基于倾向评分匹配的腔镜甲状腺手术与传统开放手术临床对比研究

陈扬锋，蒋斌

1.南通市通州区人民医院甲乳外科，江苏南通 226300；2.南通市肿瘤医院甲乳外科，江苏南通 226000

过去传统的开放甲状腺手术（open thyroid surgery, OTS），不仅手术瘢痕较大，且不够美观，而术后疼痛感也较强[1-2]。而腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroidectomy, ET）因具有微创、术后疼痛感轻等优势而被广泛应用于临床[3]。目前关于ET 与OTS 的对比研究非常多，其中证据级别最高的当属随机对照试验（randomized controlled clinical trial,RCT）。但是RCT 仍具有样本太小、对整体的适应性较低以及无法确保因果关系的建立等局限性[4-6]。但如果放弃RCT 采用回顾性研究，那么又缺乏可信度，证据的说服力小。此种情况下，使用倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM），就能够减少混杂因素产生的影响，取得与RCT 相接近的统计结果[7-8]。因此，本研究利用PSM 的方法比较2019 年1 月—2023 年1 月期间南通市通州区人民医院及南通市肿瘤医院甲乳外科实施ET 与OTS 两种术式治疗的204 例甲状腺疾病患者的术中以及术后效果，旨在为临床提供更加科学的循证医学依据，以供借鉴与参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析于南通市通州区人民医院及南通市肿瘤医院甲乳外科施行甲状腺手术的204 例患者的临床资料。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合甲状腺疾病手术指征且为初次手术者；②临床病例资料完整者。

排除标准：①既往有颈部手术或甲状腺消融手术者；②腔镜手术中转开放手术者；③术前甲状旁腺功能异常或术前喉镜提示患侧声带麻痹者；④临床病例资料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 麻醉方式均为全身麻醉，腔镜甲状腺手术内有3 种入路，即：腋窝、全乳晕、口腔前庭；而传统的开放甲状腺手术的入路有且只有一种，即：颈前横领式切口。所有病例里，对于术前诊断存在良性病变的患者，予以甲状腺全切除或者患侧腺叶切除治疗；对于存在恶性病变的患者，在予以甲状腺全切除或者切除患侧腺液治疗的同时，手术过程中对双侧或者患侧中央区淋巴结清扫，并实施前哨淋巴结活检。

1.3.2 PSM 方法 通过 SEER 数据库（SEER Stat8.3.6.1）收集包括患者的临床基线资料、术中及术后资料。根据不同手术方式将204 例患者分成ET 组（n=124）和OTS 组（n=80）。使用SPSS 26.0 统计学软件，将ET 组与OTS 组当成1/0 的分组变量处理指标，将患者性别、年龄、体质指数（body mass index, BMI）、血清促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone, TSH）、病灶直径、手术侧别、良恶性、淋巴结清扫9 个因素作为匹配的协同变量，按照1∶1 的最邻近匹配法进行PSM，卡钳值设置为0.05，将倾向性得分及其权重求出来，对倾向性得分一致的或者更接近的病例进行匹配。

1.4 观察指标

对比两组术中情况：手术时间、术中出血、切口长度。

对比两组并发症状况：包括喉返神经损伤、术后出血、甲状旁腺功能减退、皮下积液、喉上神经损伤、甲状腺功能减退。

对比两组术后情况：术后住院时间、带管时间、术后引流量与术后疼痛视觉模拟（Visual Analogue Scale, VAS）评分，将疼痛程度用0~10 个数字进行表示，0 分为无痛、10 分为最痛、3 分以下为疼痛可忍、4~6 分为疼痛需临床处置，7~10 分表示疼痛剧烈难忍。

1.5 统计方法

采取SPSS 26.0 统计学软件统计分析与倾向性评分匹配，倾向性评分匹配的卡钳值（caliper）也就是匹配容差是0.05，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间差异比较进行t检验，计数资料以频数（n）及率表示，组间差异比较进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基本信息与PSM 匹配结果对比

本研究中ET 组有124 例、OTS 组有80 例，两组患者间的BMI、TSH、病灶直径以及良恶性等资料方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）；将两组样本经PSM 处理后，每组剩余52 例患者匹配成功，两组间的各项资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者术中情况比较

PSM 匹配后ET 组患者的手术时间长于OTS 组，术中失血量以及切口长度均优于OTS 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 PSM 匹配后两组患者术中情况比较()

表2 PSM 匹配后两组患者术中情况比较()

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2.3 PSM 匹配后两组患者术后情况比较

PSM 匹配后ET 组患者的24 h 引流量、带管时间、术后1~3 d 的VAS 评分以及住院时间均优于OTS 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 PSM 匹配后两组患者术后情况比较()

表3 PSM 匹配后两组患者术后情况比较()

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2.4 PSM 匹配后两组患者术后并发症情况比较

PSM 匹配后两组患者的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 PSM 匹配后两组患者术后并发症情况比较（n）

3 讨论

OST 治疗尽管效果显著，然而存在美观度较差、会产生手术创伤、使患者颈部产生不适感、术后可能复发、小部分有病灶残留、不利于预后等不足[9-10]；同时，在采取OST 时，基本上都是依次对上极、下极实施游离，然后行切除甲状腺操作，因为甲状腺腺体的影响导致医师的手术视野不够清晰，很难呈现旁腺与后返神经，大大增加了医师操作的难度，且易损伤喉返神经和甲状旁腺[11]。ET凭借着自身具备的恢复快、创伤小且术后美观等优势受到了临床越来越多的青睐[12]。但研究显示，临床上患者选择两种术式会因经济、年龄以及认知问题存在基线条件之间的差异性[13]。同时，结合外科医师的治疗经验可知，若合并有炎症或者病灶体积大，则手术的难度系数将会相对更高，医师选择采取OST 的治疗方式的倾向性就更强。因此在比较两种术式的研究中，实施RCT 才是金标准。然而，临床研究过程中在开展RCT 时，基于对伦理、时间以及消耗费用等因素的考虑，患者具有挑选治疗方案的权利，要想如同动物实验般被严格随机化分组是不现实的[14]。因此，则需要在接受患者选择手术方式的前提下采取一种更加接近RCT 结果的研究方法。PSM 通过把混杂因素视为自变量打造Logistic 回归模型来进行倾向评分，然后再以倾向评分为依据，在对照组中挖掘出与处理组基线资料趋同的个体，使匹配完毕两组的混杂因素趋于平衡，从而达到RCT 的分组效果[15]。近年来，PSM 慢慢地被各领域所推崇，也逐渐开始被推广到医学领域中来。本研究中两组204 例患者在采取PSM 匹配前的BMI、TSH、病灶直径以及良恶性等资料比较差异有统计学意义（P<0.05）；而经PSM 匹配后两组患者的各组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PSM 匹配后两组患者的术中与术后情况，研究结果显示：ET 组手术时间（110.63±15.11）min 长于OTS 组（88.97±5.69）min（P<0.001），这与陈元岩等[16]报道的ET 手术时间（115.2±10.5）min 长于OTS 组（86.8±6.0）min（P<0.001）的结果相接近；术中失血量（15.27±1.22）mL及切口长度（2.29±1.02）cm 均小于OTS 组（P<0.001），这也与朱冠鹏[17]学者的研究结论相一致。研究结果还显示ET 组术后24 h 引流量、带管时间、术后1~3 d 的VAS 评分、住院时间也均显著低于OTS 组（P<0.05），这提示ET 手术相对于OTS 具有更少的创伤、更小的切口以及术后疼痛减轻、恢复更快等优势，所以ET 组住院时间也相对更短，与以往众多研究报道相一致[18-19]。最后研究结果还显示：两组患者术后并发症总发生率比较,差异无统计学意义（P>0.05），这表明，在治疗甲状腺疾病方面OTS 和ET 两种术式都具较高的安全性，这与吴迟等[20]的研究结果也相似。

综上所述，倾向评分匹配后ET 的术中失血量、切口长度以及术后疼痛情况均优于传统开放手术，且两种手术的术后并发症情况并无明显差异，因此推荐小切口、出血量少、术后疼痛更轻的ET。