单腔气管插管麻醉在腔镜食管癌Ivor-Lewis 手术中的临床应用

刘玉，王超群，张仁泉，高方方，李媛，高莹华，王煜，胡庆捷，尹斯琪

1.海南医学院第一附属医院乳胸外科，海南 海口 570102；2.海南医学院附属海南医院核医学科，海南 海口 570102；3.安徽医科大学第一附属医院胸外科，安徽 合肥 230000；4.海南医学院第一附属医院麻醉科，海南 海口 570102

我国是食管癌高发区，每年新发食管癌的病例数居全部恶性肿瘤的第6 位，死亡病例数位居第4 位[1]，5 年生存率为30.3%，低于恶性肿瘤的平均5年生存率水平(40.5%)[2]。由于在病因学上与高收入国家存在差异，中国食管癌病理类型中鳞状细胞癌(鳞癌)比例超过90%，高收入国家则以腺癌为主[3-4]。

微创食管癌手术制高点是胸内胃-食管吻合(Ivor-Lewis)，由于其术中创伤小，术后并发症发生率较低，因此近年逐渐受到医生及患者的关注[4]。但腔镜下食管癌Ivor-Lewis 手术需在胸部做一开放切口(长约4.0 cm)，以保证吻合器可以自由进入胸腔实现管状胃与食管进行吻合，因此就无法建立有效的人工气胸来确保肺萎陷。支气管封堵管或双腔气管插管麻醉胸腔镜下消化道重建一直是胸腔镜食管癌手术的标准化麻醉术式，但其费用较高、且技术垄断，完全依赖国外进口，临床操作较复杂，常需在纤维支气管镜辅助下反复调整气管插管深度。如何能有效的通过单腔气管插管实现术侧肺萎陷、对侧肺正常通气来确保手术的正常顺利进行，是目前急需要解决的一种迫切问题。我科近年来开展单腔气管插管麻醉下腔镜食管癌Ivor-Lewis 手术，取得较好的近期疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院医学伦理委员会批准，回顾性分析2019 年6 月至2022 年12 月在海南医学院第一附属医院乳胸外科接受微创Ivor Lewis 术治疗的76 例中下段食管癌患者的临床资料。纳入标准：(1)胃镜病理诊断明确，且病灶上缘距门齿距离28 cm 以上；(2)胸部CT检查病灶长度≤5 cm、≤T3、无外侵；(3)既往无胸腹部手术史。排除标准：(1)胸腹腔内广泛黏连；(2)颈部、纵隔及腹腔动脉周围淋巴结明显肿大、融合；(3)肺功能差，无法耐受长时间单肺通气。按麻醉插管方式不同分组，其中38例采用单腔气管插管麻醉者纳入观察组，38例采用双腔气管插管麻醉者纳入对照组。

1.2 手术方法 观察组患者采用单腔气管插管全身麻醉，腹部操作时双肺正常通气，取仰卧位，头高脚底，5孔法游离胃和清扫区域淋巴脂肪组织，直至充分游离幽门后，腹腔镜下使用直线切割闭合器制作管状胃，宽4~6 cm。改左侧卧位行胸部操作，采用胸部4 孔法游离胸段食管及清除纵隔淋巴脂肪组织，包括左、右喉返神经链旁的淋巴脂肪组织，充分显露支气管隆突部及左、右主支气管，术者夹闭术侧主支气管，由麻醉师抽空气囊将单腔气管插管插入对侧主支气管，气囊充气以实现对侧单肺通气，待术侧肺完全萎缩后，将腋后线第三或第四肋间trocar 孔延长至3~4 cm 小切口。将预先游离好的管状胃上提至胸腔，在距肿瘤近5~8 cm 处使用2-0 Prolene 线荷包缝合，做一切口，置入钉砧，收紧荷包，错层剪开食管，使用圆形吻合器进行管状胃-食管端侧胸内吻合，大网膜包绕吻合口。对照组患者采用双腔气管插管麻醉，胸部操作时，封堵术侧支气管致肺塌陷，余同观察组操作。

1.3 观察指标 (1)基线资料：比较两组患者的性别、年龄、肿瘤位置、临床分期、病理类型。(2)围术期指标：比较两组患者的术中出血量、手术时间、胸管引流时间及平均住院日。(3)术后病理结果：采用第八版NCCN食管癌指南[5]，确定术后病理TNM 分期。肿瘤类型、长径、分化程度、淋巴结清扫数目包括阳性淋巴结数目、TNM分期。(4)围术期并发症：统计两组患者声音嘶哑、咽痛、饮水呛咳及肺部感染、肺不张等围术期并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t 检验，计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 两组患者的性别、年龄、肿瘤位置、临床分期、病理类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison on the baseline data between the two groups[,n(%)]

表1 两组患者的基线资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison on the baseline data between the two groups[,n(%)]

组别例数性别年龄(岁)病理类型女性16(42.1)13(34.2)38 38观察组对照组χ2/t值P值男性22(57.9)25(65.8)腺癌4(10.5)6(15.8)0.517 0.472临床分期0期~Ⅰ期12(31.6)10(26.3)肿瘤位置胸中段23(60.5)26(68.4)Ⅱ期~Ⅲ期26(68.4)28(73.7)胸下段15(39.5)12(31.6)鳞癌34(89.5)32(84.2)0.502 0.479 67.2±5.87 65.9±6.18 0.940 0.350 0.256 0.613 0.461 0.497

2.2 两组患者的围术期指标比较 观察组患者的总手术时间、术中出血量明显短(少)于对照组，清扫淋巴结总数量明显多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。但两组患者的平均住院时间及胸管引流时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者的围术期指标比较()Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

表2 两组患者的围术期指标比较()Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

组别观察组对照组t值P值例数38 38总手术时间(min)248.6±32.7 273.2±31.6 3.335 0.001出血量(mL)152.3±60.7 197.6±55.6 3.392 0.001淋巴结清扫数(枚)25.6±6.3 20.4±5.7 3.773 0.001胸管引流时间(d)11.6±2.7 12.3±2.1 1.262 0.211平均住院日(d)14.6±5.4 15.6±5.1 0.830 0.409

2.3 两组患者的术后并发症比较 观察组患者的术后并发症发生率为10.5%，略低于对照组的21.1%，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者的术后并发症比较(例)Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

3 讨论

目前，胸腹腔镜联合食管癌根治术胸内吻合在全国各大医疗机构已经广泛普及，以往胸腔镜手术多采用双腔气管插管非人工气胸法或支气管封堵管，但存在一定的缺陷，双腔气管插管麻醉由于管腔较粗，常导致术中组织间隙小，出血多，延缓手术进程，而支气管封堵管插管时下段气管相对固定，暴露左喉返神经不够充分，增加左侧喉返神经旁淋巴结的清扫难度；其次，操作复杂且耗时长，对气管插管技术要求较高，常在纤维支气管镜辅助下反复调整气管插管深度；再次，管径较粗，易损伤咽喉、气管黏膜，致使患者术后出现咽疼及声音嘶哑等，且在气管插管完成后，重新改变体位及术中操作牵拉常导致气管插管移位，不能有效的封堵术侧支气管，导致肺不能萎陷，从而无法充分暴露手术视野，影响整个手术的操作进程。而单腔气管插管具有操作简单、耗时短、术中调整气管插管是在术者的指引直视下进行、对气道损伤小、安全性更高等优点，且单腔气管插管CO2人工气胸法能够加速肺塌陷，增宽纵隔内淋巴脂肪组织间隙，有效减少术中出血量，便于游离，且术野更清晰，缩短手术时间，降低术后肺部感染发生率，提高治疗效果[6-7]。

本研究采用单腔气管插管麻醉下腔镜食管癌Ivor-Lewis 手术的38 例患者中1 例患者出现吻合口瘘，治疗上给予胃肠减压、鼻饲营养支持及对症处理，14 d 痊愈出院；2 例肺部感染，其中1 例合并右侧胸腔积液，给予加强抗感染、雾化排痰等治疗，约10 d 后痊愈出院；1 例因喉返神经损伤出现声音嘶哑、饮水呛咳，治疗上给予甲钴胺营养神经、半流质饮食，1 个月后声音嘶哑、饮水呛咳明显缓解。本研究结果显示，采用单腔气管插管麻醉微创食管癌Ivor-Lewis 手术并发症发生率明显低于采用双腔气管插管麻醉下微创食管癌Ivor-Lewis 手术组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究入组病例数较少有关。由于单腔气管插管麻醉能有效减轻气管黏膜的损伤，缩短气管插管时间，增宽纵隔内淋巴脂肪组织间隙，便于术中解精细解剖，故能有效的缩短手术时间、减少术中出血量及喉返神经损伤的发生率，降低术后患者肺部感染率[8-10]。

综上所述，单腔气管插管麻醉下腔镜食管癌Ivor-Lewis 手术适用于食管中下段癌(距门齿30 cm)，在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目等围术期相关指标安全可靠。但由于本研究为回顾性分析，数据可信度有限，且本研究每组样本量较少，仍需大样本临床应用进一步加以证实。