目视物功能正常，如《审视瑶函》[8]云：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明，如屋之有天窗也，皆从肝胆发源，内有脉道、孔窍，上通于目，而为光明，如地中泉脉流通，一有瘀塞，则水不通矣”；若玄府开阖失常，则目失五脏六腑之精、气、血、津液的濡养，从而失去视物功能，如《素问玄机原病式》[13]曰：“故知热郁于目，无所见也。故目微昏者，至近则转难辨物，由目之玄府闭小也，隔缣视物之象也，或视如蝇翼者，玄府有所闭合者也”。在《医学纲目》[18]中描述：“目盲，耳聋，鼻不闻臭，舌不知味，手足不能运用者，皆由其玄府闭塞，而神机出入升降之道路不通利”，故认为目失视物功能的病机为“目之玄府郁闭”。

3.2 青光眼与玄府

青光眼患者，无论是为开角型还是闭角型，均与眼压密切相关，而房水的生成、流出在其中起着重要作用，房水的流出，主要通过小梁网、Schlemm管、上巩膜静脉以及少部分通过葡萄膜表面隐窝[1]。房水流出受阻，则导致患者眼压升高，发为青光眼。房水流出之通道，在中医学中，可属于玄府范畴；而房水在中医眼科学中属于神水，起滋养眼内功效，故神水的流通，依赖目中玄府的通畅、目中真气的推动[5]。玄府郁闭，房水流出受阻，致使五脏六腑之精、气、血、津液不能上承濡养于目而发为青光眼。《外台秘要》[7]言：“如瞳子翳绿色者，名为绿翳青盲”“此疾之源，皆从内肝管缺，眼孔不通所致也”。故患者病因病机是为在风、火、痰、瘀等多种因素影响下，致使机体阴阳失调、气血失和、经脉不利，循经上扰目络，目中微小单位玄府闭塞，气、血、津液阻滞，神水瘀滞，从而发为五风内障，久而五脏六腑之精、气、血、津液不能荣于目，目中神光不得发越，失去视物功能则发为青盲；青盲为五风内障眼中并发症，即青光眼视神经损害[19]。

4 开通玄府以保护青光眼视神经损害

4.1 开通玄府保护青光眼视神经损害的机制

目中玄府郁闭，气、血、津液阻滞，神水瘀滞，不通则痛，致使患者出现眼球胀痛，甚至一侧头部胀痛；玄府郁闭，五脏六腑之精、气、血、津液不能上荣，神光不得发越而致视功能受损；故认为玄府郁闭是为青光眼发病之病机，使用手术或药物治疗后，将患者眼压降至靶眼压内，是为减少神水生成或增加神水流出道路，使得部分神水得以流通；但在风、火、痰、瘀等因素的影响下，仍存在着阴阳失调、气血失和、经脉不利致使玄府郁闭的病因，故即使使用药物或手术将眼压降至靶眼压内，是为标治本存，患者的视神经损害仍持续进展，视功能持续下降；如《黄帝内经》[12]载：“间者并行，甚者独行”。目前青光眼视神经损害的病理基础为视网膜神经节细胞即神经纤维存在持续性凋亡，患者在青光眼急性发作或眼压高时，当积极进行降眼压治疗；眼压控制在靶眼压内后，当去除病因，标本同治[19]。目前对于青光眼的治疗观念[19-21]，已逐渐转变为视神经保护，并且认为中医药疗法在降低眼压的同时能够进行视神经保护，是目前青光眼治疗的研究热点和突破点。

4.2 开通玄府的药物选择

玄府郁闭，治疗时当以开通玄府，恢复开阖转枢之功能，使得五脏六腑之精、气、血、津液升降出入、神机转运、气机运化功能恢复正常。目中玄府通畅，则五脏六腑之精、气、血、津液可上荣于目，目中代谢之浊气可降，神机转运之下，目可视物；神水流通，营卫气血转运畅达，视神经得以保护[19]。开通玄府之方法，刘完素[22]认为辛味药可“开发郁结，宣通气液”；《本草备要·药性总义》[23]将辛味药的功效总结为“辛者能散能润能行”；既可散除气血痰瘀郁等病理产物，也可助气血运行，进而滋润玄府。风味药因其有着升浮发散、宣通郁滞之功效[24]，且“巅顶之上，唯风药可达”“味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”；故国医大师廖品正[19]在治疗青光眼视神经损害时，常选用风药以开通玄府，常用药物有麻黄、麝香、羌活、防风、川芎、灯盏细辛等；庞赞襄等[25-26]对于风药治疗眼科疾病，也具有着丰富的经验，将常用的风药分为3类使用：一为辛温祛风药，如荆芥、防风、羌活、细辛等；二为辛凉祛风药，如柴胡、桑叶、菊花、蝉蜕、蔓荆子等；三为通络祛风药，如全蝎、钩藤、僵蚕、伸筋草等；此类祛风药物有着开窍明目、祛风通络之功效，并且可使用虫类药物，如蜈蚣、穿山甲、地龙、水蛭、全蝎等，该类药物善于走窜开通玄府，使得玄府通利而视物功能正常。玄府为流通气、血、津液，转运神机之枢纽，玄府郁闭则营卫气血转运失常，故在治疗时，也当加以行气活血之药物，以达到开通玄府、发越神光之功效，如柴胡、赤芍、川芎、丹参、青皮、黄芪等；且现代研究[27-30]发现，该类行气活血药物，对于开通玄府、保护视神经有着重要作用。故患者玄府开通后，后续再进行辨证治疗，对于青光眼视神经损害的保护，有着较好的作用。

5 小结

青光眼患者的发病病机是为风、火、痰、瘀等导致阴阳失调、气血失和、经脉不利，循经上扰目络，致使目中玄府闭塞，气、血、津液阻滞，神水瘀滞，五脏六腑之精、气、血、津液不能荣于目，目中神光不得发越，从而失去视物功能。“有诸外，必行于诸内”，对青光眼患者降眼压的同时，以开通玄府为治则，开通气血运行之脉络、神水循环之通道，去除病因，达到保护视神经的作用。本文以玄府理论探究青光眼视神经损害保护的可行性，为青光眼视神经损害的保护提供了新的参考思路及理论指导，为后期研究奠定理论基础。