卵巢性索间质肿瘤11例超声诊断特点分析

刘 珍 韩玉华 芦金飞 陈建国 陈文艳

卵巢位于盆腔深部，早期病变不易被发现。上皮性肿瘤是最常见的卵巢原发肿瘤，临床多见，以囊性包块为主，而卵巢性索间质肿瘤相对少见，超声诊断率低。本文探讨卵巢性索间质肿瘤的声像图特点，分析误诊原因，找出鉴别诊断要点，以提高诊断准确率。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集我院2019年1月至2022年8月经超声检查及病理证实为卵巢性索间质肿瘤11例患者的资料，年龄21～70岁，中位年龄52岁。有下腹坠胀感1例，因月经欠规则就诊1例，余患者无明显不适。

1.2 术前超声诊断与病理结果对照

术前超声提示阔韧带肌瘤、卵巢纤维瘤各2例，盆腔包块性质待定7例。

病理结果：卵泡膜-纤维瘤5例，其中1例患者彩色多普勒血流成像（CDFI）内部可见血流信号，右侧卵巢显示不清，提示阔韧带肌瘤，见图1；卵泡膜细胞瘤4例，其中1例患者盆腔偏右侧实性为主低回声包块，边界清晰，包块内可见无回声区，CDFI实性部分可见血流信号，盆腔有积液，提示包块性质待定，见图2；纤维瘤1例患者体检发现左卵巢内实性低回声包块，内部回声欠均匀，无钙化灶，边界清晰，形态规则呈类圆形，后方回声衰减，CDFI内无明显血流信号，盆腔有少量积液，提示卵巢纤维瘤考虑，见图3；卵巢高分化型Sertoli-Leydig细胞瘤1例患者超声检查右附件区探及实性低回声包块，内部回声欠均匀，边界清晰，形态规则呈椭圆形，CDFI内见血流信号，RI 0.74，提示包块性质待定，见图4。

图1 卵泡膜-纤维瘤术前超声图

图2 卵泡膜细胞瘤术前超声图

图3 卵巢纤维瘤术前超声图

图4 右卵巢高分化Sertoli-Leydig细胞肿瘤术前超声图

1.3 超声图像特点

11个病灶均位于盆腔，单发，左侧6个，右侧5个，大小不一，直径18～106 mm，平均53 mm；9个实性低回声包块，内部回声欠均匀，2个实性为主低回声包块，内部可见无回声暗区，均未见钙化灶；边界清晰。形态规则呈类圆形、椭圆形10个，形态不规则呈分叶状1个；后方有声衰减7个；内部有血流信号7个，阻力指数（RI）＞0.4，内部未见明显血流信号4个。

3 讨论

卵巢性索间质肿瘤是原发性卵巢肿瘤之一，根据2014版WHO卵巢肿瘤组织学分类分为单纯间质肿瘤、单纯性索肿瘤、混合性性索间质肿瘤。本组病例中，纤维瘤、卵泡膜细胞瘤及卵泡膜-纤维瘤均属于单纯间质肿瘤，而高分化的Sertoli-Leydig细胞瘤属于混合性性索间质肿瘤。其中10例术前人附睾蛋白、生殖激素水平均位于正常范围，1例CA 125略升高，病理结果为卵泡膜-纤维瘤；1例CA 724略升高，病理结果为卵泡膜细胞瘤；11例均倾向于良性。人附睾蛋白在鉴别、诊断盆腔肿块良恶性方面有重要价值，是诊断卵巢癌较好的肿瘤标记物[1]。本文资料显示，术前超声诊断与病理结果符合仅1个病灶，分析原因主要有以下几点：

3.1 疾病认识不足

11个病灶术前超声诊断中只提到阔韧带肌瘤和纤维瘤，主要原因是接诊医生对其他类型肿瘤不了解。卵巢纤维瘤占卵巢肿瘤的2%～5%，无分泌功能，常伴腹水，好发于绝经前后的妇女[2]。而本文卵巢纤维瘤1例年龄33岁，正值生育期，无明显不适，盆腔内可见少量积液。卵巢卵泡膜细胞瘤占卵巢肿瘤的0.5%～1.0%，多数为良性肿瘤，恶变率约为5%[3]，部分有内分泌功能，可分泌雌激素，引起绝经后女性阴道流血、内膜增厚甚至癌变，多伴腹腔积液，无功能性患者临床多无特殊症状[4]。本文卵泡膜细胞瘤4例生殖激素水平正常，内膜无增厚，其中有盆腔积液1例，为无功能性。卵巢卵泡膜-纤维瘤占卵巢肿瘤的4%～6%，好发于绝经后和20～40岁人群，临床表现无特异性，预后好[5]。一般由卵泡膜细胞瘤老化及纤维组织增生引发[6]。本文5例卵泡膜-纤维瘤中，仅1例有下腹坠胀感，34岁，其余4例已绝经。卵巢Sertoli-Leydig细胞瘤占卵巢肿瘤的比例＜0.5%，由支持细胞和睾丸间质细胞组成，大多数是单侧发病，可发生于1～84岁，年轻女性占比较高，约20%会复发，95%在5年内复发[7]。本组1例Sertoli-Leydig细胞瘤属于高分化，年龄21岁，因月经欠规则就诊，肿瘤切除已两年，目前无复发及明显不适。

3.2 声像图不熟悉

本文资料显示，实性低回声包块9个，内部回声欠均匀；实性为主低回声包块，内部可见无回声暗区2个。11个均未见钙化灶，边界清晰；形态多呈类圆形、椭圆形等。这些声像图特点与文献[5-7]报道基本一致。

3.3 病灶来源难分辨

子宫和卵巢是最常见的盆腔病变来源，女性绝经前，卵巢容易显示，病灶位于卵巢内时，判断来源较容易。本文1例纤维瘤超声诊断与病理诊断符合，主要是因为病灶位于卵巢内部且肿块小，来源明确，结合声像图及病史易诊断。当病灶位于卵巢边缘且紧邻子宫时，判断来源相对困难，此时需和子宫浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤鉴别。典型浆膜下肌瘤表现为肿瘤突出于子宫外，与子宫紧密相连；阔韧带肌瘤表现为肌瘤位于子宫旁，不与子宫相连。两者与卵巢分界清楚，血供均来自子宫动脉，CDFI可显示血供来源，但如果发病部位不典型、体积较大，或与子宫、卵巢分界不清等，术前诊断尤为困难[8]。一旦发现附件区占位，可使用阴超“滑动征”判断卵巢与病灶之间的关系，阴性说明病灶与卵巢一体，即病灶来源于卵巢；若阳性，说明病灶与卵巢分开，两者并无关联。女性绝经后，卵巢逐渐萎缩，超声扫查往往难以显示，病灶来源易误判。本文有2例误诊为阔韧带肌瘤，主要原因为患者已绝经多年，无明显不适，超声扫查卵巢显示不清，而肿块与子宫分界清楚。绝经后女性一旦发现附件区实性低回声占位，首先要考虑卵巢肿瘤，做进一步检查。

3.4 鉴别诊断要点不了解

Brenner瘤[9]又称卵巢纤维上皮瘤，仅占卵巢肿瘤1.5%～2.5%，分为良性、交界性及恶性，一般单侧发病，良性较多见，仅2%～5%为交界性或恶性，任何年龄均可发病，缺乏典型临床症状。良性超声图像表现为卵巢实性或囊实性低回声包块伴多形性钙化，后方伴扇形声影[10]，肿块内钙化灶是特异征象，也是两者鉴别要点。

综上所述，卵巢性索间质肿瘤有一定的声像图特点，以实性不均质低回声包块多见，内无钙化灶，边界清晰，多数呈类圆形、椭圆形。临床医生需熟练掌握其声像图特点，结合患者病史，超声可以做出相应的诊断。