个性化综合治疗儿童面部巨大婴幼儿血管瘤一例

姜才林，乔永静，杨 帆

（山东省第二人民医院皮肤科，山东 济南，250023）

婴幼儿血管瘤（Infantile hemangiomas,IHs）是婴幼儿常见的良性肿瘤之一[1]，以血管内皮细胞的异常增殖为特点，多出现于头部、颈部及面部的皮肤和软组织[2]。病灶最早期多呈红色斑片状，出生后6个月瘤体迅速增殖，少数可持续增长至出生后24个月[3]。多数情况下，瘤体可在患儿4岁时完全消退，但高风险血管瘤如直径较大的面部血管瘤或生长于面中部、眼周、口鼻周血管瘤，具有破坏性并可能导致失明、毁容甚至死亡等严重后果，因此需要尽早干预[3]。普萘洛尔为此类血管瘤的一线治疗[3]，但单药往往难以满足高风险血管瘤的治疗效果，需要多种治疗联合应用，本篇报道了一例儿童左侧面部巨大婴幼儿血管瘤，通过个性化综合治疗达到治愈，具体情况如下。

1 病例资料

1.1 一般情况

患儿，女性，1岁5个月，因“左侧面部红色包块逐渐增大1年余，伴破溃流脓3个月”入我院治疗（图1a、b）。家属述患儿3个月左右时开始出现面部红斑并逐渐增大增厚，入我院前辗转多院诊治未有明显好转，在外诊治期间自觉瘤体持续增大，并出现破溃及感染，至我院诊治时口腔、左侧面部及左侧耳道已有脓液流出，且已伴有心衰症状。

图1 患儿于我院首诊时瘤体外观及MRI 表现

1.2 辅助检查

入院后彩超及MRI检查（图1c、d）显示，瘤体累及口腔、左侧面部及左侧耳道，血流信号丰富。

1.3 诊断

左侧面部混合性婴幼儿血管瘤。

1.4 治疗过程

首次住院期间予患儿（1）每日普萘洛尔1mg/kg/d，分2次口服，首次服用时严密监测血压、心率、呼吸、血糖等基本生命体征；（2）采用3%聚多卡醇2ml按1：3配置成泡沫硬化剂，超声引导下注射瘤体异常血管，间隔2天再次治疗，共3次；（3）采用平阳霉素(1mg/ml) 2ml及50%尿素10ml，分别于瘤体组织间多点注射，间隔2天再次治疗，共3次；（4）对溃疡部位进行清创，使用湿润烧伤膏每间隔1天换药；（5）治疗后对整个瘤体进行适当加压包扎。

入我院首次就诊后近2年内，共进行了10次住院治疗（1次住院治疗为1个疗程），期间持续服用普萘洛尔1mg/kg/d，后期痂皮脱落至新鲜创面露出后使用生长因子凝胶促进新生皮肤生长。前4个疗程间隔约1个月，第5-10个疗程间隔约3个月，1个疗程进行2-3次异常血管及瘤体组织间的硬化剂治疗，逐渐减少硬化剂用量。第6个疗程后，部分瘤体已近乎扁平，予患儿红色斑片处进行585纳米脉冲染料激光治疗，患儿3岁时随访如图2a。首次治疗2年后进行间断门诊彩超复查，间隔3-5个月；门诊复查1年余间共进行5次门诊治疗，对于彩超示残留瘤体较厚、血流较丰富处使用聚桂醇泡沫硬化剂超声引导下注射治疗，瘤体较薄的红色斑片处使用585纳米脉冲染料激光治疗。患儿4岁6个月时随访如图2b，瘤体包块消失，病灶皮肤已接近正常肤色，彩超检查显示无变异血流信号，遂结束治疗予患儿3-5个月定期电话随访。患儿10岁时随访如图2c、d，瘤体未复发，可见瘤体吸收后松弛皮肤及瘢痕样改变。

图2 患儿治疗期间及治疗结束后随访瘤体外观图像

2 讨论

婴幼儿血管瘤(IHs)的发生主要与父母遗传、孕妇的内分泌失常、怀孕期间的环境污染或微生物感染、多胎妊娠、前置胎盘、高血压等疾病有关[2,4]。除了尽早让血管瘤患儿接受治疗，目前没有办法对血管瘤的发病进行有效预防。

IHs依据患儿病史、临床以及影像学可确诊，临床分类可大致分为浅表性、深在性、混合性（浅表性+深在性）等[3]，该患儿诊断为混合性IHs。初起时大多为皮肤表面大小不等的小红斑，与单纯的草莓状血管瘤并无异样，后侵入真皮和皮下组织，皮下侵犯的范围可超过表面病损面积，形成隆起的包块，形态不规则，在前六个月发展迅速，逐渐形成巨大的混合性血管瘤。其瘤体累积口腔、耳道及面部，血流信号丰富，属于高风险血管瘤[3,5]，且就诊时口腔耳道面部表面已有溃疡流脓现象，如不及时治疗，危害极大，如呼吸道阻塞、充血性心力衰竭、破溃引起大出血等，甚至可导致死亡。

药物治疗、物理治疗（包括激光治疗、介入治疗等）以及手术治疗是IHs治疗的主要方式，其中口服普萘洛尔为一线治疗[6,7]。本例患儿入我院前曾于外院进行口服药物或局部注射的单一治疗，但未明显控制瘤体生长，可见对于此类巨大混合性血管瘤，单一治疗效果有限。

普萘洛尔作为一种β受体阻滞剂，通过减少血管瘤的内皮细胞增殖、诱导内皮细胞凋亡等阻碍血管瘤的血管生成[8-10]。但对于巨大血管瘤，单靠药物作用很难控制[11]，有研究结果显示聚桂醇局部注射联合普萘洛尔口服治疗血管瘤比单纯口服普萘洛尔疗效更佳[12]，聚桂醇破坏血管的内膜，使瘤体异常血管内形成无菌炎症，使管腔闭塞，与普萘洛尔起到协同作用。平阳霉素等抗肿瘤药物可通过影响DNA的增殖与代谢从而抑制内皮细胞的增殖和瘤体坏死[13]，治疗血管瘤疗效确切但不良反应相对较多。而尿素性质温和，与人体组织相容性较高，治疗血管瘤可获得可观疗效的同时不良反应较少，与平阳霉素的联用可有效降低其不良反应[14]。激光治疗同样是血管瘤常用治疗方法之一，通过作用于瘤体内的血红蛋白而引起凝血，多适用于浅表的、自然消退的以及药物治疗后残留的瘤体[15]，585-595nm为治疗的常用波长。本例巨大婴幼儿血管瘤的治疗联合了多种方法，主要为口服+硬化剂注射+外敷+加压包扎+激光治疗，治疗的强度明显加强，并且利用团队的力量在无麻醉下治疗，一次住院可以间断治疗多次，使治疗的强度大于瘤体生长的速度。在患儿整个疗程的治疗中，我们还采用了多种硬化剂，用3%聚多卡醇（后期使用聚桂醇）泡沫硬化剂注射异常血管，平阳霉素以及50%尿素注射瘤体组织，避免了单一硬化剂使用过多的副作用，多种硬化剂协同作用提高了疗效，对于瘤体增生明显肥厚的组织适当应用曲安奈德注射治疗，疗效显著。

巨大混合性血管瘤治疗绝非一朝一夕，而要采取愚公移山的精神，耐心细致循序渐进地治疗，并且运用综合的治疗手段，才能达到较好的治疗效果。