后正中小切口经双侧肌间入路开窗髓核摘除术在腰椎间盘突出症中的应用

康银辉，张彦祥，王文亮，谢亮，拓万宝，葛郁龙，张进，高博

宝鸡市人民医院骨二科1、内分泌科2，陕西 宝鸡 721000

腰椎间盘突出是一种常见腰椎疾病，因腰椎间盘发生退行性病变而引发，主要表现为腰椎及腿部疼痛，随着疾病的进展患者可能丧失劳动能力，严重影响患者日常生活和工作[1]。既往临床治疗以保守治疗为主，但对于后韧带钙化、突出物较大等患者，保守治疗疗效与临床预后均不太理想，需采取手术治疗方式[2]。腰椎融合术是腰椎退变疾病治疗的“金标准”，但融合手术是通过牺牲脊柱阶段运动为代价，邻近阶段应力随之升高，导致邻近阶段出现退行性病变[3]。Dynesys 动态内固定系统是经椎弓根置入的非融合内固定系统，临床目前应用最为广泛，不仅维持手术阶段高活动度同时保持稳定，避免邻近节段应力升高所引发退行性病变[4-5]。常规显露Dynesys植入开窗髓核摘除术需进行双侧骶基肌，对肌肉损害较大，特别是理想进针点通常需较长切口，并暴露外侧，导致腰椎后方肌肉韧带稳态被破坏[6-7]。为避免上述操作对患者带来的二次创伤，本研究通过探究后正中小切口经双侧肌间入路Dynesys植入开窗髓核摘除术在腰间盘突出中应用，以期为临床手术治疗腰椎间盘突出症提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月至2021年12月于宝鸡市人民医院接受治疗的86 例腰椎间盘突出症患者作为研究对象。纳入标准：(1)经CT、MRI检查确诊为单穿腰间盘突出症；(2)初次发病；(3)影像学结果为单节段或合并单侧突出。排除标准：(1)伴有腰椎管狭窄、腰椎不稳、后纵韧带骨化等；(2)伴有马尾神经综合征、严重的腰椎畸形、感染或肿瘤；(3)伴有骨质疏松症；(4)伴有凝血障碍；(5)伴有严重心脑血管病变；(6)存在恶性肿瘤病理性骨折。依据随机数表法将患者分为对照组和观察组各43 例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情并签署同意书。

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),]

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),]

组别例数性别年龄(岁)病程(月)体质量指数(kg/m2)病变腰椎间隙L4/5观察组对照组t/χ2值P值43 43男性19(44.19)22(51.16)女性24(55.81)21(48.84)28(65.12)24(55.81)L5/S1 15(34.88)19(44.19)0.420 0.517 48.60±10.11 50.18±8.62 0.779 0.437 22.58±7.90 22.86±8.29 0.160 0.873 23.07±3.15 22.65±2.96 0.637 0.525 0.778 0.378

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 该组患者采用后正中小切口经双侧肌间入路Dynesys植入开窗髓核摘除术治疗。患者采取俯卧位，全身麻醉，行腰部后正中切口入路。定位突出节段，透视辅助下距离椎弓根间距做6 cm长度的切口，切开皮下组织，棘突中线2 cm处切开腰背筋膜，找到多裂肌及最长肌间隙，钝性分离，触摸到横突与上关节连接位置，置入椎弓根螺钉，透视辅助下确认螺钉位置及手术节段。将患侧多裂肌剥离后暴露椎板间隙，而后开窗减压，摘除突出部位。测量上下椎弓根螺钉间距离，取同等距离PCU 管，将PET 绳索套入上下椎弓螺钉尾部及PCU管，收紧绳索。冲洗术区后放置引流管，缝合切口。

1.2.2 对照组 该组患者采用常规显露Dynesys植入开窗髓核摘除术治疗。术前于透视辅助下确定切口大小，透视辅助下距离椎弓根间距做6 cm长度的切口，然后剥离双侧骶棘肌，暴露双侧椎板及关节突出节段。单侧椎板进行开窗减压，摘除突出节段，Dynesys 椎弓内固定。冲洗术区并置入引流管，缝合切口。术后24 h 内给予患者抗生素预防感染，48 h 内取出引流管。

1.3 观察指标与评价方法 (1)围术期情况：记录两组患者的切口长度、术中失血量、手术时长、术后引流量、卧床时间、住院时间等指标。(2)疼痛情况：采用视觉模拟评分(VAS)量表评估患者术前、术后3个月与末次随访(术后1 年)的腿部疼痛与腰部疼痛情况。该表共0~10分，0分为无痛，≤3分为轻微疼痛，4~6分为患者睡眠受影响，但可忍受，7~10分为疼痛剧烈，严重影响患者睡眠，并难以忍受，VAS评分越高，其疼痛程度越大，患者越难以忍受，由低到高分别对应无痛感~最痛。(3)腰椎功能：于术前、术后3个月与末次随访采用Oswrestry 功能障碍指数(ODI)评价，该表共包含站立位、坐位、步行、提物、睡眠、性生活、旅游、疼痛、自理能力以及社会生活10个维度，每个维度依据Likert6(0~5 分)级评分法，得分越高代表功能障碍越严重；采用日本整形外科协会腰椎评分(JOA)：共包含主观症状、日常生活、临床体征、膀胱功能4 个维度，主观症状、日常生活、临床体征为正性记分，膀胱功能计分为负向，共14 个因子，满分为29 分，分数越低表明腰椎功能越差。(4)节段活动度：X 线(前屈后伸位)测量患者术前、术后3个月及末次随访时的手术节段活动度、邻近节段活动度以及手术节段椎间隙高度。(5)并发症：记录两组患者术后切口感染、一过性神经麻痹、脊柱不稳等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS24.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期情况比较 对照组脱落3 例，故纳入40例。观察组患者的切口长度、术中失血量、手术时长、术后引流量明显短(少)低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的围术期情况比较()Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups()

表2 两组患者的围术期情况比较()Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups()

组别观察组对照组t值P值例数43 40切口长度(cm)5.82±0.93 9.81±0.88 20.041 0.001术中失血量(mL)91.39±23.15 181.92±43.46 11.960 0.001手术时长(min)93.46±21.35 124.75±25.66 6.055 0.001术后引流量(mL)55.29±17.36 154.39±35.22 16.434 0.001卧床时间(d)2.63±0.35 2.84±0.71 1.727 0.087住院时间(d)9.63±1.65 10.10±2.53 1.009 0.315

2.2 两组患者手术前后的疼痛情况比较 与术前比较，两组患者术后3个月、末次随访时的腿部VAS评分、腰部VAS评分均显著下降，且观察组患者术后3个月时的腿部VAS评分、末次随访时的腰部VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的疼痛情况比较(，分)Table 3 Comparison of pain between the two groups before and after surgery(,points)

表3 两组患者手术前后的疼痛情况比较(，分)Table 3 Comparison of pain between the two groups before and after surgery(,points)

注：与本组术前比较，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP<0.05.

组别例数腿部VAS腰部VAS观察组对照组t值P值43 40术前6.48±2.26 6.72±2.15 0.494 0.622术后3个月1.63±0.35a 1.73±0.64a 0.891 0.375末次随访0.89±0.06a 1.12±0.35a 4.244 0.001术前4.65±1.12 4.83±2.59 0.415 0.678术后3个月2.56±0.78a 3.16±1.66a 2.131 0.036末次随访1.12±0.82a 1.25±0.36a 0.923 0.358

2.3 两组患者手术前后的腰椎功能比较 两组患者术后3个月及末次随访时的DOI评分均明显低于术前，JOA 评分均明显高于术前，差异均具有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后3个月及末次随访ODI评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，但两组患者术后3 个月及末次随访时的JOA 评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的腰椎功能比较(，分)Table 4 Comparison of lumbar function between the two groups before and after surgery(,points)

表4 两组患者手术前后的腰椎功能比较(，分)Table 4 Comparison of lumbar function between the two groups before and after surgery(,points)

注：与本组术前比较，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP<0.05.

组别例数ODI JOA观察组对照组t值P值43 40术前57.36±17.52 58.42±19.11 0.263 0.792术后3个月16.83±3.42a 20.63±5.72a 3.703 0.001末次随访12.55±1.83a 18.24±1.16a 16.774 0.001术前12.43±2.46 12.08±2.65 0.624 0.534术后3个月18.35±2.21a 17.48±2.33a 1.745 0.084末次随访23.93±2.01a 23.10±1.87a 1.943 0.055

2.4 两组患者手术前后的节段活动度比较 两组患者术后3个月及末次随访时的手术节段活动度明显低于术前，邻近节段活动度明显高于术前，手术节段间隙高度明显高于术前，差异均具有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后3 个月、末次随访时的手术节段活动度、邻近节段活动度、手术节段间隙高度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后的节段活动度比较(，°)Table 5 Comparison of segmental range of motion between the two groups before and after surgery(,°)

表5 两组患者手术前后的节段活动度比较(，°)Table 5 Comparison of segmental range of motion between the two groups before and after surgery(,°)

注：与本组术前比较，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP<0.05.

组别例数手术节段活动度邻近节段活动度手术节段间隙高度观察组对照组t值P值43 40术前6.93±2.35 7.25±2.44 0.608 0.544术后3个月4.92±1.73a 5.16±1.43a 0.685 0.494末次随访4.11±1.52a 4.83±2.15a 1.771 0.080术前8.53±2.06 8.63±1.79 0.235 0.814术后3个月9.33±2.15a 9.45±2.98a 0.211 0.833末次随访9.58±2.73a 10.36±2.62a 1.326 0.188术前7.81±1.23 7.94±1.44 0.443 0.658术后3个月9.15±0.73a 8.95±0.83a 1.167 0.246末次随访8.02±1.14 8.12±1.35 0.365 0.715

2.5 两组患者的术后并发症比较 观察组患者的术后并发症总发生率为6.98%，略低于对照组的12.50%，但差异无统计学意义(χ2=1.211，P=0.271>0.05)，见表6。

表6 两组患者的术后并发症比较(例)Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

3 讨论

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病，发生率为10%~20%，患者多伴有不同程度的腰部及下肢疼痛，严重影响生活质量[8]。腰椎融合手术是治疗腰椎退变疾病的“金标准”，但在融合期间手术节段的运动功能随之丧失，邻近节段椎间盘内压力增加，小关节负荷加大，易导致邻近节段退变加速，引起邻近节段退变性疾病[9-10]。Dynesys 系统为经椎弓根动态稳定系统，是目前临床常用的腰椎非融合术式。传统腰椎后正中入路显露是经典术式，主要采用电刀将棘突椎板间肌肉组织进行剥离，但可能导致供应腰背肌腰动脉后肢切断[11-12]。因为进钉方向因素导致切皮点至暴露目标位置距离加长，尤其是Dynesys 螺钉在进行更外侧剥离会加大腰椎旁肌肉，延长暴露时间，增加出血量，而且肌肉剥离整个暴露过程会对神经后支产生一定损害，长时间切口牵拉容易引发肌肉缺血坏死，术后可能引发疼痛、感染等相关并发症[13-14]。后正中小切口经双侧肌间入路于多裂肌与最长肌间隙至上突出关节、横突出关节，最大程度上保留多裂肌椎板棘突附着点，该入路对肌肉组织损伤较低，出血量低，对椎旁神经破坏小[15-16]。

本研究结果显示，观察组患者的切口长度、术中失血量、手术时长、术后引流量明显短(少)低于对照组，这与房朗等[17]研究结果相似。分析原因可能是因为后正中小切口经双侧肌间入路手术切口较小，能更好的保护肌肉组织，降低术中出血量。疼痛因素是困扰患者腰椎功能的主要问题，疼痛缓解后患者可最大程度进行功能恢复训练，利于患者术后康复。本研究结果还显示，两组患者术后3个月及末次随访腿部、腰部VAS 评分均显著低于术前；术后3 个月观察组腰部VAS评分显著低于对照组；末次随访观察组腿部VAS评分显著低于对照组，这与孙彤等[18]研究结果部分相似，提示两种术式均可改善患者腰部、腿部疼痛情况，但观察组腰、腿疼痛评分显著更低。究其原因，可能是因为后正中小切口经双侧肌间入路Dynesys植入开窗髓核摘除术保留了多裂肌椎板棘突附着点，降低手术后带来的创伤，从而改善患者术后疼痛。本研究结果还显示，观察组患者术后3 个月及末次随访ODI 评分显著低于对照组，原因可能是后正中小切口经双侧肌间入路Dynesys植入开窗髓核摘除术不仅保持脊柱稳定性，而且保留椎间活动度，椎间盘对邻近节段的压力明显减轻，避免了椎间盘突出症的复发[19-20]。

综上所述，后正中小切口经双侧肌间入路Dynesys 植入开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症手术指标良好，术后患者疼痛轻，同时腰椎功能恢复良好且并发症发生率低，是治疗腰椎间盘突出症的较好术式。