李全智辨治青光眼大泡性角膜病变的思路及经验

李蓉，卜倩，李婧，董承新，李全智

大泡性角膜病变（bullous keratopathy，BK）是指由于各种原因损毁角膜内皮细胞，导致角膜内皮失代偿，使其液体屏障和主动泵功能丧失，引起角膜基质和上皮下持续性水肿，形成水泡状改变，水泡破裂，角膜神经暴露引起严重的疼痛、畏光、流泪等刺激症状，且病情容易反复发作，是临床常见的致盲性角膜病之一[1]。该病可继发于青光眼、人工晶体植入术等疾病或眼科手术[2]。本文仅涉及青光眼所致的大泡性角膜病变。

西医治疗该病方法有：（1）药物治疗，虽种类较多，但只可改善某些病例症状，不能阻止大泡再发，对进展期和晚期病例，药物不能使水肿的角膜透明、症状消失；（2）软性角膜接触镜虽有缓解疼痛、促进上皮修复的作用，但长期配戴可引起角膜表面氧分压下降，加之已有的角膜上皮破损与眨眼运动的影响，有潜在感染和形成新生血管的风险[3-4]。（3）手术治疗，有角膜层间手术、羊膜移植术、角膜移植术、角膜内皮移植术等但存在医疗技术不普及、供体稀缺、术后并发症难于避免等问题[5-6]。因此，探求简、便、廉的有效治法，就成广大医务工作者的夙愿。

本病中医学没有对应的病名，现代中医眼科认为，由五风内障致神水受扰，黑睛内皮失养，病传黑睛上皮而引发。以白睛红赤或混赤，黑睛上皮破损生泡或发星翳，畏光、流泪为见症，局部碜痛戓撕裂痛，并有相应的全身症状及舌脉变化[7]。湖南名老中医刘佛刚先生曾有治疗青光眼大泡性角膜病变成功个案报告，并称本病为陷翳[8]，并将其分为肝胆湿热证用龙胆泻肝汤加减治疗，肝血亏虚证用明目地黄汤加减治疗，阴虚阳亢证用决明散加减治疗，并配以高渗溶液滴用及配戴亲水性软性角膜接触镜等方法[9]。

李全智教授（以下简称“李教授”）认为对于此类病，应从审证求因，溯本求源，谨守病机，进行辨证论治。本病治疗应以止疼痛、消大泡、促愈合、散翳障、防血翳漫睛为要务。将其分为郁热犯目，黑睛生泡证；余火未尽证，黑睛生泡证；血虚失养，黑睛生泡证进行论治，可收获较好的疗效。现分享于下。

1 郁热犯目，黑晴生泡证

1.1 病因病机

本病因五风内障日久，或失治、误治，或手术伤及黑睛内皮所致。五风内障多因情志不舒，致肝胆火炽，风火升扰，或由虚火上炎等导致气血不和，目内气机阻滞，玄府闭塞，神水阻滞为患[10]。气机郁滞，不能宣达，通降失调；内郁不宣，气血循行阻滞，邪气不得泄越，蕴蓄于里；加之素体肝胆火邪内伏，郁热不解，气机壅塞，势必清不升，浊不䧏，而致神水循行不畅。《审视瑶函》[11]曰：“神水者，由三焦而发源，先天真一之气所化，在目之内，……即目上润泽之水。水衰则有火盛燥暴之患，水竭则有目轮大小之疾，耗涩则有昏眇之危”。神水蓄久加之郁热煎灼，必失清净之质，影响其目内充养之液的功能，黑睛受损势在必然。

1.2 临证表现及证候辨析

视力轻度障碍，黑睛碜痛或撕裂样痛，灼热畏光，热泪频流。白晴混赤，黑晴上皮损伤或有薄翳生成，口苦咽干，烦热易怒，大便秘结，舌红欠津，苔黄，脉弦数。

黑睛感觉敏锐，郁热上犯，黑睛受灼故痛，并见畏光流泪；求其抗邪自保，故白睛混赤；气机滞塞，传导失司，糟粕与郁热相合，则大便秘结；郁热内扰，则烦热易怒；火郁于内，津亏液耗，故舌红欠津，口苦咽干。

1.3 治法和方药

清热散郁，通腑明目。方药予升降散加减：蝉衣 9 g、僵蚕 9 g、防风12 g、黄连9 g、大黄9 g、枳实12 g、厚朴12 g、瓜蒌仁30 g、桃仁9 g。方中僵蚕辛咸性平，气味俱薄，升清散火，清热解郁；蝉衣甘咸性寒，升浮宣透，且有退翳消泡之功；防风虽辛甘微温，但“升发而能散”，李教授善用祛风药，曾述其常用九法[12]，认为阳热怫郁，从表而发是防风等辛温解表药的重要用途。以上三药性味虽异，但都为伏郁之热透达于外而设，有相辅相成之妙。黄连苦寒，直拆其火，使热从内解。大黄苦寒，破结攻下，泻热去实，推陈致新；厚朴辛而苦温，行气除胀；枳实苦而微寒，理气消痞，三味相投共奏行气消滞，推荡郁热之功，加瓜蒌仁可助通腑。便秘乃热与糟粕相结而成，腑气通畅，郁热可去其大半。桃仁味苦能泄血热，体润能滋肠燥，活血可促黑睛周围血流活跃，促进病邪消散，以利创伤组织修复，免生黑睛血翳之变。

2 余火未尽，黑睛生泡证

2.1 病因病机

五风内障多因风、火、痰等，致目中气血失和，气机不畅，玄府闭塞，神水滞积。其中忧郁忿怒，气结于肝，气机闭塞，经脉不利疏泄失职，郁蕴化火，由肝及胆，肝胆火炽，化火生风，风火升扰，上灼清窍者尤多。若病程迁延，视野渐窄，正气耗伤，或因多㳄手术，疗效不显，郁闷不解，肝胆火邪难于尽消，滞积神水难保清净之质，黑睛内皮失其充养而受损，黑睛上皮破溃而生水泡。

2.2 临证表现及证候辨析

患眼碜涩、痛疼，羞明流泪。白晴色赤紫暗，或见抱轮红赤，黑睛晦暗，生翳如水泡，大小不等，黑睛常有赤脉侵入。心烦，口苦咽干，舌红脉弦。肝胆余火未尽，上扰清窍，黑睛受灼，上皮破损生泡，故患眼碜涩、痛疼，羞明流泪；黑睛失养水肿故晦暗，欲求自救，故白晴红赤；余火未尽，疏泄失职，故口苦咽干；舌红脉弦亦与证候相合。

2.3 治法和方药

清肝息风，消泡明目。方药予沈氏息风汤加减：生石决明30 g、菊花6 g、钩藤15 g、黄芩12 g、北沙参15 g、花粉15 g、生地黄12 g、麻黄6 g、蛇蜕6 g、蝉衣9 g、防风12 g、当归12 g、黄芪15 g。此方为陈达夫[13]拫据《沈氏尊生书》中之息风汤加減而成，用于治疗青风内障，方中石决明、菊花、钩藤平肝息风；黄芩、沙参、生地黄、天花粉养阴清热；麻黄温经通络，利水消肿；蛇蜕、蝉衣、防风祛风退翳，通畅目中玄府；当归养血活血，充养生新，合麻黄、防风辛温发散之品，扩张黑晴周围血管，改善血液循环，促进黑晴病损恢复；此方用黄芪，取其消肿、生肌之能，诸药合用，标本兼治，共奏清肝息风，消泡明目之功。

3 血虚失养，黑睛生泡证

3.1 病因病机

肝气郁结，情志不舒为五风内障重要病因。肝气横逆，乘脾、犯胃，可致脾胃升降功能失调，运化水谷精微能力受损；再则，肝胃虚寒，饮邪上犯，虽见症较少，但也是绿风、青风内障不可忽视的病因[14]，凡此二者，长此以往必然影响中焦“受气取汁，变化为赤是为血”的重要功能。加之劳瞻竭视，本就可致阴血暗耗，故血虚势在必然。这是不少青光眼患者后期所现血虚失养证的原因。

3.2 临证表现及证候辨析

患眼碜涩、痛疼交替、反复，羞明流泪。白晴红赤隐隐，黑晴起泡，或起泡与薄翳互见，面色少华，神疲乏力，心悸失眠，舌淡而嫰，脉虚细无力。《审视瑶函·开导之后宜䃼论》[11]曰：“夫自之有血，为养目之源，充和则有生发长养之功，而目不病，少有亏滞，目病生矣。”血虚不能上奉于目，目必失其濡养。神水乃目内润泽之水，目外充养之液，其清纯功能受扰，必殃及黑睛内皮、上皮。故见黑睛起泡，病情反复，故泡与薄翳互见，而生疼痛。体虚机体修复能力降低，故白睛红赤不显。气血耗损，血不养心，故心悸失眠。

3.3 治法和方药

滋养营血，止痛消泡。方药予托里定痛汤加减：熟地黄15 g、白芍15 g、当归15 g、川芎12 g、乳香9 g、没药9 g、肉桂3～9 g、生黄芪15 g。托里定痛汤出自《疡医大全》[15]。李教授早年曾用此方治1 例因爆破矿石而致外伤患者，角膜几乎遍布形态不一异物，剔除困难。患者不愿摘除眼球，辗转数日，精神疲惫，疼痛难忍。考虑本方的托里充肌，消肿止痛功效，即用原方（罂粟壳用30 g）煎服，1 剂后眼痛明显减缓，5 剂后角膜有小异物脱落，其他异物也较前易于剔除，后罂粟壳减量，加人参。局部抗生素滴眼液、糖皮质激素滴眼液外用，配合间断清创，治疗40 余日，虽留宿翳，但可辨近处之物。受此启发，将此方用于治疗同类证候大泡角膜病变亦取得好的疗效。方中四物补血调血，黄芪䃼气，相须为用，托里充肌；乳香、没药止痛作用明显，疼痛减，则神定烦除，肉桂辛、甘，大热，温通经络，改善黑睛周围血液循环，三药合用，促进局部病损改善，以利创面修复，全身血虚症状亦可得以改善。此方法随证立，诸药七情和合，故疗效可期。至于罂粟壳，因使用、管理都有规则限制，可不加用。其收涩止痛之职，可求之于乳香、没药；生肌消泡，加生黄芪有益。

4 典型病例

4.1 病例1

钟某，男，85 岁，初诊日期：2019 年8 月25 日。主诉：左眼疼痛流泪间断发作半年余，加重2 d。病史：双眼罹患开角型青光眼多年，滴用布林佐胺滴眼液、噻吗洛尔滴眼液及拉坦前列腺素滴眼液，眼压一直在正常范围，既往合并慢性支气管炎，前列腺增生等病。半年前因便秘加重，宿疾并发，严重影响生活质量，烦躁易怒，后左眼发生大泡性角膜病变。加用抗生素、非甾体抗炎、人表皮生长因子等眼药，初起有效，后渐不能控制病情。刻下症：双眼紧闭，左眼热泪频流，不能配合视力、眼压及角膜内皮等检查。滴丁卡因滴眼液后见左结膜充血明显，角膜水肿，上有小泡，周边已有新生血管长入，指测眼压T2，舌红，苔黄厚。自述左眼撕裂样疼，心烦口苦，咳嗽、痰多，不易咳出，大便干结。西医诊断：（1）双眼开角型青光眼，（2）左眼大泡性角膜病变；中医诊断：黄风内障（郁热犯目，黑睛生泡证）。布林佐胺等降眼压药物继续遵前治疗，治法：清热散郁，通腑明目。方药：蝉衣、僵蚕、黄连、大黄各9 g，枳实、厚朴各12 g，瓜蒌仁30 g、桃仁9 g、竹沥9 g。5 剂，每日1剂，水煎服。

二诊（2019 年8 月30 日）：诉服药第2 天即大量宿便排出，自觉全身舒畅，眼痛流泪减轻，遂嘱大黄减为3 g，5 剂服完后，流泪眼痛症减，大便较前通畅。双眼可睁开，结膜充血减轻，左眼角膜较前清亮，小泡平复，新翳、新生血管可见，眼压，右眼17 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼24 mmm Hg。舌质偏红，舌苔部分已退。仍遵前法，药物调整：蝉衣、僵蚕各9 g，木贼、黄芩、百部、防风各12 g，瓜蒌仁30 g、桃仁9 g、炒莱菔子30 g、枳壳12 g，8 剂，每日1 剂，水煎服。

三诊（2019 年9 月7 日）：左眼可自如睁开，结膜充血明显减轻，角膜清，薄翳平复，新生血管色淡。咳嗽、咳痰明显减轻，便秘明显改善。眼压，右眼15 mm Hg，左眼18 mm Hg，角膜内皮细胞分析仪（日本拓普康公司，SP3000P）：角膜厚度570 μm，角膜内皮细胞密度1,283.0（个/mm2），六边形细胞密度为30%。继用二诊方加密蒙花、谷精草各12 g，7剂后病情平稳，布林佐胺等降眼压滴眼液继用，未再服药。

4.2 病例2

张某，男，74 岁，初诊日期：2020 年5 月27 日。主诉：右眼疼痛流泪2 周加重2 d。病史：患者既往有糖尿病、高血压病病史，右眼2个月前诊断为玻璃体混浊，糖尿病视网膜病变增殖前期。2 周前开始头痛、头晕、眼胀，口服降血压药不能缓解，视野提示鼻侧阶梯样视野缺损并弓形暗区。外院诊断为：右眼开角型青光眼，右眼大泡性角膜病变，并予布林佐胺噻吗洛尔滴眼液、他氟前列腺素滴眼液降眼压治疗。患者左眼因工伤致眼球萎缩已无视力，担心右眼病变造成双目失明，十分焦虑，失眠、烦躁。刻下症：右眼不能睁开，热泪频流，不配合常规检查。滴丁卡因滴眼剂后查右眼结膜充血明显，角膜水肿，上起1 个小泡，因角膜水肿及表层粗糙，内皮细胞分析仪检测不到内皮细胞。头痛、头晕，口苦、咽干，舌红，脉弦数。西医诊断：同前；中医诊断：青风内障（余火未尽，黑睛生泡证），治法：清肝熄风，消泡明目。方药：石决明30 g、天麻12 g、菊花6 g、钩藤15 g、黄芩、沙参、花粉、生地黄各12 g、麻黄6 g、蛇蜕9 g、蝉衣9 g、防风12 g、益母草30 g。7剂，每日1剂，水煎服。布林佐胺等滴眼液继用。

二诊（2020 年6 月3 日）：眼痛流泪明显减轻，结膜充血、角膜水肿亦减轻。右眼眼压19 mm Hg，角膜基质层水肿明细减轻，角膜内皮细胞分析仪，角膜厚度494 μm，角膜内皮细胞密度1,655.0（个/mm2），计数较前改善，六边形细胞密度约为25%。口苦、咽干明显淢轻。原方加黄芪12 g，继服7剂。

三诊（2020 年6 月10 日）：右眼已不疼痛，检查见角膜留有小片云翳，别无异常。嘱规范滴用抗青光眼药物，调控血压、血糖，门诊随访。

随访：2 年随访过程中角膜刺激症状未出现，大泡性角膜病变亦再未复发。

4.3 病例3

付某，女，73 岁。初诊日期：2019 年9 月11 日。主诉：双眼碜涩疼痛反复发作2 年余，加重1 d。病史：双眼闭角型青光眼病史13 年，曾长期滴用毛果芸香碱、布林佐胺、噻吗酰胺、苏为坦滴眼液，口服乙酰唑胺等。2014年5月曾先后行双眼抗青光眼手术治疗，术后右眼眼压一直在18～25 mm Hg 间波动，左眼眼压在正常范围。视野检查双眼呈向心性缩小，右眼渐成管状。2017 年春节因劳累、饮酒，突感右眼烧灼样疼痛，冲洗、滴用润舒滴眼液后稍有好转，后又疼痛。春节后医院诊断为右眼大泡性角膜病变，曾用碱性牛成纤维生长因子、双氯酚酸钠、妥布霉素等滴眼液滴眼，疗效欠佳。2018 年清明节后左眼亦被诊断为大泡性角膜病变，治疗方法及效果同右眼。人渐消瘦。刻下症：双眼疼痛紧闭，流泪，结膜充血，右角膜水肿混浊，其上可见2个小泡，并可小片状云翳及新生血管，前房不清。左角膜可见云翳及1个隆起小泡。患者表情痛苦，面色少华，自述寐差多梦，便秘。舌质淡红，脉细数。中医诊断：黑风内障（血虚失养，黑睛生泡证）。治法：养血润肠，止痛消泡。方药：当归18 g、白芍15 g、熟地黄15 g、川芎9 g、生黄芪15 g、党参12 g、肉桂4g、乳香9 g、没药9 g、火麻仁30 g、生首乌24 g、黑芝麻15 g。7 剂，水煎服，除降眼压药外，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，每晚1次，明目熏眼液（院内制剂，由一枝蒿、金银花、川芎等组成），每日3次，外用，其他药物停用。

二诊（2019 年9 月18 日）：自述服药2 剂后宿便排出，眼疼明显减轻，查右角膜水肿明显减轻，小泡仅余1个，右角膜小泡平复，患者不愿再做角膜内皮镜等检查，继用上法，原方加肉苁蓉3 g、枳壳12g，继服7剂。

三诊（2019 年9 月25 日）：双眼小泡平复，仅留云翳及新生血管。停外用药，上方去乳香、没药，继服7剂。

5 小结

青光眼大泡性角膜病变为眼科难治之证，病程反复，患者十分痛苦。本文遵李教授审证求因，循本溯源，谨守病机，辨证论治的总体思路方法。列举郁热犯目，黑睛起泡；余火未尽，黑晴生泡；血虚失养，黑晴生泡常见的3 种证候及其治法方药。上述3 法为李教授经验总结，方中剂量，可视患者禀赋、身型酌情增减，其他中、西医有效方法亦首肯心折，全以患者为重。另外，此病患者，多有旧病宿疾，临证处方用药需予兼顾。