真空封闭引流治疗肾移植术后复杂性切口感染1 例并文献复习

赵艳霞，石韶华，武小桐（山西省第二人民医院肾移植透析中心，山西 太原 030000）

手术部位感染（surgical site infection ，SSI）是肾移植术后一种严重且潜在的致命并发症［1-2］。切口感染的处理原则为早期诊断、有效引流、合理使用包括抗菌药物在内的各种药物。然而，由于持续地使用激素和免疫抑制剂，效果似乎不令人满意［5-7］。参照其他外科经验，本中心首次采用真空密封引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗了1 例肾移植术后复杂性切口感染患者，取得了显著效果，现将该患者的诊疗经过进行总结并行相关文献复习。

1 病例资料

1.1 患者一般资料及肾移植手术情况：患者，男性，31 岁，身高为178 cm，体重为58.7 kg，体重指数为18.53 kg/m2。患者因慢性肾脏病5 期，于2022 年2 月11 日于本院行同种异体肾移植手术治疗。原发病为系膜增生性肾小球肾炎，既往有高血压病史，无传染病病史。入院查：肌酐为606.00 μmol/L，尿素为12.50 mmol/L，血清白蛋白为54.60 g/L，血清前白蛋白为0.48 g/L，葡萄糖为4.33 mmo/L。供者为男性，68 岁，脑死亡捐献。移植手术使用Gibson 切口经腹膜外入路将肾脏放置在髂窝［6］，肾血管与髂外系统的端-侧吻合。采用Lich-Gregoir 输尿管膀胱吻合术常规双J 膀胱植入，肌肉筋膜层和皮下脂肪层用间断单丝线缝合，皮肤边缘用皮肤吻合器吻合。术前给予抗人T 细胞兔免疫球蛋白（anti-human T lymphocyte rabbit immunoglobulin，ATG-F）25 mg，甲强龙0.75 g 免疫诱导，ATG-F 术后连续使用3 d，同时给予他克莫司+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙片三联免疫抑制抗排斥反应治疗，围术期给予美罗培南（0.5 g，Q 12 h，5 d）及卡泊芬净（50 mg，Qd，10 d）预防性抗感染治疗。

患者术后第1 天尿量由3 400 ml 减少至425 ml，血流明显减少，遂行移植肾探查术并行移植肾穿刺活检显示：移植肾轻度急性肾小管坏死，移植肾肾小球足细胞弥漫融合，移植肾显著血管病变伴缺血硬化（图1）。行持续性床旁血液透析滤过治疗，并行DFPP 5 次（术后16 d 结束），每天7.5 g 静注人免疫球蛋白连续10 d。

图1 肾脏穿刺病理结果

1.2 患者切口感染及诊疗过程：术后19 d 患者自觉移植肾区切口肿胀及下坠感，腹部CT 显示为切口腹直肌处血肿，约4.5 cm×3.7 cm×11 cm，术后23 d，行清除血肿（图2），每日浓钠清洗，并补充白蛋白治疗。术后29 d，连续3 次肾周分泌物培养显示为多重耐药鲍曼不动杆菌，给予口服米诺环素片+替加环素（50 mg，Q 12 h，7 d）治疗。

图2 切口局部血肿及清除

1.3 VSD 引流：术后32 d，普通外科处理切口效果不佳，参考烧伤美容科经验，首次在肾移植切口引入一次性VSD 负压引流装置（图3）。VSD 装置（SAC-A8-D2 萨科医疗科技有限公司）由中央负压系统、硅胶吸导管（F16，480 mm）、医疗透明膜（中国威森，广东）和黑色自黏无菌孔泡沫（Wayson）组成。创面预处理后予以VSD 负压吸引装置封闭创面，用医用高分子材料膜与紧密贴合皮肤创面，将所有创面覆盖完整最佳，将引流管接至医院负压中心并调整负压值设置为-80 ～-60 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）行持续负压吸引，将0.9%生理盐水500 ml 加入胰岛素8 U 通过使用一次性静脉输液器连接至负压吸引装置的冲洗管道，并将滴速调整至20 滴/分，灌洗频率为2 次/d。VSD 负压高分子材料膜表面肉眼可见管型并未闻及漏气声，说明密闭性良好，为有效的负压吸引。开放的伤口随后变成了一个封闭的、受控制的系统。VSD 装置每5 d 更新一次。

图3 切口VSD 引流

1.4 术后51 d，连续3 次肾周分泌物培养阴性，术后55 d 切口清创缝合，术后69 d 切口拆线 （图4）。长期随访，患者血肌酐波动于159 μmol/L 左右，尿素氮波动于11.34 mmol/L 左右。

图4 切口拆线情况

3 讨 论

SSI 是肾移植术（renal transplantation，RT）后一种严重且潜在的致命并发症［1-2］。它发生在3.8%～18.5%的肾移植受者中，而在肥胖患者中发病率较高［8］。SSI 显著延长了住院时间，增加了医疗费用［1］。更重要的是，它可能威胁移植肾和肾移植受者的生存。到目前为止，肾移植受者的SSI 一直优先采用经典治疗手段，包括抗菌药物、清创、引流和二次闭合。然而，这通常需要很长时间，而且由于持续的免疫抑制，效果不佳［3-5］。

真空密封引流（vaccum sealing drainage，VSD）治疗是一种相对较新的技术，最初是在20 世纪90 年代末为需要整形和重建手术而开发的。在过去的20 年里，这项技术被广泛应用于烧伤、溃疡、开放性伤口和复杂的腹壁重建等领域。VSD 具有真空、密封、引流等特点，采用可控负压、封闭空间和连续引流进行工作。近年来，新兴的负压吸引技术已经逐渐代替了传统的反复清创换药，通过持续负压引流冲洗能彻底清除异物，减少渗液对伤口的污染，创造湿性环境，抑制细菌繁殖，扩张微血管，加快创面血液循环速度，从而刺激肉芽组织的形成，为组织可塑性创造条件，最终促进伤口愈合［9］。理论上，持续负压吸能有效去除过多的间质水肿液和毒性介质，减少细菌负荷，增加血液灌注，增强肉芽组织形成，并促进伤口愈合。黑色的泡沫可以消除组织层之间的死空间。生物膜模拟皮肤屏障的作用，保护伤口免受继发性感染。总的来说，VSD治疗的目标是创造一个干燥和无菌的伤口愈合环境，有利于伤口愈合。目前对VSD 膜负压引流的临床机制尚不完全清楚，其可能的作用原理为：① 对创口进行负压封闭引流，可使引流创面与外界隔离良好，可有效预防伤口因与外界环境接触而发生感染的现象发生。② 利用封闭负压引流技术，可将患处的坏死组织及渗出液和异物等持续排出体外，保证了患者创面的清洁。③ 负压持续引流，改善了创面的微循环，使得血液供应更充足，改善淋巴循环，促进肉芽组织生长。④ 及时持续的将渗出液排出体外，减轻了液体对周围组织的损伤，减轻周围组织水肿，有效降低血管通透性［10］。

移植物功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）和边缘供肾已被证明是肾移植术后后伤口愈合不良的危险因素［1］。尿毒症患者通常会有长期贫血、低白蛋白血症和间质性水肿。DGF 进一步延迟了上述条件的持续时间，从而导致伤口愈合能力较差。所有这些情况使放疗受者伤口感染的管理复杂化。通过持续的负压抽吸，重组后的VSD 系统可以通过清除渗出物和炎症因子，有效根除病原体的定植，保持清晰的环境。本例患者引入VSD治疗后，渗出物量迅速减少，伤口逐渐愈合，提示VSD 治疗提供了有效的渗出物引流，防止了感染扩散。虽然VSD 通常被认为是一种安全可靠的伤口护理工具，但仍需要注意持续高负压对异体移植肾、输尿管和血管的损害［11］。Franchin 等［12］认为，当腹部器官或血管暴露时，是VSD 治疗的禁忌。Loaec 等［13］认为，VSD 对于伤口感染失控和存在坏死组织需要清创的患者是治疗禁忌。根据国际共识指南，在-80 mmHg 和-60 mmHg 之间较合适，本中心使用该范围内负压引流，效果良好，无临床异常及患者不适。