单排锚钉联合骨隧道与钢板治疗肱骨大结节骨折的疗效比较

刘国印 吕德珍 施巍 王婷婷 陈建民 汪勇

南京医科大学金陵临床医学院 1骨科，2麻醉科，4门诊部 （南京 210000）；3军委后勤保障部军事医学交流合作中心 （北京 100071）

肱骨大结节 （greater tuberosity，GT） 骨折常见于老年骨质疏松性患者，移位极小或轻度移位的患者在严格管理下进行非手术治疗可获得80%以上的满意率［1］；对于移位> 5 mm 的GT 骨折，80%～100%的患者手术后能获得更好的功能康复和预后［2］。手术目的在于恢复GT和肩袖的解剖结构，为骨折端修复提供牢固支撑并恢复肩关节活动［3］。由于GT 骨折在解剖特点、损伤机制和骨折分型等方面具有独特性，目前对于GT 骨折尚无统一标准，手术方式及内固定的选择仍存在非常大的争议［4-5］。最近研究认为GT 骨折从生物力学角度上实为肩袖问题，可以将GT 骨折转化为肩袖固定的方式来处理［6-9］。锚钉固定GT 骨折块和肩袖与传统治疗相比，同样具有良好的生物力学优势，临床也得到广泛应用，并取得了令人满意的效果和预后［10-11］。但对于锚钉手术方式的选择目前尚未统一，仍存在较大争议［12-16］。为此，本研究对单排锚钉技术进行了改良，将单排锚钉与骨隧道相结合，并与钢板治疗GT 骨折进行对比，为选择更适合的修复方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳排标准纳入标准：（1）影像学检查明确诊断为GT 骨折，且术前移位≥ 5 mm 者；（2）骨折Mutch 分型为撕脱型和劈裂型；（3）新鲜初次骨折。

排除标准：（1）陈旧性、开放性、病理性或多处骨折者；（2）合并重要神经血管损伤；（3）合并影响肩关节功能活动的其他损伤、关节疾病或手术史；（4）受伤前肩关节功能不良者。

1.2 病例资料回顾性分析我院骨科2017 年6 月至2021 年6 月间接诊的44 例GT 骨折患者。根据内固定方式不同，分为SRA-BT 组和PHP 组。SRA-BT 组采用单排锚钉联合经骨隧道的缝线桥技术；PHP组采用肱骨近端锁定钢板。手术前两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。见表1。

表1 术前一般资料Tab.1 Preoperative clinical parameters of participants 例（%）

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法所有患者均由同一组医师团队完成手术操作，均采用沙滩椅仰卧位和臂丛麻醉。手术切口均采用三角肌胸大肌间隙入路，暴露GT骨折块和肩袖，清理断端血肿和嵌入的血凝块及软组织，缝合线反褥式穿过腱骨结合交界处编织，缝置缝线作为肩袖预留线牵拉辅助复位骨折块，克氏针直视下临时固定，切口远端予以缝线固定三角肌肌纤维和筋膜，防止三角肌受牵拉撕裂分离。

SRA-BT 组：根据骨折块的范围和大小，在骨折床近关节面（GT 骨折上缘），经肩袖足印区内侧和/或外侧开口，置双线内排锚钉2 枚，以水平褥式缝合的方式穿过GT 骨块周围的腱骨联合处，止裂缝合开口的肩袖组织并打结固定，利用内排锚钉固定骨折块并缝合周围肩袖，4 根尾线保留待用。在骨折断端远端0.5 cm 及1 cm 处通过克氏针（2.0 mm 直径）横形穿孔，制作横形骨隧道，利用引导针分别将内排锚钉的一根尾线依次穿过骨隧道，与未穿骨隧道的另外一根拉紧打结固定，通过单排锚钉缝线桥技术强化固定GT 粉碎的骨折块和肩袖。每个锚钉上的另外两根尾线在“水平环”上经肩袖分别行侧侧简单缝合并收紧打结，通过“骑跨”样缝合牢固压紧肩袖，增加足印区接触面积并分散锚钉应力。检查见骨块固定牢靠，断端对位对线良好，肩峰无撞击，冲洗并缝合切口。具体操作模式图见图1A-1C。

图1 SRA-BT 和PHP 操作示意图Fig.1 Schematic diagram of SRA-BT and PHP

PHP组：肱二头肌长头肌腱处所在的结节间沟外侧，肱骨头下5 mm为钢板安置标志，置入肱骨近端锁定钢板并拧入螺钉固定，再将肩袖预留线穿入钢板预留的缝线孔内，拉紧后打结固定。检查见骨块固定牢靠，断端对位对线良好，肩峰无撞击，冲洗并缝合切口。具体操作模式图见图1D。

1.3.2 术后处理两组均采用相同治疗和康复方案。佩戴外展支具6周，术后第2日进行钟摆运动及渐进性被动外展和前屈活动；6 周后主动进行肩关节功能锻炼；术后3个月左右进行抗阻和力量训练。

1.4 评估内容

1.4.1 围手术期指标评估统计两组患者的切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间、住院总费用等。

1.4.2 骨折愈合和并发症评估根据X 线或CT评估骨折移位、愈合情况及内固定效果，根据症状 （疼痛程度和活动范围的限制）、体征（疼痛弧，Hawkins 试验和Neer 试验）及X 线评估肩关节僵硬和肩峰撞击症等并发症发生情况。

1.4.3 GT 移位距离通过肩关节X 线正位片评估GT 移位距离，GT 移位距离=健侧GT 高度-术后患侧GT 高度。

具体评定方法：沿肱骨长轴作GT 最高处的平行线，沿最高处作与此平行线垂直的切线，最高处与此切线的垂直距离即为GT 高度，最高处高于此切线为正值，低于此切线则为负值。

1.4.4 肩关节疼痛程度、功能状况和活动度（range of motion，ROM）术后6 个月，应用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评定静息和活动情况下痛感的严重程度；应用美国肩肘外科协会评分（Amecican shoulder and elbow surgeons scale，ASES）对肩部功能状态进行评估；在康复师的指导下行主动前屈、后伸、0°外旋和90°内旋活动，并用量角器测量方法测量其最大ROM。ASES 量表包括肩关节活动范围、肌力、肩关节稳定性、生活功能和自我评估疼痛等项目，总分值为100。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher 精确检验，以P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况两组患者住院时间、骨折愈合时间和术后恢复日常生活时间差异无统计学意义（P> 0.05）。SRA-BT 组的切口长度显著小于PHP组（P< 0.05）；SRA-BT 组的手术时间显著短于PHP 组（P< 0.05）；PHP 组术中出血量显著高于SRA-BT 组（P< 0.05）；PHP 组的住院总费用较SRA-BT 组显著增加（P< 0.05）；SRA-BT 组术后GT平均移位距离较PHP 组增加，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表2。

表2 术中和术后相关临床资料Tab.2 Intraoperative and postoperative clinical parameters of participants ±s

表2 术中和术后相关临床资料Tab.2 Intraoperative and postoperative clinical parameters of participants ±s

评估项目切口长度（cm）手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）住院总费用（元）骨折愈合时间（周）术后GT移位距离（mm）术后恢复日常生活时间（d）SRA‑BT组5.92±1.14 58.39±10.17 66.56±17.17 9.11±2.54 20 950.11±2 048.86 10.13±1.42 2.53±1.18 83.50±9.57 PHP组12.10±2.05 94.54±13.49 114.15±19.76 10.65±3.61 27 026.54±2 328.03 10.25±1.16 1.14±0.63 80.50±12.34 t值12.78 9.62 8.28 1.56 8.929 0.31 4.567 0.87 P值< 0.001< 0.001< 0.001 0.126< 0.001 0.760< 0.001 0.392

2.2 术后并发症发生情况术后6 个月时，所有患者均骨性愈合，无骨块吸收和明显移位，无感染，无内固定失败。术后SRA-BT 组分别有1 例发生肩关节僵硬、肩关节疼痛不适和肩关节撞击综合征，PHP 组分别有3、2、3 例，两组并发症间差异无统计学意义（P> 0.05）。

2.3 VAS 和ASES 评分对比分析术后6 个月时，两组患者静息和活动时的VAS 评分和ASES 评分均优于术前（P< 0.05），两组间的静息和活动VAS 评分比较差异无统计学意义（P> 0.05），而SRA-BT 组术后ASES 评分显著高于PHP 组（P<0.05）。见表3。

表3 术前术后VAS 评分及ASES 评分Tab.3 Preoperative and postoperative VAS scores，and postoperative ASES of participants±s，分

表3 术前术后VAS 评分及ASES 评分Tab.3 Preoperative and postoperative VAS scores，and postoperative ASES of participants±s，分

注：与术前比较，*P < 0.05

组别术前ASES评分术后ASES评分SRA‑BT组PHP组t值P值术前VAS评分静息7.28±1.41 7.69±1.83 0.80 0.429活动8.39±1.33 8.42±1.50 0.07 0.946术后VAS评分静息1.27±0.67*1.65±0.75*1.72 0.092活动2.22±0.65*2.54±0.95*1.24 0.222 80.56 ±8.20*70.58±12.35*20.70< 0.001 24.72±7.95 24.62±8.59 0.04 0.969

2.4 肩关节ROM 对比分析见表4，术后6 月时，前屈和外展时SRA-BT 组的最大ROM 优于PHP组，差异有统计学意义（P< 0.05），但0°外旋和90°内旋时差异无统计学意义（P> 0.05）。

表4 手术前后肩关节ROMTab.4 Preoperative and postoperative ROM of participants ±s

表4 手术前后肩关节ROMTab.4 Preoperative and postoperative ROM of participants ±s

组别SRA‑BT组PHP组t值P值前屈147.94 ±15.89 128.35±18.44 3.66 0.001外展137.17 ±18.83 124.00±18.58 2.30 0.027 0°外旋34.56±12.38 34.88±11.51 0.09 0.930 90°内旋48.72±8.37 46.15±10.81 0.85 0.402

2.5 典型病例患者男，58 岁，摔伤致右侧GT 骨折，采用SRA-BT 固定（图2A-C）；患者男，60 岁，摔伤致右侧GT 骨折，采用PHP 固定（图2D-F）。

图2 GT 骨折典型病例Fig.2 Typical case of greater tuberosity fracture

3 讨论

针对移位性GT 骨折的手术治疗目前存在各种不同的方式，在开放亦或关节镜及内固定的选择上仍未达成一致，临床存在很大分歧［17-23］。为追求足印区的完全覆盖和腱骨连接，同时降低医疗费用，本研究对单排锚钉技术进行了改良，将单排锚钉与骨隧道相结合，并采用缝线桥缝合技术，发挥锚钉固定、经骨穿线和缝线桥的优势，同时与钢板固定做对比。本研究发现，所有患者均骨性愈合，均未发生内固定失败或明显移位，均明显改善肩关节疼痛、功能预后及ROM，两组骨折愈合时间、术后恢复日常生活时间及静息和活动时的VAS 评分均无明显差异，提示锚钉与钢板固定两种手术方法均能显著改善GT 骨折术后疼痛不适和功能的恢复，均具有显著的固定效果和临床疗效；SRA-BT 组与PHP 组相比，切口长度降低，手术时间缩短，术中出血量减少，同时住院费用明显降低，提示单排锚钉技术的创伤刺激较PHP 组小，在费用控制上也占优，且单排锚钉具有体积小、生物组织相容性好和无需二次手术的优势；同时，在并发症方面，PHP 组比SRA-BT 组更高，这与钢板厚度较高，体积较大，以及对组织的创伤较大相关，本结果与既往研究结果一致［24，25］。

PHP 组GT 后发移位距离平均为1.14 mm，显著低于SRA-BT 组的2.53 mm；同时，PHP 组中有16 例（61.54%）骨折块后发移位< 1 mm，而SRA-BT 组有5 例（27.78%），提示钢板固定比SRA-BT 更加稳固。值得注意的是，虽然PHP 组后发移位平均值明显小于SRA-BT 组，但在PHP 组中有3 例患者发生肩关节撞击，而SRA-BT 组仅有1 例。分析其原因，本研究发现，GT 骨折术后肩关节撞击的发生与钢板放置位置密切相关，术中须严格掌控钢板放置高度。一般钢板最高点不能超过GT 顶点下缘5～10 mm，且离GT 骨折块最上缘和结节间沟后缘至少5 mm（最好10 mm），如此放置可避免发生钢板压迫肱二头肌或发生撞击。如果钢板位置偏低，会造成骨折复位不好和后发移位，过高会造成肩峰下的撞击，过靠前会对股二头肌长头腱造成阻压。PHP 组发生肩关节撞击主要归因于骨折块较薄、粉碎为多块且不规则，以致钢板放置位置偏高造成；而SRA-BT 组主要归因于肩袖肌腱表面留存较多高切记线结引起的肩关节黏连和撞击，该结果与王强等［24］研究结果一致。

关节僵硬和疼痛不适是GT 骨折治疗过程中常见的并发症，PHP 组有3 例发生肩关节僵硬和2 例明显活动时肩关节疼痛不适，SRA-BT 组各发生1 例。分析其原因后发现，主要归因于术后未能遵循康复指导锻炼。与SRA-BT 组相比，PHP 组的切口长度和手术时间明显增加，创伤更大，疤痕也更多，再加上术后对功能恢复不够重视，PHP 组出现关节僵硬、疼痛不适的几率更高。此类患者在加强功能锻炼并结合理疗等康复措施后均得到缓解和改善，提醒GT 骨折术后不能忽视康复锻炼对功能恢复的影响，但同时也不能过于激进，以防过强锻炼带来后发移位的风险。同时还发现，术后第6 个月时，SRA-BT 组的ASES 评分以及在前屈和外展活动时的最大ROM 均明显优于PHP 组，分析其原因后认为，SRA-BT 组的创伤应激小，短期内疼痛症状和机体恢复速度较快，早期即可以被动活动，康复锻炼的依从性较好，关节黏连和僵硬的发生率在一定程度上得到降低；同时，肩袖由内排锚钉固定，骨隧道缝线桥又可对骨块进行加压并再次加强固定肩袖，避免肩袖肌腱在早期锻炼时的牵拉微动作用，尤其对于老年骨质疏松患者，有助于早期康复锻炼的实现，同时也降低了废用性肌萎缩的发生率。

现有研究表明［17］，钢板固定GT 骨折的稳定性要优于锚钉固定，但当GT 骨折粉碎或断端位置偏高时，未被钢板覆盖的骨块容易受肩袖肌腱牵拉，发生移位或二次骨折，引起肩峰撞击；此外，当骨折块较大且较薄时，钢板螺钉固定容易发生二次骨折，再加上肩袖肌腱的牵拉应力作用，可能将止点处骨块从骨折床处牵移，导致二次骨折、后发移位和肩峰撞击的发生。而SRA-BT 的缝线桥技术在处理这些问题时，可以提供垂直于肩袖肌腱走形方向的应力，协助肩袖在足印区固定近端的骨块，同时锚钉具有可吸收、体积小、置钉位置灵活等特点，对减少粉碎、较大较薄且位置偏高的骨折块发生后发移位，避免二次骨折以及肩峰撞击等，都起到至关重要的作用。

GT 骨折通过三角肌胸大肌间隙入路进行SRA-BT 缝线桥固定或PHP 治疗，均可以取得良好的临床疗效和预后，但SRA-BT 具有创伤小、可早期康复活动、术后并发症较少、不需二次手术等优点，是治疗GT 骨折较为有效的一种治疗方式。但该研究尚存在样本量少、随访时间短等不足之处，临床疗效和预后仍需进一步的研究。针对移位性GT 骨折目前有不同的手术技巧和内固定方式，医生应依据受伤前肩关节功能状况、损伤模式、骨折类型、骨折块形态、位移和粉碎程度、年龄、术者经验、合并损伤及骨质疏松等因素综合考虑，从而选择最优方案。