心理因素对脊柱术后结果的预测研究进展

张泽源 郝以辉 王玉强 张书豪 赵耀 王利民 张全力 刘屹林

近年来，脊柱相关疾病的发病率逐年增长，同时与脊柱相关的手术种类与方式日益增多，随着生活节奏明显加快，患有如焦虑症、抑郁症等心理疾病者也明显增多。相关研究表明，术前具有某些心理因素的患者可能更容易影响脊柱术后的临床疗效[1]，因此作为临床工作者在从事医疗活动中需要重视和注意到此类患者在围手术期与术后由心理因素带来的各种问题，本文旨在探讨总结术前存在焦虑症、抑郁症等心理障碍对脊柱术后结果影响的研究进展，以及研究术前干预及术后预后的关系。

1 心理筛查量表的评估

随着焦虑症与抑郁症发病率的上升，以及手术前确定相关危险因素的需要，在脊柱手术前筛查术前焦虑状态与抑郁症状变得越来越重要。

1.1 广 泛 性 焦 虑 障 碍 量 表（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）

GAD-7 是基于DSM-Ⅳ诊断标准的7 项条目，用于识别广泛性焦虑障碍的可疑病例，它是筛查焦虑症的工具。研究表明GAD-7 的计算机化版本是一般焦虑症的筛查工具[2]。它还在检测其他三种常见焦虑症如恐慌症、社交焦虑症和创伤后应激障碍等方面比较可靠。GAD-7 问卷管理迅速，提高了时间效率，同时在诊断过程中也保持了良好的敏感性和特异性[3]。

1.2 患 者 健 康 问 卷 抑 郁 量 表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）

PHQ-9 是基于DSM-Ⅳ诊断标准的9 项条目，是一个简便、有效的抑郁障碍自评量表，国际指南已将PHQ-9 确定为最可靠的筛查抑郁障碍的工具。Costantini 等[4]审查了在初级保健环境中使用它的证据，PHQ-9 已经过广泛验证，建议在筛查抑郁障碍过程中使用。Parrish 等[5]在颈椎手术中对PHQ-9 的有效性进行了评估，发现了PHQ-9 分数与SF-12（生活质量评分量表）的强相关性，该发现表明PHQ-9 是评估手术前和手术后抑郁症状的有效工具。

1.3 医 院 焦 虑 抑 郁 量 表（hospital anxiety and depression scale，HADS）

HADS 是一份自我报告问卷，该问卷由14 个评分项目来计算患者的综合评分情况。早在许多年前，HADS 就已经被用于筛查临床患者的焦虑和抑郁状态。Wu 等[6]最新研究确定了HADS-D 对于抑郁症状的敏感性和特异性。此外许多实验也都验证了HADS 的相关准确性，因此可以将HADS 用于临床实践[7]。

综上所述，在筛查广泛性焦虑障碍时选用GAD-7 量表可获得较好的敏感度和准确度，筛查抑郁障碍患者时可选用PHQ-9 量表，而HADS 则可同时对焦虑障碍和抑郁障碍进行筛查。

2 心理因素对脊柱术后结果的预测和机制

2.1 心理因素对脊柱术后结果的预测

脊柱相关手术已被证明对许多脊柱疾病有相当的疗效，但术前患有某些心理倾向的患者实施脊柱手术后，结果存在很大的变异，研究发现，术前具有焦虑、抑郁等心理因素的患者可能影响脊柱手术术后的结果[8]。

2.1.1 焦虑障碍对脊柱术后结果的预测 焦虑障碍是指以慢性的、弥散性对一些生活情景的过度担心、紧张为特征的一类心理障碍疾病。近年来，许多研究已经证实，术前焦虑是脊柱手术患者更大的疼痛、身体损害和较低的健康相关生活质量的重要预测因素。越来越多的证据表明，脊柱手术后结果的可变性有可能部分归因于术前心理倾向，这些影响已经在接受腰椎手术的患者身上发现[9]。王欢等[10]利用焦虑自评量表（SAS）记录了214 例行手术治疗的腰椎间盘突出症患者术前的焦虑评分，并术后随访观察，发现患有焦虑的患者术后有更频繁更严重的疼痛，且术后症状改善率也相对较差，因此得出结论术前患者的焦虑状态影响术后改善率，所以本研究认为焦虑是预测脊柱手术不良预后的因素。

2.1.2 抑郁障碍对脊柱术后结果的预测 抑郁障碍是指以情绪低落为主要临床表现的一种疾病的总称。近年来随着生活压力的增大，抑郁障碍患病率逐年增加。Stull 等[1]利用MCS-12（心理机能评分）来评估患者术前抑郁状态及VAS 疼痛评分来评估脊柱术后结果，发现在腰椎、颈椎等脊柱手术中术前抑郁症是导致术后更坏结果的预测因素。术前抑郁症患者也被证明与术后并发症增加、功能改善减少和长期不满有关，且可能在术后报告更多的疼痛和残疾症状[11-12]。Pakarinen 等[13]利用贝克抑郁自评量表（BDI）评估术前抑郁状态，发现较高的术前抑郁评分与较差的腰椎管狭窄术后满意度相关。因此在脊柱相关手术治疗前应充分重视抑郁障碍的诊断与治疗。

2.1.3 躯体变形障碍对脊柱术后结果的预测 躯体变形障碍是以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的精神障碍，其特征是过于关注外观上不存在或轻微的缺陷，这些躯体症状给患者造成了痛苦，使患者产生了过度关注、反复就医等行为。躯体变形障碍与焦虑、强迫症（OCD）和抑郁症之间有很强的相关性[14]。躯体变形障碍患者术后满意率较低，较高的躯体化程度能够预测腰椎手术术后疼痛等不利结果，临床工作中发现在部分脊柱侧弯合并躯体变形障碍的患者中，病情严重的患者可能过度在意自己病情，在没有手术指征情况下强烈要求选择手术，且极易对术后结果产生不满意等情绪，所以对躯体变形障碍患者的术前筛查至关重要，术前进行筛查并选取有效的干预措施，可使患者不会接受可能无效甚至有害的手术，减少患者痛苦，改善患者预后[15]。

2.1.4 恐惧对脊柱术后结果的预测 恐惧是指人们在面临某种危险情境，企图摆脱而又无能为力时所产生的担惊受怕的一种强烈压抑情绪体验。因为外部环境和躯体本身的致病因素，常常首先使人产生恐惧的情绪，然后才产生其他心理、生理功能的异常变化，因此恐惧心理对人的身心健康危害极大，恐惧或许比疾病本身更可怕[16]。Alodaibi 等[17]利用恐惧-回避信念调查问卷（FABQ）进行术前评估，发现较高的术前评分与不良手术结果有关。术后早期对运动的恐惧也是脊柱术后6 个月疼痛、功能障碍的一个重要预测因子，具有恐惧心理障碍的患者惧怕手术，对手术的接受性差、依从性低，且术后害怕功能锻炼，往往导致关节僵硬、肌肉萎缩等不良手术结果。

2.1.5 复合心理因素对脊柱术后的预测 抑郁和焦虑二者常常相伴发生，Heikkinen 等[18]对常见肌肉骨骼疾病的抑郁障碍、焦虑障碍与主观心理健康进行了综述，发现重度抑郁与慢性背痛相关，焦虑与颈椎或腰椎间盘突出有关。蔡磊等[19]对192 例强直性脊柱炎（AS）患者进行了量表调查与评估，发现强直性脊柱炎患者的正负性情绪既可以直接预测其疼痛程度，也可以通过评估其心理弹性，进而预测强直性脊柱炎患者的疼痛程度。李嵩等[20]运用Zung 氏焦虑和抑郁自评量表对颈椎病患者进行评估与随访，发现患者负性心理对颈椎病术后预后具有负性作用。钟远鸣等[21]对抑郁、焦虑状态与退变性下腰痛术后疗效关系进行了Meta 分析，发现具有抑郁、焦虑等心理状态的腰痛患者术后疗效较正常心理状态患者差，且疼痛程度更大，甚至导致手术失败率升高。术前罹患焦虑和抑郁障碍的脊柱手术患者预后比未患有相关精神疾病患者较差，努力解决抑郁障碍和焦虑障碍及引起这些症状的潜在因素可能会改善患者术后的总体结果。

2.2 心理因素影响术后机制

2.2.1 内源性因素机制 研究发现抑郁可以影响患者的免疫功能、营养状态及对治疗的配合度，从而影响患者的预后。此外，Kao 等[22]的研究提到了炎症生物标志物相关机制，该标志物常见于椎间盘突出症和重度抑郁症（MDD），炎症标志物是引起患者疼痛的主要因素[23]。在抑郁、焦虑等负性精神因素的影响下，组胺、缓激肽等内源性镇痛物质分泌减少，致痛物质和抗镇痛物质分泌增多，使疼痛程度加重；而在愉快、轻松等正性精神因素的调节下，脑啡肽等内源性镇痛物质分泌增多，致痛物质和抗镇痛物质分泌减少，从而可以使疼痛在一定程度上减轻。

2.2.2 外部环境机制 在临床工作中发现，所有患者均表达了病房噪音、光线及温度不适会影响到自己的情绪，甚至产生负面情绪[24]。此外，心电监护仪报警、止痛泵报警、雾化等声音和医护人员的动作、交谈的声音也会对人体生理及心理产生影响，可能导致人体内分泌系统的应激反应，血清17-羟皮质胆固醇水平升高，使患者负性情绪增加，从而影响患者预后。

2.2.3 心理暗示机制 由于患者对疾病和手术缺乏认识，往往会产生不同程度的心理负担，脊柱手术难度高且风险较大，可能因脊髓损伤导致高位截瘫等一系列临床并发症，致使患者极易产生抑郁、焦虑、过分担忧等负性情绪，从而加重术后疼痛，影响预后。有患者亲眼目睹并发症后，坚信自己也会发生严重并发症，出现恐惧等消极情绪，导致术后不敢活动锻炼，影响患者预后，更严重的可能出现肌肉萎缩、关节僵硬等不良结果。此外，患者对医生技术水平的不信任及患者对手术前后疼痛的恐惧等，都有可能不同程度地诱发不良情绪，导致患者惧怕手术，严重者可能影响手术预后[25]。

3 心理因素的干预及评价

术前焦虑和/或抑郁是患者对术后结果不满的预测因素，许多研究表明术前的心理评估和干预可能会提高患者满意度，改善术后结果[26]。

3.1 良好的医患关系与医疗环境

良好的医患关系是促进医患间的相互信赖和密切合作的基础，更有利于促进临床工作的开展和提高患者的预后。在患者入院后可先评估其心理状态及焦虑程度，然后进行有针对性的心理干预，比如有激励性的谈话，解答时耐心负责，临床操作时细致谨慎等，营造良好的医患关系，可在一定程度上缓解或消除患者的焦虑情绪，使其保持良好心态，积极配合治疗[27]。黄伟恩等[25]的研究表明降低病房的噪音，保持适宜的温度和湿度，可以减轻患者的负性情绪，同时有助于缓解疼痛，使患者以更好的精神状态进行术前准备和术后康复。

3.2 术前宣教与知识普及

术前对患者进行手术相关宣教、心理知识普及等术前教育对患者预后的好处在许多研究中都有报道[26]。鼓励患者情绪由消极转向积极可以提高患者应对手术的能力，减少术后疼痛，从而改善术后结果[28]。游金云等[29]利用聚焦解决模式有效地改善了颈椎术后恐动症患者的运动恐惧状态，有证据表明，术前教育干预在为接受脊柱手术的患者提供信息方面是有效的，可减少术后疼痛、焦虑和恐惧[30]。还有一些试验已经证明术前教育对改善普通外科患者的身体和心理恢复有影响[31]。Chuang 等[32]发现利用这种新的宣教手段，增强了患者对医疗状况和手术的了解，同时促进患者与医疗人员的互动，从而获得最佳的患者预后，其他好处还有提高患者对疾病的认知，对手术做更好的准备，同时减少消极思维和增强身体活动水平。

3.3 物理干预与康复锻炼

Lindbäck 等[33]发现物理治疗如按摩理疗、康复锻炼等，可以减少患者异常心理和增加活动水平，术后对患者进行随访调查，发现背部和腿部疼痛可得到明显改善，焦虑与抑郁等异常情绪也可明显减轻。手术前物理治疗可减少疼痛、避免心理障碍的恶化，提高手术前的生活质量和身体活动水平及改善患者预后[34]。长期随访后发现手术前物理干预提供了保证，并给予患者时间了解手术和改善生活方式，医者应加强与患者交流沟通，建议在术前及术后使用物理疗法来改善心理状况和预后[35]。

3.4 严重者进行药物干预

如患者焦虑障碍与抑郁障碍较为严重，普通干预可能无法改善患者精神状况，可考虑对患者进行药物干预。中药具有多组分、多靶点协调、不良反应较少的优点，因此，从中药和配方中开发新型抗焦虑药物具有广阔的前景。Xiong 等[36]研究发现许多中药对单胺神经递质、氨基酸神经递质及神经肽Y 通路有影响，可对患者不良反应较小的同时有效缓解焦虑症状[1]。药物治疗与心理治疗相结合，绝大多数患者可取得明显疗效[37]。对于症状控制良好的患者，可考虑进行手术治疗，但如心理障碍症状控制不佳，应考虑暂缓手术，否则可能导致患者不良的预后，心理障碍状况进一步加重等不良后果。

4 不支持的原因

4.1 无法预测

Mayo 等[38]利用心理健康综合评分（MCS）研究了术前抑郁状态与颈椎手术患者术后结果的关系，研究结果表明术前心理健康状态无法预测行颈椎前路椎间盘切除与椎体融合术的患者术后结果的改善。术前MCS 与术后任何时间点的结果改善之间没有关联，无法证明术前心理健康可能预测微创经椎间孔腰椎椎体融合术患者术后结果的改善[39]。

4.2 获益相似

在之前的研究基础上，Yoo 等[40]发现无论术前心理健康状况如何，患者术后短期的改善情况都相似，心理健康不佳的患者只有在1 年的时间点，术后改善程度才明显降低。Wagner 等[41]也发现在接受腰椎退行性病变疾病相关手术的患者中，尽管有些患者术前表现出明显的心理问题，但患者在手术中仍可能会显著受益。

4.3 证据不足

即使许多文献已经表明术前焦虑障碍与抑郁障碍等精神因素可能会对术后产生不良影响，但仍有部分研究未能有充足的证据来验证这一结果。总体来看，目前的证据仍不足以证明心理准备对接受全麻手术的成年人术后结果的影响，还需进一步研究获取更加充足的证据[42]。

5 存在的问题

即使许多研究与文献已经表明术前焦虑、抑郁等心理因素会对患者术后结果产生不良影响，但仍有少部分研究未能证实这一结果，同时该研究方向仍存在一些问题。

5.1 评估量表的选取混杂

首先本研究发现在对术前患者心理状况的评估上，各种评估量表参差不齐，很难统一，Jenkins等[43]就发现很少有使用PHQ-9 来量化患者ACDF（颈椎前路椎间盘切除减压内固定术）术前的抑郁症状，并跟踪术后患者预后的研究，还有学者使用自制的量表来评估患者心理状况，并没有评估量表的合理性与权威性，使得该研究局限，难以应用于大众。

5.2 针对脊柱相关手术较少

Burgess 等[28]认为在脊柱手术前进行心理干预的研究证据有限，研究数量少，样本量也相对较小，同时这些研究多为广义的外科手术，很少有针对脊柱手术方面来开展的研究，Divi 等[12]也同样指出在以ACDF 为颈椎退行性疾病做手术后，关于术前抑郁和患者报告的结果测量的文献并不多。

6 总结

本研究在总结之前研究经验的基础上，发现术前具有某些心理倾向的患者可能更容易影响脊柱术后的临床疗效，即焦虑、抑郁等精神障碍可能对脊柱相关疾病患者的术后结果产生负面影响。因此确定合适的评估量表在术前评估患者精神状况至关重要，负面情绪可能通过内源性、外部环境、心理暗示等方式综合影响患者预后，在术前对患者进行宣教、康复锻炼等干预措施，可以有效提高患者对疾病的认知，改善手术前的生活质量和身体活动水平以及患者预后。

与此同时对该研究下一步的方向进展进行了讨论，首先会针对术前患者心理状况的评估机制进行改善，选择合适的量表来评估患者不同的心理障碍，并对量表的选择进行统一；其次将重点研究患者术前心理因素对脊柱方面手术预后的影响；最后，目前仍需要充足的证据来支撑心理因素对脊柱手术术后结果的预测，所以下一步将运用循证医学、Meta分析等方法来获取更多证据完善这一研究进展，为临床中具有某些心理障碍或心理倾向的脊柱手术患者带来更满意的诊疗效果。