经颈静脉肝内门腔静脉分流术与经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血疗效对比研究

刘 杰,闵林玲,潘 金,母燕玲,姚 勇

(1.遂宁市中心医院消化内科,四川 遂宁 629000;2.遂宁市中心医院急症科,四川 遂宁 629000)

食管胃底静脉曲张破裂出血(Esophageal and gastric varices bleeding,EGVB)是肝硬化严重并发症,患者主要表现为上消化道喷射样出血、黑便、贫血及失血性休克等症状,致死率较高[1-2]。目前,临床一般根据出血量情况选择保守或介入治疗。经颈静脉肝内门腔静脉分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)和经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术(Percutaneous transhepatic varicral embolization,PTVE)是目前临床常用的介入治疗方法[3-4]。PTVE可限制食管胃底静脉曲张血管侧支循环,改变门静脉血流分布,有效改善肝脏功能,适用于大部分EGVB患者。但PTVE在增加门静脉血流量的同时,门静脉压力也会有所增加,从而加重脾功能亢进。TIPS是经颈静脉在肝内肝静脉与门静脉间穿刺,形成通道并降压,以达到控制EGVB的微创治疗方法[5]。EGVB一般是由肝硬化失代偿期门静脉高压所致,门脉系统血流动力学指标可较好反映患者门静脉压力[6]。同时,肝硬化患者不可避免地会出现肝功能异常,TIPS技术主要是在肝内建立人工分流通道,对肝硬化EGVB患者肝功能的影响尚存在争议。因此,本研究比较两种手术方式治疗肝硬化EGVB的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年6月我院收治的肝硬化EGVB患者135例为研究对象,将采用TIPS治疗的患者纳入TIPS组(93例),将采用PTVE治疗的患者纳入PTVE组(42例)。TIPS组和PTVE组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。病例纳入标准:均符合肝硬化EGVB诊断标准,且两组患者均具有手术指征[7-8];患者或家属签署知情同意;研究对象资料齐全。排除标准:门静脉狭窄或阻塞;机体凝血存在异常;血清总胆红素(TBIL)>171 mmol/L或凝血酶原时间>20 s;严重肝性糖尿病;严重心、肺功能异常;肝脏占位性病变;器质性心脏病;严重肝性脑病;发热或全身性感染;存在手术禁忌证。本研究经医院伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 PTVE组:肝区常规消毒铺巾,超声引导下经皮肝穿刺门静脉分支,置入超滑导丝,4F导鞘。行门静脉造影并测量压力,观察静脉曲张情况。随后注入适量无水乙醇固化血管,使用弹簧圈进行曲张静脉栓塞。栓塞后再次行门静脉造影并测量压力,退出导管并使用弹簧圈及明胶海绵封闭穿刺路径。

1.2.2 TIPS组:局麻后协助患者仰卧位,头颈后仰,头偏向左侧。选择右侧颈内静脉中段穿刺插管,置入超滑导丝,送入Rups-100穿刺管针,从肝(中)静脉穿刺到门静脉。行门静脉造影并测量门静脉压力。置入球囊扩张分流道,使用弹簧圈进行曲张静脉栓塞。通过导丝放入GORE支架,行门静脉和肝静脉造影并测压。观察分流道通畅程度,再次测量门静脉压力,拔除引导管。TIPS操作全程在C-2000 DSA X线机监视下进行。

1.3 观察指标

1.3.1 食管胃底静脉曲张程度[9]:于术前和术后1个月评估两组患者食管胃底静脉曲张情况,包括无静脉曲张以及静脉曲张轻、中、重度(分别表现为直线型,蛇形迂曲隆起及串珠状、结节状或瘤状)。

1.3.2 外周血细胞计数:于术前和术后1个月采集两组患者外周血1 ml,采用全自动血液分析仪(型号:MEK-7222K,上海聚慕医疗器械有限公司)检测外周血白细胞(WBC)、红细胞(RBC)和血小板(PLT)。

1.3.3 门脉系统血流动力学指标:于术前和术后1个月,嘱患者禁食8 h后采用多普勒超声检查仪检测门静脉直径(PVD)、门静脉流速(PVV)和脾静脉流速(SVV)。

1.3.4 肝功能指标:于术前和术后1个月采集患者清晨空腹静脉血3 ml,离心后提取上层血清。采用酶联免疫法检测两组患者血清谷草转氨酶(AST)、TBIL和白蛋白(ALB)水平。

1.3.5 术后并发症发生情况:包括术后1个月内穿刺点血肿、肝内胆管损伤、脾功能亢进和消化道出血。

2 结 果

2.1 两组患者术前和术后1个月食管胃底静脉曲张程度比较 见表2。术前,两组患者食管胃底静脉曲张程度比较差异无统计学意义(均P>0.05)。术后1个月,两组食管胃底静脉曲张程度较术前改善,且TIPS组患者食管胃底静脉曲张程度较PTVE组减轻(均P<0.05)。

表2 两组患者术前和术后1个月食管胃底静脉曲张程度比较[例(%)]

2.2 两组患者术前和术后1个月外周血WBC、RBC和PLT比较 见表3。术前,两组患者外周血WBC、RBC和PLT比较差异无统计学意义(均P>0.05)。术后1个月,两组患者WBC和PLT较术前升高,且TIPS组高于PTVE组(均P<0.05)。两组患者术前与术后1个月RBC比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表3 两组患者术前和术后1个月外周血WBC、RBC和PLT比较

2.3 两组患者术前和术后1个月门脉系统血流动力学指标比较 见表4。术前,两组患者PVD、PVV和SVV比较差异无统计学意义(均P>0.05)。术后1个月,两组患者PVD较术前降低,PVV和SVV较术前升高,且TIPS组PVD低于PTVE组,PVV和SVV高于PTVE组(均P<0.05)。

表4 两组患者术前和术后1个月门脉系统血流动力学指标比较

2.4 两组患者术前和术后1个月肝功能指标比较 见表5。两组患者术前和术后1个月肝功能指标比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.5 两组患者术后1个月并发症发生情况比较 见表6。TIPS组并发症总发生率低于PTVE组(χ2=4.325,P=0.038)。

表6 两组患者术后1个月并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

肝硬化患者由于肝组织弥漫纤维化,导致肝内血管受压变窄,而门静脉内血流需通过肝脏,经肝静脉回流入心脏。当血流不畅时,门静脉压力增大,导致EGVB的发生[10-11]。TIPS通过穿刺形式形成肝内肝、门静脉间人工分流通道使门静脉压力降低,从而控制EGVB[12]。患者病情发展后期主要为肝功能损伤和门脉高压,机体多系统功能受到影响[13]。TIPS有降门静脉压的作用,其是否能对肝硬化患者肝功能产生影响,对患者预后意义重大。

本研究结果显示,TIPS组患者术后1个月食管胃底静脉曲张程度较PTVE组减轻,说明TIPS对改善肝硬化EGVB患者胃底静脉曲张的效果更好。肝硬化引起门静脉高压,门静脉高压引起食管胃底静脉曲张[14]。而静脉曲张会导致静脉压力增高,在受到外界刺激后易出现局部静脉破裂喷射状出血[15]。因此,临床一般采用降低门静脉压力的介入治疗方式来控制EGVB。由于TIPS经颈静脉,在肝、下腔及门静脉间形成血流分流通道,门静脉部分血液被分流入体循环,从而降低门静脉压力,患者静脉曲张程度也会随之减轻[16]。PTVE通过液体栓塞剂使胃底食管曲张静脉闭塞,弹簧圈栓塞胃冠状静脉主干,以此止血[17]。然而,PTVE术后导致血流分布改变,加大了肝门静脉的血流量,从而使门静脉压力进一步增高,可能使患者病情加重。因此,PTVE缓解患者静脉曲张效果一般,有静脉再出血风险。

本研究中,两组患者术后1个月WBC和PLT较术前升高,且TIPS组高于PTVE组,提示TIPS效果更为显著。肝硬化患者WBC和PLT下降与脾脏功能的抗性有关。门脉压增高导致脾肿大,引起脾功能亢进[18]。TIPS可有效降低门静脉压力,从而改善患者脾脏功能,提高患者外周血WBC和PLT。本研究结果显示,两组患者术后1个月PVD较术前降低,PVV和SVV较术前升高,且TIPS组PVD低于PTVE组,PVV和SVV高于PTVE组。由于TIPS可降低门静脉压力,使得门静脉血管阻力下降,门静脉血流速度增快。同时TIPS可应用GORE支架来控制分流道大小,从而有效调节分流道血流,改善患者门静脉系统血流量[19]。由于术中及术后机体产生炎症因子、代谢产物等有赖于肝脏进行清除,且患者本身肝功能存在一定程度损伤,因而手术可能会加重肝功能负担。而本研究发现,两组患者术前和术后1个月肝功能指标比较差异无统计学意义,提示两种介入治疗方式未对肝硬化EGVB患者肝功能造成显著影响,其原因可能与TIPS术后动静脉短路开放有关。动静脉短路开放可引起门静脉血流动脉化,这对维持肝细胞功能,防止肝功能衰竭有益。这与张晓丰等[20]研究结果不一致,该研究发现TIPS术后血流动力学变化与肝硬化EGVB患者肝功能及肝性脑病发生有关,若术后机体血流动力学出现较大变化,即术后单纯的肝动脉代偿供血代替术前机体的双重供血(门脉、肝动脉供血),将会短时间影响肝功能,甚至可能导致肝性脑病,不利于患者预后。因此,需进一步探索TIPS术后静脉通路引发的血流动力学变化对肝硬化EGVB患者肝功能的影响。同时本研究结果显示,TIPS组并发症总发生率低于PTVE组,提示TIPS更为安全可靠。

综上所述,肝硬化EGVB患者采用TIPS进行治疗,可有效减轻食管胃底静脉曲张程度,降低门静脉压力,提高患者外周血WBC和PLT,改善门脉系统血流动力学,且对患者肝功能影响较小,安全性较高。