筋骨止痛膏联合化瘀通络灸治疗气滞血瘀型膝原发性骨关节炎的临床观察

吴灵芝 姜天鑫 李飞 翟静静 张闻东

安徽中医药大学第二附属医院1中医科，2脑病五科（合肥 230061）

膝原发性骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是因生物学或力学等因素改变而产生的以膝关节软骨的增生、破坏、变形等为病理改变的一种疾病，表现为单侧或者双侧膝关节的肿痛和活动受限，严重可发展为膝关节内翻或者外翻畸形［1］。数据显示，我国65 岁以上的老人的发生率为50%，75 岁以上老人的发病率高达85%，对个人、家庭甚至社会均带来严重负担［2］。

现阶段，针对KOA 的治疗，西医以口服药消炎止痛、关节腔注射亦或者外科置换等治疗方式为主，可以在一定程度上缓解病情，但长期也存在胃肠道刺激、肝肾功能损伤等不良反应［3］。中医认为，本病属于“痹证”、“膝痹病”范畴，随着年龄增长，机体脏腑精气渐衰，卫外不固，外邪乘虚而入，痹阻于膝，则可见膝关节疼痛、肿胀，且经络痹阻瘀滞气血，加重疼痛，表现为关节刺痛，此为“不通则痛”，气血不畅导致骨骼经脉失养，此为“不荣则痛”，二者交缠则病难痊愈。故治法上多以活血化瘀、通经活脉为主［4］。现代的分子生物学研究认为，艾灸可以通过局部的温热作用以及药物的渗透作用从而影响炎症因子的表达，降低骨或者软骨相关酶的含量及表达，抑制膝关节内的炎症反应，缓解慢性炎症对滑膜的刺激，降低细胞外基质的分解速率，改善软骨功能及膝关节内血液循环，从而在一定程度上保证膝关节力线的平衡［5-6］。相关指南［7-8］也对艾灸治疗KOA 给出了明确的推荐意见。但实际的临床应用并不常见，鉴于此，本研究旨在通过观察传统止痛膏与艾灸治疗KOA 的效果，为进一步优化KOA 的中医治疗方案提供基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 68 例研究病例均来自于2019 年6 月至2022 年11 月期间安徽中医药大学第二附属医院康复科门诊及住院部招募的已签署知情同意书的气滞血瘀型KOA患者。纳入标准：（1）KOA中、西医诊断标准。西医诊断标准：参照2021年版中华医学会《骨关节炎诊治指南》［9］关于KOA 诊断标准。①膝关节近1 个月来反复疼痛；②晨僵≤30 min；③关节活动时伴有骨擦音；④膝关节X 线提示关节间隙变窄、骨赘形成；⑤年龄≥43 岁；符合上述标准①+④或者①+②+③+⑤或者②+③+④+⑤，可诊断为KOA。中医诊断标准：结合2020 年版中国中医药促进会《膝骨关节炎中医诊疗指南》［8］中气滞血瘀型KOA：膝关节痛处固定、疼痛如刺、屈伸不利、舌质紫暗、脉涩。（2）自愿签署知情同意书者，且在接受本治疗前及治疗期间，终止其他治疗。（3）年龄在43 ～78 岁。排除标准：（1）拒绝停止其他治疗方案者；（2）患有严重精神系统、心血管系统疾病、严重智力障碍患者以及妊娠期妇女；（3）膝关节局部皮肤有溃烂，感染，无法正常治疗者；（4）对中药以及艾灸有严重不良反应患者。采用随机数字法将所选择病例随机分为观察组和西药组，各34 例。为提升课题的客观性，在整个研究过程中操作者及两组患者均实施盲法，且在本院伦理委员会审批下实施。且两组患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）、病程等资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组KOA 患者一般资料对比Tab.1 Comparison of general data of the two groups of KOA patients ±s

表1 两组KOA 患者一般资料对比Tab.1 Comparison of general data of the two groups of KOA patients ±s

组别例数年龄（岁）BMI（kg/m2）病程（年）性别（例）女18 20男治疗组西药组34 34 16 14最大72 78最小45 43平均57.82 ± 9.14 59.38 ± 9.96最大27.9 28.1最小19.1 18.2平均23.49 ± 2.68 22.22 ± 3.03最长10 8最短0.4 0.5平均4.08 ± 2.29 3.48 ± 2.13

1.2 治疗方法 观察组予以筋骨止痛膏涂擦及化瘀通络灸法同时进行的方法，每周治疗6 次，连续治疗2 周。同时及时观察局部皮肤，有无损破损、烫伤、感染以及严重过敏现象，如有，立即终止临床观察。具体措施如下：（1）筋骨止痛膏涂擦：具体成分：威灵仙100 g、延胡索100 g、川芎80 g、木瓜80 g、全蝎15 g、余（雷公藤、桑桂枝、花椒、红花、丹参、当归尾、路路通）各50 g，由本院制剂室加工制成膏剂。嘱患者坐位屈膝或者仰卧位，患膝充分暴露，用操作专用勺取筋骨止痛膏均匀涂擦于整个患膝，覆盖厚度约2 mm；（2）化瘀通络灸：在患者行筋骨止痛膏外用涂擦后，继续保持原体位。参照2006 年国家标准穴取内膝眼、外膝眼、血海、足三里穴。将三七粉与生理盐水按2∶1充分调匀后制成厚度约0.5 cm、直径约3 cm 大小圆饼，针刺数孔后置于所灸穴位上。同时制作橄榄大小的艾柱轻轻置于三七饼上，点火施灸。充分燃尽一炷，称为一壮，每次连续灸5 壮，至患膝局部皮肤潮红、不起泡为度。

西药组予以口服醋氯芬酸分散片联合关节腔内注射玻璃酸钠。具体如下：（1）口服醋氯芬酸分散片（河南诺美药业有限公司，国药准字H20050253）0.1 g，早晚各1 粒，饭后服用，连续服用2 周。若出现胃肠道不适，予以保护胃黏膜对症处理；（2）玻璃酸钠：严格遵循无菌操作，选取患膝内、外膝眼，给予玻璃酸钠注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，国药准字H20051837）20 mg，关节腔内注射，全部注射后轻轻被动屈伸膝关节帮助药物充分吸收。1 周1 次，连续注射2 周。以上两组患者治疗期间均嘱其少运动、注意休息。

1.3 观察指标 （1）膝关节WOMAC骨关节量表［10］：分别在治疗前、治疗后以及治疗后1 个月随访患者的膝关节疼痛、活动障碍以及僵硬不适症状，合计24 个项目。具体包括5 个疼痛评分、17 个活动障碍评分以及2 个关节僵硬度评分。每个维度分值为0 ～4 分，总分值为0 ～96 分，分值越低提示症状越轻。（2）4 min 步行测试［11］：选择本科室门诊楼一段平整的固定距离作为测试点，分别在治疗前、治疗后以及治疗后1 个月随访时以米为单位记录患者在4 min 内行走的距离。对于无法独立行走的患者，此项积分为0。（3）炎性指标：分别在治疗前、治疗后以及治疗后1 个月随访使用ELISA 酶联反应吸附法测定患者的血内TNF-α（Tumor necrosis factor-α）、IL-6（Interleukin-6）水平的变化。（4）疗效评定标准：依据《中药新药临床研究指导手册》拟定：

其中，指数≤30%，说明膝关节疼痛、关节活动不适等症状未见好转，无效；65% ＞指数＞30%，说明症状改善，但关节活动仍轻度受限，有效；90% ＞指数≥65%，说明膝关节症状明显改善，显效；指数≥95%，临床治愈。（5）不良反应：整体治疗期间以及后期随访过程中，观察是否出现疲倦、胃肠道不适、皮肤起疱、皮疹等不良反应，及时处理不良反应并记录两组的不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。其中，计数资料采用χ2检验；计量资料使用均数±标准差表示，同时进行正态分布及方差齐性检验，符合正态分布者采用t检验，反之采用非参数检验；均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的WOMAC 量表评分 两组患者的治疗前膝关节WOMAC 骨关节量表评分差异无统计学意义（P＞0.05），与治疗前比较，观察组治疗后及治疗后1 个月随访时各项评分及总评分显著下降（P＜0.01）；西药组治疗后疼痛及关节活动障碍评分较前改善（P＜0.01），治疗后1 个月随访时疼痛评分有所改善（P＜0.05）；与西药组比较，观察组治疗后及随访时各项评分均明显改善（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者治疗前后膝关节WOMAC 评分比较Tab.2 Two groups before and after treatment in patients with knee joint WOMAC score comparisonx ±s，分

表2 两组患者治疗前后膝关节WOMAC 评分比较Tab.2 Two groups before and after treatment in patients with knee joint WOMAC score comparisonx ±s，分

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01；对同时间点对照组比较，△P ＜0.01

组别例数观察组34西药组34时间治疗前治疗后治疗后1 个月治疗前治疗后治疗后1 个月疼痛7.35 ± 1.35 4.32 ± 0.98**△4.29 ± 1.06**△7.41 ± 1.46 5.32 ± 1.43**6.62 ± 1.28*关节活动障碍21.32 ± 1.57 12.62 ± 1.18**△10.50 ± 1.13**△21.38 ± 1.37 20.71 ± 1.51*22.21 ± 1.51僵硬4.41 ± 1.05 2.00 ± 0.85**△1.21 ± 0.69**△5.18 ± 1.06 4.88 ± 1.04 5.24 ± 0.92

2.2 两组患者治疗前后的4 min 步行测试对比 两组患者治疗前的4 min 步行测试差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，两组患者在疗程结束时以及后期随访时步行距离均有显著改善（P＜0.01）；与西药组比较，观察组在疗程结束时差异，而在治疗后1 个月随访时，有明显改善（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者不同时序4 min 步行距离测试情况Tab.3 4 min walking distance test of patients in two groups in different time sequences ±s

表3 两组患者不同时序4 min 步行距离测试情况Tab.3 4 min walking distance test of patients in two groups in different time sequences ±s

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01

组别例数治疗组34 例西药组34 例时间治疗前治疗后治疗后1 个月治疗前治疗后治疗后1 个月4 min 步行测试（m）28 ± 4.73 60 ± 4.86*#120 ± 4.07*#28 ± 6.03 58 ± 5.89*62 ± 5.25*

2.3 两组患者治疗前后的炎性指标对比 两组患者治疗前的血液炎性指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，观察组和西药组在治疗后及治疗后1 个月随访时的两项炎性指标均下降（P＜0.01）；与西药组比较，观察组治疗后及随访时两项指标均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者治疗前后炎性指标比较Tab.4 Comparison of inflammatory indexes before and after treatment between the two groups ±s

表4 两组患者治疗前后炎性指标比较Tab.4 Comparison of inflammatory indexes before and after treatment between the two groups ±s

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.01；与同时间点对照组比较，#P ＜0.01

组别例数治疗组34 例西药组34 例时间治疗前治疗后治疗后1 个月治疗前治疗后治疗后1 个月TNF-α（ng/L）59.41 ± 4.73 53.10 ± 4.86*#49.86 ± 4.07*#58.95 ± 6.03 57.49 ± 5.89*55.26 ± 5.25*IL-6（ng/mL）121.82 ± 6.24 92.29 ± 6.58*#83.94 ± 4.28*#120.85 ± 6.72 107.35 ± 9.96*97.09 ± 6.32*

2.4 两组临床疗效对比 观察组总有效率（96.7%）高于西药组（86.7%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者临床疗效比较Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups例

2.5 两组不良反应发生率对比 两组患者的治疗期间的不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组患者不良反应发生率比较Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups例

3 讨论

KOA 又称为退行性关节炎、肥大性关节炎。退行性膝骨关节病等，属中医“膝痹病”范畴。“痹病”为风寒湿三气杂至，痹阻经脉而发病，临床辨证以“气滞血瘀型”多见，可表现为病久，关节屈伸不利、疼痛，痛有固定、拒按，舌质紫暗、脉涩。随着人口老龄化进程加剧，其发病率明显上升，严重危害中老年人的健康与生存质量。治疗主要以镇痛药、关节营养药物或关节润滑药物等。除了药物、神经调节治疗、微创介入外，手术治疗等也逐渐应用［12］。但药物的长期服用可能造成胃肠道损伤，而手术治疗费用高且术后仍需康复等，部分患者受到经济条件限制，难以普遍推广［13］。

自拟筋骨止痛膏由中草药威灵仙、延胡索、川芎、木瓜、雷公藤、桑桂枝、花椒、红花、丹参、当归尾、路路通、全蝎组成。其中威灵仙、延胡索为君药，重用，延胡索偏于活血散瘀止痛，且其有效镇痛成分为吗啡的45%左右［14］，二者合用以祛风通络止痛；川芎为血中之气药，辛香走窜，临床适用于各种瘀血阻滞病症，同时川芎内药理成分，具有明显解痉止痛之效；雷公藤、桑桂枝，红花、路路通、木瓜均可通经活络，化瘀止痛；全蝎，为虫药，血肉有情之品，擅功通络止痛、息风镇痉，同时有助散结，常用于顽痹、久痹［15］。花椒辛温，多项药理研究均表明其有明显止痛疗效。并且，花椒辛香发散，对于气滞血瘀型顽痹有祛除壅滞之邪作用。使用大量活血药物同时，佐以少量的养血活血之丹参、当归尾，丹参有清久痹之虚热之症，体现“血行风自灭”思想。全方藤类药偏多、使用剂量较大，借用“取象比类”思想，藤类草药［16］在形态上似人类经络骨节，在治疗上多擅长骨关节系统疾病的治疗，尤其适用于类风湿性关节炎，引经入络。在临床使用中，将上述草药打粉加工制成膏剂，操作方便、适于推广［17］。

艾灸疗法简称灸法，是通过点燃的艾条或者艾类制品刺激穴位，直接或者间接激发人体自我调节系统来治疗疾病，适用于慢性疾病以及风寒湿痹等引起的疼痛［18-19］。建立在中医辨证论治原则基础上的化瘀通络灸，将三七粉做成饼状置于患膝（内膝眼、外膝眼、血海、足三里穴）处［20］，饼上置艾柱进行治疗，由于其作用温和，对皮肤不易造成损伤，容易被患者接受，是针对气滞血瘀型KOA采用的一种隔三七饼灸治疗的方法，又称为隔物灸［21-22］。膝眼穴为经外奇穴，位处髌韧带两侧凹陷中，深层有膝关节动脉网络分布，通过刺激内外膝眼穴，可直接改善膝关节周围组织供血；血海穴，顾名思义，气血汇集之处，归属于足太阴脾经，当股四头肌内侧端的隆起处，髌底内侧端上2 寸，功效活血通经。足三里，小腿外侧，位于犊鼻与解溪连线上。犊鼻下3 寸，同时深层有多条动静脉分支，临床可用于本经（胃经）疾病主治以及全身系统免疫调节等［23］。以上穴位均位于膝关节周围，通过刺激上述穴位，行气活血、化瘀通络。中药三七具有活血化瘀、消肿止痛的作用，而艾叶具有温经通络、散寒止痛的效果。利用艾绒易于燃烧，火力温和，热力具有穿透皮肤、直达组织深部的特点，又能使隔三七灸的活血化瘀、消肿止痛的药效得以更好的渗透、吸收。同时与药物同灸，借助火力以升药力，将艾灸、中药、穴位充分结合，使艾灸和药物的作用直达病所，从而加强了艾灸的通痹止痛、改善循环，调整代谢紊乱，调节免疫功能，调整脏腑功能等作用［24-25］。艾灸通过调控P38MAPK的通路而改善炎症性肠病及KOA 等疾病的黏膜修复［26-27］。同时，在既往临床研究中对肝肾不足型、风寒湿痹型等不同类型亦发现针灸疗法［28-29］，疗效确切。

基于此两种治疗方法在治疗KOA 上的优势，我们的研究也观察到，相对于传统的西药治疗而言，观察组患者的WOMAC 评分更高（P＜0.01），4 min 步行测试更远（P＜0.01），同时也较治疗前有明显的进步（P＜0.01），两种方案联合治疗更有助于直接改善KOA 患者膝关节的功能。进一步研究显示观察组患者的炎症指标明显低于西药组（P＜0.01），提示观察组可以显著缓解膝关节腔内的炎症状态，改善膝关节腔内的微环境，增强传统膏药的治疗效果，相对于西药组效果更为明显。同时，两组患者在治疗的不良反应上无明显差异（P＞0.05），进一步强调了观察组治疗方案的临床适应性。

综上所述，本研究通过对比观察筋骨止痛膏涂擦联合化瘀通络灸法以及口服醋氯芬酸分散片联合关节腔内注射玻璃酸钠在治疗KOA 上的临床效果及不良反应，发现筋骨止痛膏涂擦联合化瘀通络灸法具有更好的临床治疗效果并具有良好的临床适用性。但本研究也存在样本量较少的缺陷，有待后续研究的进一步开展。

【Author contributions】WU Lingzhi performed the experiments and wrote the article，JIANG Tianxin performed the experiments，LI Fei and ZHAI Jingjing revised the article，ZHANG Wengdong designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.