马文红教授治疗小儿外感发热经验浅谈

李艾琳　谢维　王梅　王昕

【摘要】  马文红教授是绵阳市首届十大名中医，全国第五批老中医学术继承导师。在小儿外感发热诊治方面，不同于以往小儿纯阳之体，外感发热为单纯热证的认识，结合如今小儿喜食凉饮，平素易受空调凉风等刺激，或病后误治伤其阳气，或因小儿平素体弱久病以致阳虚受邪等因素导致卫阳被遏、胃阳受损，临床辨证论治时以寒热错杂为最常见，用药当寒温结合，适病情灵活用药。笔者有幸随诊马文红教授，现将其治疗小儿外感发热经验进行初步总结。

【关键词】  儿科；外感发热；寒热错杂；清温汤；马文红

中图分类号：R272  R249        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）01-0112-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.037

外感发热通常指人体腋温高于37.3 ℃，可见于多种疾病，临床以发热为主要表现，可伴有头身疼痛、喷嚏咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕等症状[1]。发热为儿科常见急症，因小儿机体及生理功能都发育不完善，抗病能力较弱，故起病急骤，邪气传变迅速，变化多，严重者可引发动风、闭窍、斑疹、惊厥、神昏等危重证候[2]，甚可危及小儿生命；且长时间发热可伴多系统损害，阻碍生长发育，严重影响患儿身心健康。马文红教授系主任中医师、博士生导师，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，绵阳市首届十大名中医，全国名中医李孔定主任医师学术传人，临床工作40余年，经验丰富，对儿科疾病有着自己独特的见解。

马文红教授认为小儿虽体质纯阳，感外邪后虽易从热化，但小儿喜食凉饮，平素受空调等凉风刺激，或小儿平素体弱久病阳虚者，感受外邪后虽症见发热，但因小儿特殊的生理特征“稚阴稚阳”“体禀少阳”及发病“传遍迅速”的病理特点，患儿就诊时未必见单纯热象，在发热的同时见四肢末端发凉、流清涕等寒热错杂之象，常呈表邪未解，邪气已入少阳等寒热错杂、表里同病。在治疗外感发热寒热错杂证时用药应避免过用寒凉之品，可佐少量辛温之品。结合小儿体禀少阳的特点，治疗时常运用其自拟方——清温汤以表里同治，寒温并解。清温汤参考了《伤寒论》的小柴胡汤，作为和解剂的代表方，本为表里同病，寒热错杂而设。且马文红教授认为小柴胡汤证的“往来寒热”可理解为疾病休作有时，发作有规律[3]，可用来治疗外感发热表现为夜间固定时间段发病的患儿。笔者有幸随诊马文红教授学习，收获颇深，现将马文红教授治疗小儿外感发热的经验及清温汤临床运用介绍如下，以供同道参考。

1    生理病理特点

《灵枢·逆顺肥瘦论》中指出： “婴儿者，其肉脆血少气弱”，《颅囟经》也中提到： “凡小儿三岁以下，呼为纯阳，元气未散”，提出小儿为“纯阳之体”。所谓“纯阳之体”指阳气相对偏旺的生理状态，在病理状态时易化热。明代万全《育婴秘诀·五臟证治总论》中道：“春乃少阳之气，万物之所以发生者也。”提出“小儿体禀少阳”的观点。《医学衷中参西录》中提到： “小儿为少阳之体，于时为春，春气固上升者也。”近代刘弼臣、安效先认为小儿禀春生之气，虽机体尚脆弱，五脏不坚，但发育迅速，生机蓬勃，外邪侵入后，常杀少阳升发之气，升发之气被遏，易入少阳，临床上发病见“易寒易热，易虚易实”等病理特点，外感病过程中常表现为“易寒易热”[4-6]。陈文中在《小儿病源方论》中提出“盖真气者，元阳也”，认为小儿生理上阳气不足，且病理上易虚易寒，需时时顾护阳气；吴鞠通提出了“稚阴稚阳”学说，认为小儿纯阳之体非“盛阳”之义；张介宾也认为小儿“阳非有余”“阴常不足”。马文红教授认识上述两者理论互为补充，共同指出了小儿虽体质纯阳，生机勃勃，然脏腑娇嫩，发育尚未完全，形体成而未全，全而未壮，易感邪气，发病后病位病性转化迅速，故临床见小儿感邪后易从热化，又因小儿为稚阴稚阳之体，热病易寒化，常呈外感风寒，内有蓄热，表现为寒热错杂，就诊时不单见一派热象。

2    病因病机

小儿外感发热病因以外感、食伤和先天因素居多。外感寒邪、过食性寒类食物、或先天阳气不足体弱患儿，感邪后从阳化热，脏腑阴阳失调，症见发热及鼻塞、流涕、咳嗽等肺卫表证，外邪入侵后传变迅速，表邪未解，而邪气已入里化热，发病后以寒热错杂为主要表现。其中常见病因主要集中在卫阳被遏、寒凉伤胃两个方面，且两者之间可相互影响，共同致病。

2.1    卫阳被遏    人与天地相参，《灵枢·五癃津液别论》中提到“天暑腠理开故汗出······天寒则腠理闭”，现代工业的发展致使空调、电风扇等外界因素，使人体与自然界正常变化相违背。加之小儿寒热不能自调，当外界气温变化时护养不当，腠理开闭失和，卫阳被遏，营卫失和，从而致病。其中小儿为少阳之体腠理毫毛脆弱，《温病条辩·解儿难·儿科总论》也提到“肌肤嫩，神气怯，易于感触”，腠理不密，表卫不固，易感外邪。小儿脏腑阴阳气血娇嫩，形气未充，外感邪毒，脏腑阴阳失调，外邪入侵后传变迅速，表邪未解，而邪气已入里化热，半表半里，而风为百病之长，常夹他邪入侵，风寒之邪最为常见，外感风寒后，风寒束表，卫阳不能宣发，郁而化热；或小儿平素体弱久病阳虚，卫阳不足，防御能力较差，感受外邪后卫表不固，疾病传变迅速化热入里；且马文红教授指出现临床诊疗中存在将一切感染认为是热的倾向，辅助检查示病毒、炎症归入热证，在外感发热初期施以大剂量的清热解毒之品，此时虽胃阳尚未受损，然郁闭在表的寒邪不能宣散，阻滞阳气外出抗邪[7]，卫阳被遏，故见疾病寒热虚实错综的病情征象。

2.2    寒凉伤胃    《素问·玉机真藏论》中提到“五藏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也”，《脾胃论》在其基础上也强调“谓水谷入胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃，饮食不节而病者也。”脾胃为后天之本，气血生化之源，水谷精微化生营卫之气传于肺，肺主全身营卫之气。如今随处可见各种冰镇类，鱼虾、水果类性寒等饮食，且小儿先天脾常不足，患儿家属可因不恰当喂养，过于生冷的食物等损伤脾胃之阳气；《幼科发挥·原病论》指出“胃者主纳受，脾者主运化……”，《脾胃论》中说“当饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病”， 小儿饮食不知自节，当喂养不当，脾胃受损，脾失建运，化生气血津液失司，营卫生成失常。以上皆指出了脾胃与肺的关系密切，当脾、胃、肺的生理功能正常，气血津液、营卫之气可以正常化生维持体内循环；肺脾同属太阴，其气相通，当寒凉之食伤胃，致脾气虚弱，不能化生卫气，则卫阳不足，腠理不密，卫外不固，易感外邪，且脾胃运化功能不足，体内饮食积滞，郁而化热，外感风寒，内有蓄热，表里同病；或小儿外感时临床症见发热，在治疗时过度使用寒凉药物伤其胃阳，而表邪尚未解，都可证见寒热错杂。

3    外感发热寒热错杂证的辨治要点

小儿外感发热寒热错杂证指风寒之邪首犯肺卫，同时从口鼻、毛发而入侵犯肺脏，闭阻肌腠，卫阳被遏，郁而发热；或小儿平素体弱阳虚，脾胃虚弱，运化失常，感受风热之邪；或外感初期投以大量清热之品使得在表之邪被郁后临床症见患儿体温虽升高，但鼻流清涕，四肢末端发凉，口不渴；可伴见鼻塞、咳嗽、咽痛等卫表之象；舌淡红、苔薄白；脉数。

4    方义分析及随证加减

清温汤常用药物组成为北柴胡、黄芩、葛根、薄荷、淡竹叶、板蓝根、青蒿、赤芍、石膏、荆芥、防风、麻黄。全方寒温并用，表里同治，柴胡透表散邪、黄芩清少阳半里之热，一散一清，外透内泄，和解少阳之要药[8]；葛根解表退热；薄荷宣散力强，疏散风热；淡竹叶清热的同时兼利小便，使邪从小便出；板蓝根清热解毒；小儿发病传遍迅速，热邪伤阴较成人出现更迅速，青蒿可治疗阴虚发热，现安未受邪之地；赤芍清热凉血；石膏解肌透热，清气分实热，同时使在邪气出卫分而解。麻黄、荆芥、防风祛风解表散寒，为辛温之品，同时寒凉药中加辛温之品可防寒凉太过伤其阳气，并增强其宣肺解表之效，予邪以其出路，防闭门留寇。

对于伴见咽喉肿痛或见扁桃体化脓者，加马勃、玄参、牛蒡子、连翘等清热解毒、消肿散结；咽喉见疱疹、脓点者加升麻发表透疹解毒；咳嗽者，加蝉蜕、苦杏仁、蜜百部等祛风止咳祛痰；咳痰或见喉间痰鸣者，加浙贝母、紫菀等化痰止咳；鼻塞流涕甚者，可酌情加辛夷、苍耳子等宣通鼻窍；消化不良者可加建曲、山楂消食健脾去积；大便不通或秘结者可加大黄泄热通腑，施以轻泻，当患儿便质稀薄时，立即停用，故大黄常用免煎颗粒，方便随时增减。

5    典型医案

例1：患儿，男，6岁，因反复发热10余天于2021年8月15日前来就诊，于外院就诊排除新型冠状病毒后，予以输液、口服西药（具体不详）及服用中药（具体不详）体温可恢复正常，但体温反复升高，波动在37.5～38.1℃，夜间为甚。就诊时症见流清涕，偶有咳嗽，咽痛、咳痰不爽，口渴，小便正常，大便干；查体：咽不红，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，舌淡，苔薄白微干，脉数，体温：37.6 ℃。西医诊断：急性上呼吸道感染，中医诊断：发热-寒热错杂，治疗予以疏风清热，养阴生津。具体处方：北柴胡20 g、酒黄芩9 g、葛根15 g、薄荷8 g、板蓝根12 g、青蒿10 g、赤芍12 g、石膏30 g、荆芥12 g、防风12 g、连翘15 g、大黄5 g（另包）、芦根15 g、桂枝3 g、罗汉果1个，频服（2 h 1次，23：00后不再服用），2剂，1日1劑，1次40～50 mL，每次服药时加入大黄2.5 g（免煎颗粒），当出现便质稀薄时立即停用，余用药同前。2 d后患儿复诊家长诉未再发热，仍有少许咳嗽、流清涕、咳痰，二便正常，此邪去正气未复，调整方药予以：炙麻黄3 g、蜜百部9 g、蝉蜕12 g（另包）、桔梗6 g、罗汉果9 g、蜜前胡9 g、党参8 g、醋五味子3 g、苦杏仁9 g、桔梗6 g、陈皮10 g、浙贝母9 g，3剂，2日1剂，1日3次，1次120 mL。1周后随访患儿家长诉痊愈。

按：患儿发热日久，经服西药及中药汤剂等寒凉之品后体温可恢复正常，但停药后仍反复发作，此因小儿体质稚阴稚阳，长期服用寒凉之品后损伤阳气，然邪气郁闭在表尚未宣散，临床症见寒热错杂，因此仅用辛凉解表、清热解毒之剂治之收效甚微；且发病时机为夏日，发热日久，热邪伤其阴津，阴不制阳，故以夜间发热为主。虽临床以发热为主，但症见流清涕、舌淡、苔薄白等寒象，因此在治疗上以大剂量的柴胡、石膏清热，使邪气由里出表，清热散寒为主的同时加入辛温药物助其阳气。因正处夏季，气候炎热，为防辛温太过，改麻黄为桂枝，患儿大便秘结，去淡竹叶，予以大黄邪热通腑，使邪热从大便而出，同时考虑发热病程长，邪热已伤阴，马文红教授认为赤芍有养阴之效，故在长期发热的患儿用药时常加大其用量以益阴生津，“留一分阴液， 便有一分生机”。同时联合青蒿治疗阴分伏热，改葛根为芦根，增强清热生津之效，且马文红教授认为芦根有利小便之效，可代淡竹叶使邪热之邪从下而解，小儿“脏气清灵、随拔随应，确其本而撮取之”，精简用药。当热退后，考虑诸如咳嗽等伴随症状，加百部、蝉蜕、前胡等药物止咳，浙贝母化痰，陈皮健脾行气，在疾病的后期时温阳益气，顾护肺气，以恢复正气为主。

例2：患儿，男，6岁9个月，患儿因一天前受凉之后出现发热于2022年1月24日前来就诊，发热当天夜晚于当地医院门诊就诊行新型冠状病毒核酸结果示阴性，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，拒绝予以输液及抗生素治疗，最高体温39 ℃，02：00～06：00发热为主，伴见咽痛，患儿家长予以口服布洛芬混悬液后，体温可降至38.0 ℃左右，二便正常，遂前来我院门诊就诊。症见发热，咽痛；查体：体温37.8 ℃，咽红，扁桃体见大量白色脓点，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，手足发凉，舌尖红，苔薄白，脉数。西医诊断：急性化脓性扁桃体炎，中医诊断：发热-寒热错杂，治疗予以清热解毒，利咽止痛。具体处方：荆芥9 g、防风9 g、北柴胡15 g、石膏20 g、板蓝根12 g、赤芍12 g、葛根15 g、薄荷6 g、淡竹叶15 g、酒黄芩9 g、马勃9 g、玄参15 g、牛蒡子10 g、麻黄6 g，频服（2 h 1次，23：00后不再服用），1剂，1日1剂，1次30 mL；1 d后复诊患儿家长诉体温较前降低，白天未再见发热，02：00～06：00体温37.8 ℃，伴见咳嗽，查体：咽稍红，扁桃体见少许白色脓点。治疗上方去荆芥、防风，加升麻6 g、连翘6 g、川银花9 g、蝉蜕9 g、桔梗8 g，余同前，2剂，频服（2 h 1次，23：00后不再服用），2 d后复诊，家长诉体温恢复正常，扁桃体未见明显脓点，见咳嗽，喉间有痰声，咳痰，改予方药：炙麻黄5 g、蝉蜕12 g、牛蒡子9 g、桔梗6 g、苦杏仁6 g、法半夏6 g、陈皮6 g、前胡10 g、浙贝母6 g、桑叶6 g、酒黄芩6 g、紫菀6 g、蜜白前9 g、罗汉果1个，3剂，2日1剂，1日3次，1次130 mL；3剂后患儿家长未再来就诊。1周后随访患儿家属诉痊愈。

按：患儿发病在1月，气候相对偏凉，虽西医诊断为化脓性扁桃体炎，且为新感，以夜间发热为主症，伴见手足发凉、苔薄白等寒象，因此治疗时以清热解毒为主，同时结合气候原因，防寒凉药太重傷其阳气，配伍辛温药物如麻黄、荆芥等，使邪以出路，且解被郁之卫阳，寒温并用。在退热的同时兼顾扁桃体化脓、咽部不适等兼症予以升麻、马勃、玄参、牛蒡子等局部治疗扁桃体病变，频服药物以求急则治标，因此治疗初期以退热为主，在热退之后患儿出现咳嗽，此因疾病逐渐好转，寒象较前减轻，故改麻黄为炙麻黄减缓药性。马文红教授擅长以蝉蜕作为治疗咳嗽的主药，配合桔梗、杏仁、白前、紫菀止咳化痰，退热后总体治疗原则也考虑到外界气候因素，予以辛温解表，化痰止咳对症治疗。

6    小结

小儿因其特殊生理特征，感病之后传遍迅速，当小儿外感发热辨证为寒热错杂证时注意寒药与温药的结合，同时温药根据具体情况选用不同的炮制剂型。马文红教授对小儿外感发热常以《黄帝内经素问·汤液醪醴论》中的“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”为总治疗原则，在患儿外感发热初期以解表退热为主时加入温药通散郁闭之阳气助以散邪，极期在解表的同时，运用通腑药物表里双解，此时配伍温药防寒凉损其胃阳，后期邪热耗气伤津，气阴大伤，在祛邪的同时加以益气养阴之品顾护阴液，使邪去阴复。在治疗外感热病时善用温补法，反对大剂寒凉之品，以防苦寒败胃。

参考文献

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（收稿日期：2022-10-12）