经颅直流电刺激结合康复治疗在老年脑卒中患者中的应用探讨

陈勇

【摘要】  目的    探讨老年脑卒中患者应用经颅直流电刺激结合康复治疗的临床效果。方法    纳入2021年1—12月钟祥市人民医院神经科老年脑卒中患者120例为观察对象，以掷硬币法均分为2组，对照组60例患者行常规康复治疗，观察组60例患者加用经颅直流电刺激。统计2组患者日常生活能力、肢体运动功能以及并发症发生情况。结果    治疗3个月后，观察组患者的日常生活能力显著高于对照组（P<0.05）；观察组患者FMA-UL评分显著高于对照组（P<0.05）；观察组压力性溃疡、便秘、肺炎、肩关节半脱位等并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论    老年脑卒中患者应用经颅直流电刺激结合康复治疗效果显著，可提升日常生活能力与肢体运动功能，降低并发症发生率，值得临床推广。

【关键词】  老年脑卒中； 经颅直流电刺激； 康复治疗； 日常生活能力； 并发症

中图分类号：R743.3        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）16-0040-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.014

脑卒中又称脑血管意外，是目前全球第二大致死病因，50%的幸存患者会遗留功能障碍，如肢体活动受限、偏瘫、残疾等，给患者及家庭带来沉重的精神与经济负担。据不完全统计，我国每年新增脑卒中病例数超过200万。现代医学技术可有效降低脑卒中患者病死率，但致残率仍旧居高不下，患者生存质量严重降低，承受经济、心理等多重压力[1]。常规康复治疗以运动、日常作业、心理等方式为主，可促进患者肢体功能恢复，阻止肌肉挛缩，预防下肢静脉血栓形成，但对中枢神经功能恢复效果甚微。随着康复医学推陈出新，“中枢-外周神经-中枢”闭环康复成为新兴康复治疗理念，造就了经颅脑直流电刺激治疗的推广[2]。经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一种非入侵式，利用恒定、低强度、电流为1～2 mA的中枢神经无创调控技术。诸多研究均表明tDCS技术在神经康复领域具有较高效用，为脑卒中后患者临床康复提供了新方向[3-4]。本次研究选取120例老年脑卒中患者为观察对象，探讨常规康复治疗与tDCS联合治疗的效果，总结如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    将2021年1—12月钟祥市人民医院住院治疗的老年脑卒中患者120例，以掷硬币方式随机均分为2组。观察组男35例，女25例，年龄55～85岁，平均年龄（65.34±10.27）岁；卒中类型：缺血性脑卒中29例，出血性脑卒中31例；病程8～30 d，平均（19.26±5.63）d。对照组男36例，女24例，年龄55～85岁，平均年龄（66.12±11.07）岁；卒中类型：缺血性脑卒中27例，出血性脑卒中33例；病程10～30 d，平均（20.06±6.33）d。2组临床资料不存在显著差异（P>0.05），可比。

1.2    诊断标准    （1）符合第四届全国脑血管病会议制定的脑卒中临床诊断标[5]；（2）CT或MRI影像学证实。

1.3    纳入与排除标准    纳入标准：（1）简易精神量表（MMSE）≤17分；（2）首发单侧脑卒中；（3）发病后采取保守治疗，未接受开颅等外科治疗；（4）临床资料完整，患者自愿参与，并签署知情同意书；（5）研究上报医学伦理委员会并获得批准。

排除标準：（1）蛛网膜下腔出血；（2）合并癫痫等精神疾病或存在家族史者；（3）智力障碍无法正常沟通者；（4）tDCS禁忌证者，如：植入式电子装备、颅内金属植入器件、电解质紊乱、生命体征不稳定者；（5）严重心脏疾病、肌肉痉挛，改良Ashworth分级≥2级；（6）皮肤缺损、炎症或偏盲视野缺损者；（7）依从性较差、病情不断恶化出现新梗死、出血灶者。

1.4    脱落、终止标准    （1）中途退出研究并撤回知情同意书；（2）研究期间病情加重，或出现严重不良反应，考虑患者安全，停止研究；（3）患者中途转院，退出研究。

1.5    方法    对照组患者给予常规康复治疗。观察组给予tDCS结合康复治疗。2组治疗周期均为3个月，每周5次。

1.5.1    康复治疗    （1）运动疗法：根据患者肢体运动功能受限程度制定相应的运动康复方案，解决患者患肢肌力、肌张力、关节活动度等问题。肌力训练：训练方式以等长运动、等张运动为主。关活动度训练：以患者主动、被动两种方式参与运动，主动或助力训练，如四肢屈伸、躯干旋转等，保持关节、肌肉、韧带间的灵活性、柔软性、抗伸展性；被动训练，如按摩、推拿等，利于肢体功能恢复，运动逐渐由被动向助力、主动运动发展。（2）物理疗法：以电疗、光疗、磁疗、热传导、冷疗等方式，改善患者血液循环，增强免疫功能，减轻机体炎症反应，舒缓肌肉、组织弹性，降低关节僵硬度，使患者逐步恢复肢体功能。（3）日常作业疗法：根据患者肢体障碍程度、日常生活能力等情况制定针对性、个体化作业训练计划，使患者在逐步训练中能够实现自己吃饭、穿衣等生活日常活动。肢体屈伸训练：如手指屈伸，可在康复治疗师的帮助下，对腕关节、手指关节重复伸展、屈曲活动，或使其处于负重位置，以重力牵引等方式进行肌肉抗阻运动；矫正器械使用，如可采用手部矫正器械给予助力训练，对患者手腕、手指痉挛情况予以缓解。（4）心理疗法：老年脑卒中患者常因病痛、经济等压力造成心理负担，沉重的心理负担会影响治疗的信心，焦虑、失望的情绪可严重影响患者生活质量。可针对此类患者进行心理疏导，以语言、行动等方式向患者展示成功案例，提升其治疗信心，提高治疗依从性。

1.5.2    tDCS治疗    采用德国NeuroConn系列DC-Stimulator Mobile型号经颅电刺激仪器对患者中枢神经进行干预治疗，以5 cm×5 cm的电极片，直流电为2 mA，使用前采用饱和食盐水浸润，将电极片固定于治疗电位，确保其与头皮充分接触。治疗过程中患者闭目、平心静气效果更佳。每日治疗2次，两次间隔时间大于6 h，每次15 min。

1.6    观察指标    （1）日常生活能力：以改良Barthel指数（Modified Barthel Index，MBI）评估，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、行走、上下楼梯等，满分100分，分数与日常生活能力呈正相关。（2）肢体运动功能：采用Fugl-Meyer评定量表（Fugl-Meyer assessment upper limb subscale，FMA-UL）对患者肢体功能进行评价，该量表共计33个项目，总计66分，分数与肢体功能呈正相关。（3）并发症：包括压力性溃疡、便秘、肺炎、肩关节半脱位等。

1.7    统计学方法    使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2    结果

2.1    2组日常生活能力比较    治疗前，2组MBI评分差异不明显（P>0.05）；治疗3个月后，观察组高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2    2组肢体运动功能比较    治疗前，2组患者FMA-UL评分无明显差异（P>0.05）；治疗后，观察组高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3    2组并发症发生情况比较    观察组压力性溃疡、便秘、肺炎、肩关节半脱位等并发症发生率均显著低于对照组（P<0.05），见表3。

3    讨论

脑卒中是由于脑部血管破裂、堵塞引起血液无法正常流入大脑造成的脑组织损伤性疾病，分为缺血性与出血性两种类型，多发于中老年人群，且男性多于女性，轻者残疾、瘫痪，重者死亡。近年来，现代医学科技发展迅速，有效降低了老年脑卒中患者的病死率，但偏瘫、残疾、肢体功能障碍等后遗症率仍居高不下，对患者生活质量造成严重影响。因此，脑卒中后康复仍是临床研究的一大焦点[6-7]。

2016年贾杰教授发表了闭环康复治疗这一理念，其认为由中枢神经-外周神经-中枢神经的闭环式康复治疗是一种更加科学有效的新型治疗模式。中枢是大脑对外界发出指令的最高级系统，通过颅脑直流电刺激的方式，打破传统康复治疗模式，以脑恢复为主，辅以肌肉训练，强化康复效果。闭环理念一经提出，受到国内外学者大量关注，多数研究均表明其应用于康复治疗中效果优越[8-9]。经颅直流电刺激是一种可调控技术，其作用机制尚未明确，但其产生的直流电场对改善大脑皮质神经兴奋，重塑大脑神经具有重要意义[10]。

本研究结果显示，治疗后，观察组患者FMA-UL评分显著高于对照组（P<0.05），表明观察组患者肢体功能恢复情况更好。经颅直流电刺激以阴阳电极为电场闭环，通过调节患者神经电位，实现左右脑半球的动态平衡；其中阴极能够使神经电位发生超极化，阳极可使神经电位产生去极化，利用不同极性的作用，对大脑神经加以刺激，调节神经网络的活性，实现神经功能、肢体功能的恢复。观察组患者治疗后的日常生活能力显著优于对照组（P<0.05）。经颅直流电刺激以阴阳电极贴片的无创形式，对脑卒中患者中枢神经的兴奋性进行调节，恢复大脑半球的动态平衡，靶向刺激大脑皮质兴奋性，实现卒中患者大脑功能复苏的效果，从而促进肢体功能康复，提升日常生活能力。观察组患者便秘、压力性溃疡、肺炎、肩关节半脱位等并发症发生率均显著低于对照组（P<0.05）。分析原因为，经颅直流电刺激中的阳极端可促进脑源性神经营养因子的分泌，改善了脑卒中患者皮质神经的再生环境，提升经突触的传递效率与可塑性，缓解便秘症状。卒中患者长期卧床不仅会导致压疮，还会影响呼吸功能，造成呼吸、排痰困难，进而引发肺炎。经颅直流电刺激恢复神经功能的同时，可提升患者的日常活动能力，减轻肢体运动障碍，恢复呼吸功能，降低压力性溃疡与肺炎的发生率。肩关节半脱位是一种肩胛骨、肱骨周围肌肉脆弱造成的肌张力异常脱位情况，患者出现活动受限、疼痛等情况，经颅直流电刺激利用非侵袭性电流对大脑皮质神经细胞予以调节，提升特定区域的皮质兴奋性，改变神经元的病理状态，促进肢体运动功能恢复。本次研究存在一定局限性，仅以客观量表对患者运动功能行为学改变进行评定，并未使用神经影像学等技术对中枢神经兴奋性改变提供证据，且入组患者未进行长期随访，需在后續研究中进一步完善。

综上所述，经颅直流电刺激结合康复治疗对老年脑卒中患者预后具有积极的促进作用，可提升肢体运动功能、日常生活能力，减少并发症的发生。

参考文献

[1]    戴璟，张雪，何云渝，等.基于CHNS 2015的中国脑卒中发病率及危险因素[J].中国老年学杂志，2020，40（24）：5183-5186.

[2]    王晓兰.中药熏洗联合“中枢-外周-中枢”闭环康复理念治疗脑卒中后手功能障碍的临床疗效[J].内蒙古中医药，2019，38（9）：129-130.

[3]    程雪，PRUVOST-ROBIEUX E.经颅直流电刺激对急性脑卒中患者的影响[J].中国康复，2021，36（12）：711.

[4]    齐媛，孙莉敏.经颅直流电刺激技术在脑卒中康复治疗中的研究进展[J].中国康复医学杂志，2021，36（12）：1591-1596.

[5]    吴长鸿，刘斌.第四届全国脑血管病学术会议[J].中华医学信息导报，1996，4（6）：4.

[6]    章薇，娄必丹，李金香，等.中医康复临床实践指南·缺血性脑卒中（脑梗死）[J].康复学报，2021，31（6）：437-447.

[7]    李佳祺，赵彤，杨琨，等.脑卒中病人日常感知歧视、失能程度与抑郁的相关性[J].护理研究，2021，35（7）：1305-1307.

[8]    贾杰.“中枢-外周-中枢”闭环康复——脑卒中后手功能康复新理念[J].中国康复医学杂志，2016，31（11）：1180-1182.

[9]    BAO SHI-CHUN，WONG WAN-WA，LEUNG THOMAS WAI HONG，et al.Cortico-Muscular Coherence Modulated by High-Definition Transcranial Direct Current Stimulation in People With Chronic Stroke[J].IEEE transactions on neural systems and rehabilitation engineering：a publication of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society，2019，27（2）：304-313.

[10]    张丹丹，毛洁萍.重复经颅直流电刺激对于PD患者躯干肌电特征、步行功能及生存质量的影响[J].中华保健医学杂志，2021，23（5）：465-468.

（收稿日期：2023-03-11）