内镜下高频电切除联合残端套扎治疗带蒂息肉临床研究

姜平，黄秀江，杨红静

黔东南苗族侗族自治州人民医院内镜中心，贵州黔东南苗族侗族自治州 556000

结直肠息肉与结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发生关系密切，早期对结直肠息肉行内镜下治疗可以降低CRC 的发生率与病死率[1]。目前，内镜下切除是主要治疗方法，内镜下治疗包括内镜下高频电凝电切术、尼龙绳息肉蒂部结扎术、息肉残端钛夹封闭术、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）、内镜下黏膜剥离术（endoscopic mucosal dissection, ESD）等[2]。对于直径≥10 mm 带蒂息肉，传统的内镜切除方式容易发生出血、穿孔和感染等不良事件[3-4]。为此，黔东南苗族侗族自治州人民医院内镜中心应用内镜下高频电圈套切除联合息肉残端橡皮圈套扎技术，以更加有效、安全、简便地完成结直肠直径≥10 mm 带蒂息肉切除治疗。本研究选取2022 年1 月—2023 年1月本院住院患者80 例，分析此技术治疗结直肠直径10~35 mm 带蒂息肉的临床数据，初步评估此技术的安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院住院患者80 例，随机数表法分为两组，各40 例。观察组中男27 例，女13 例；年龄1~88岁，平均（44.37±7.26）岁；其中直肠息肉27 例，乙状结肠息肉9 例，降结肠息肉3 例，横结肠息肉1 例；其中10~20 mm 有16 例，20 mm<直径≤35 mm 有24例。对照组中男26 例，女14 例；年龄1~88 岁，平均（44.50±7.14）岁；其中直肠息肉26 例，乙状结肠息肉8 例，降结肠息肉4 例，横结肠息肉2 例；其中直径≥10~20 mm 有17 例，20 mm<直径≤35 mm 有23 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 诊断标准

诊断标准：结直肠息肉日本山田分型，Ⅰ型：星丘状；Ⅱ型：呈半球状；Ⅲ型：呈类球形，隆起的起始部略小，形成亚蒂；Ⅳ型：呈球形，隆起的起始部有明显的蒂部。结直肠息肉直径大小分类:微小息肉（1~<6 mm）、小息肉（6~<10 mm）、大息肉（≥10 mm）[4]。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：符合结肠息肉带蒂息肉的诊断标准；山田Ⅲ、Ⅳ型；直径10~35 mm。排除标准：肠镜检查检查有结肠直肠癌患者；合并有凝血功能障碍的患者；由于智力或行为障碍不能给予充分知情同意者；纳入后未按研究方案规定治疗的需剔除；依从性差、发生严重不良事件、特殊生理变化等不宜继续接受研究或自行退出未完成整个疗程而影响疗效或安全性判断的病例均为脱落病例。

1.4 方法

1.4.1 对照组 高频电圈套切除，予钛夹夹闭创面或尼龙绳预先结扎息肉根部：术前口服聚乙二醇电解质散、二甲基硅油进行肠道准备，患者手术前行血常规及凝血项目检查。患者取左侧卧位，经肠镜检查确定患者息肉位置、数量及大小，根据息肉大小形态决定使用钛夹或尼龙绳：如使用钛夹，先经内镜下高频电圈套切除，息肉残端子钛夹夹闭创面，如使用尼龙绳，先予尼龙绳套扎息肉根部，在经内镜下高频电圈套切除，将息肉从肠道内取出，息肉标本回收送病理检查。

1.4.2 观察组 高频电圈套切除，予橡皮圈套扎息肉残端。器械与材料：内镜选择日本PENTAX 公司电子胃镜i7000EG29-i10（内镜先端部外径9.8 mm），套扎器选择日本秋田住友电木株式会社空气驱动内镜套扎器MD-48709U（适用内窥镜外径9~10.5 m），高频电发生器使用德国ERBE-200，圈套器选择南微医学科技股份有限公司次性电圈套器MITNPFS-36/23。治疗方法：术前口服聚乙二醇电解质散、二甲基硅油进行肠道准备，患者手术前行血常规及凝血项目检查。患者取左侧卧位，经肠镜检查确定患者息肉位置、数量及大小。治疗时更换与套扎器相匹配的内镜，内镜前端安装空气驱动单发套扎器，将息肉调节至视野的右下方（靠近活检管道方位），内镜活检钳道插入一次性圈套器圈套息肉蒂部行高频电切除，将套扎器套筒对准息肉残端黏膜持续负压吸引，黏膜进入套筒直到观察到全屏“粉色或红色征”，快速推送注射器注入空气，空气驱动释放套扎环。松开内镜的负压吸引，送入少量空气后推进内镜少许，使被套扎的黏膜从套筒中出来，确认已将息肉残端及周边正常组织套在橡皮圈内。用圈套器圈套或套扎器负压吸引将息肉从肠道内取出，息肉标本回收送病理检查。术后处理：术后避免过早剧烈活动、进食高纤维食物及用力排便，便秘患者可使用缓泻剂。注意控制血压，糖尿病患者禁食期注意补液用药。

1.5 观察指标

完整切除率：标准为术中肉眼判断创面边缘未残留息肉组织[5]。围术期指标：包括手术时长（指治疗开始至结束的总时长）、术中出血止血时长（出血开始至出血停止），术中出血量。术后并发症：迟发型出血、迟发型穿孔、术后感染电凝综合征及术中穿孔。迟发型出血的诊断标准:在24 h~14 d 内出现创面出血；穿孔诊断:腹痛，腹膜刺激征阳性，腹部平片有游离气体[6]。术后随访：术后随访1~2 个月，切除位置有无复发情况。

1.6 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，行t检验，计数资料用例(n)和率表示，行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者完整切除率、围术期指标比较

两组患者的完整切除率分别为97.50%（39/40）、95.00%（38/40），术中出血率分别为20.00%（8/40）、17.50%（7/40），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.000、0.082，P>0.05）。观察组患者的术中出血量少于对照组，手术时间、术中止血时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组息肉中位直径比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较()

表1 两组患者围术期指标比较()

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2.2 两组患者术中术后不良事件比较

观察组患者术中术后不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术中术后不良事件比较

2.3 两组患者术后随访结果比较

术后随访，观察组创面瘢痕形成，未见复发，对照组其中有2 例创面黏膜增生，差异有统计学意义（χ2=0.513，P<0.05）。

3 讨论

目前应用最广泛的息肉治疗方法是内镜下高频电凝电切术，高频电流通过电刀对组织产生凝固效应，但仍然会发生出血、穿孔、电凝综合征和感染等不良事件。国外研究报道结直肠息肉直径≥10 mm 是迟发性出血的独立危险因素，原因可能是由于较大息肉血供较为丰富，传统内镜下高频电圈套治疗术中处理不当，易发生迟发性出血[7-8]。部分学者尝试应用尼龙绳息肉蒂部结扎术、息肉残端钛夹封闭术、EMR、ESD 等方法，可以进一步减少息肉切除术中及术后不良事件[9-10]。尼龙绳息肉蒂部结扎方法对于长蒂息肉可有效阻断息肉蒂部血供，在蒂部结扎上方实施高频电圈套器切除息肉，是较为理想的治疗方法；但对于亚蒂息肉尼龙绳结扎后，留给高频电圈套的空间较小，导致息肉残端电凝不充分或尼龙绳脱落导致息肉切除术后即刻出血或迟发性出血；若遇息肉头端较大，因尼龙绳柔软不易完整圈套并有效结扎息肉蒂部。息肉切除残端使用钛夹预防性夹闭创面有助于防止早期出血，但对于迟发性出血预防作用不强，可能与钛夹不能完全有效的夹闭息肉残端的血管有关。内镜下黏膜切除术是黏膜下注射液体，应用圈套器进行病变切除，黏膜下注射可能方便息肉的圈套和减少肠壁黏膜下层热损伤的深度，但没能阻断息肉残端血管避免出血的发生。内镜下黏膜剥离术可对直径>20 mm 的病灶进行整块切除，但ESD 术式复杂、手术时间较长、术者需一定的经验，并有出血、穿孔等并发症的风险[11-14]。

有研究表明，结直肠息肉的内镜下切除应根据需要切除的目标病变的大小、形态、部位等综合判断，个体化地选择最佳治疗方法，从而将术中术后不良事件发生率（26.67%）降低至（6.67%）[15]。本研究结果表明，观察组患者的术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，术中止血时长短于对照组（P<0.05）。观察组患者的术中术后不良事件发生率5.000%（2/40）低于对照组25.00%（10/40）（P<0.05）。术后随访，观察组创面瘢痕形成，未见复发，对照组其中有2 例创面黏膜增生（P<0.05），说明对于结直肠直径≥10 mm 带蒂息肉，内镜下高频电圈套切除联合息肉残端橡皮圈套扎技术可有效避免息肉切除术后出血、穿孔、电凝综合征和感染等不良事件，有效、安全、简便的治疗方法。

综上所述，针对结直肠息肉带蒂（直径10~35 mm），内镜下高频电圈套切除后息肉残端以橡皮圈套扎治疗，可快速简便地切除息肉病变，并有效阻断息肉残端血管，避免息肉切除术后出血、穿孔、电凝综合征和感染等不良事件，值得临床推广应用。