经尿道钬激光前列腺剜除术在良性前列腺增生中的应用及对尿动力学、性功能、氧化应激的影响

张蕊，王健，王艳华，张艳，吴建华

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）好发于中老年男性，据统计，60岁人群中BPH发病率达50%，80岁人群中BPH发病率达83%，若未及时处理，继发膀胱功能异常、尿路梗阻，严重影响病人生活质量［1-2］。微创手术是近年治疗BPH重要手段，常用术式为前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP），但多伴有包膜穿孔、出血等并发症，其他技术仍需在临床工作中不断实践探索，证明其对比TURP的优势，利于推广［3］。基于激光的前列腺治疗仍是泌尿外科关注重点，特别是经尿道钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP），创伤小、并发症低、恢复快等优点越来越受大家的关注，在BPH病人中有效性及安全性已得到相关文献论证［4］。目前关于两者对比研究倾向于手术情况、并发症等［5］，尚无针对超声参数、红细胞免疫的研究报道，故本研究对此展开讨论分析，以期为本病治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，前瞻性选取2019年1月至2021年1月承德市中心医院126例BPH病人，纳入标准：符合BPH诊断标准［6］，即伴有排尿困难、尿频、夜尿次数增多等症状，国际前列腺症状评分（IPSS）≥13分，前列腺体积80～120 mL，最大尿流率（Qmax）＜15 mL/s，膀胱残余尿量（PVR）＞100 mL，结合B超、直肠指检确诊；年龄45～75岁；手术指征明确；病人及其近亲属签署知晓同意书；排除标准：其他生殖系统疾病；前列腺手术史；凝血功能障碍；肝肾异常；死亡、失访；依从性低下。以随机数字表法分组，各63例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组良性前列腺增生一般资料比较

1.2 方法 两组术前均完善体格检查、直肠指诊，尿常规异常者，术前应用抗生素控制感染，急性尿潴留或急性下尿路梗阻导致急性肾功能不全，留置尿管引流尿液。

（1）对照组行TURP，应用国产连续冲洗式电切镜及单极电切系统，冲洗液为甘露醇溶液（浓度5%），电凝功率90 W，电切功率110 W，腰麻，截石位，经尿道置入F26电切镜，观察膀胱内双侧输尿管开口位置及前列腺增生情况，膀胱充盈后行膀胱造瘘，自6点处精阜前方1 cm处切除前列腺中叶，然后依次切除左侧叶、右侧叶，注意切割两侧叶以精阜为标志物，后切除前列腺尖部及精阜周围增生腺体，电凝止血，应用ELLICK将切除组织吸出送病理检查，直视下确定无残留组织、出血点、括约肌损伤后，留置F22三腔导尿管，术后膀胱持续冲洗，牵引导尿管，包皮还纳，取干净纱布打结固定尿道外口。（2）试验组行HoLEP，应用科医人双子星钬激光手术系统，切割和止血功率分别设定为72 W和90 W，冲洗液为生理盐水，麻醉、体位同TURP，经尿道置入钬激光光纤（见图1A），合并膀胱结石者，先击碎后取出结石，自精阜前方1 cm处5点、7点处方向至膀胱颈做标志沟，后于精阜前侧做一横向切口，镜鞘抵住腺体，顺包膜-膀胱方向推进，钬激光离断包膜粘连处，切除中叶腺体，推入膀胱，膀胱5点处逆时针剥离腺体至3点处，膀胱12点处顺时针剥离腺体至3点处（见图1B），后用同法剜除右侧腺体，应用组织粉碎器绞碎增生前列腺腺体后吸出。

图1 经尿道钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生示意图：A为经尿道置入钬激光光纤；B为剜除腺体

1.3 观察指标 （1）手术情况含膀胱冲洗时间、术中出血量、手术时间、导尿管留置时间、腺体切除质量等。

（2）空腹状态下，取空腹静脉血2 mL，以2 500 r/min速度离心10 min，冷藏保存，参照上海纪宁实业有限公司试剂盒说明书，镜检并测定红细胞免疫复合物花环率（erythrocyte immune complex rosette，RBC-ICR）、红细胞黏附肿瘤细胞花环率（tumourredbloodcellrosetterate，TRR）。

（3）应用美国Life-Tech公司Urolab V型尿动力学检查仪测定PVR、Qmax；IPSS评分标准［7］：评分范围为0～35分，0～7分为轻度症状，8～19分为中度症状，20～35分为重度症状；生活质量量表（QOL）评分标准：含7个等级，采用0～6分评分法，得分越低生活质量越好。膀胱适度充盈条件下，应用Dornjer AI5200型彩超仪测定阻力指数、加速指数，测量3个周期，取其平均值。

（4）采用夜间阴茎勃起试验测定阴茎勃起强度［8］，分为正常（≥100 g）、轻度异常（＞80～＜100 g）、中度异常（＞40～80 g）、重度异常（≤40 g）等4个等级。

（5）并发症含电切综合征、包膜穿孔、一过性尿失禁等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件处理数据。计量资料以表示，行t检验，氧化应激指标采用双因素重复测量的方差分析；计数资料以例（%）表示，行χ2检验，等级资料采用Ridit检验。P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 试验组手术时间、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间短于对照组，术中出血量小于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组良性前列腺增生手术情况比较/

表2 两组良性前列腺增生手术情况比较/

组别对照组试验组t值P值例数6 3 63术中出血量/mL 125.51±12.25 90.23±7.68 19.37＜0.001膀胱冲洗时间/d 44.78±3.64 26.11±2.05 35.47＜0.001手术时间/min 103.34±10.02 81.15±8.47 13.42＜0.001导尿管留置时间/d 3.56±1.02 1.75±0.73 11.45＜0.001

2.2 氧化应激指标 术前至术后7 d两组RBC-ICR呈升高-降低趋势，TRR呈降低-升高趋势，试验组RBC-ICR低于对照组，TRR高于对照组，两组RBCICR、TRR组间、时间、交互作用均差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组良性前列腺增生氧化应激指标比较/（%，）

表3 两组良性前列腺增生氧化应激指标比较/（%，）

注：RBC-ICR为红细胞免疫复合物花环率，TRR为红细胞黏附肿瘤细胞花环率。①与同组术前比较，P＜0.05。②与同组术后3 d，P＜0.05。③与同时间点对照组比较，P＜0.05。

27.50±2.33 23.38±4.12①③26.18±3.05②10.51，＜0.001 14.03，＜0.001 12.69，＜0.001组别对照组术前术后3 d术后7 d试验组术前术后3 d术后7 d组间F，P值时间F，P值交互F，P值例数63 RBC-ICR TRR 26.49±4.03 36.11±3.19①27.41±3.17②26.12±3.68 17.35±2.06①26.33±2.88②63 26.37±4.12 32.26±3.27①③27.21±3.35②9.34，＜0.001 10.51，＜0.001 10.23，＜0.001

2.3 尿动力学指标 术前、术后6个月两组QOL评分、PVR比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月两组IPSS评分低于术前，Qmax大于术前，且试验组IPSS评分低于对照组，Qmax大于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组良性前列腺增生尿动力学指标比较/

表4 两组良性前列腺增生尿动力学指标比较/

注：IPSS为国际前列腺症状评分，QOL为生活质量量表，PVR为膀胱残余尿量，Qmax为最大尿流率。

组别对照组术前术后6个月t，P值试验组术前术后6个月t，P值组间t，P值术前术后6个月例数63 IPSS评分/分QOL/分PVR/mL Qmax/（mL/s）20.78±4.69 7.96±2.30 19.48，＜0.001 4.95±1.11 1.32±0.37 24.63，＜0.001 115.04±15.77 27.12±5.53 41.76，＜0.001 6.93±0.38 19.12±2.58 37.10，＜0.001 63 21.44±3.85 5.33±1.62 30.61，＜0.001 4.88±1.23 1.26±0.41 22.16，＜0.001 117.45±13.13 26.33±4.89 51.62，＜0.001 7.05±0.33 22.05±3.11 38.07，＜0.001 1.89，0.061 5.76，＜0.001 0.86，0.390 7.42，＜0.001 0.34，0.738 0.86，0.390 0.93，0.353 0.85，0.397

2.4 超声参数 术前两组超声参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月两组阻力指数、加速指数低于术前，且试验组低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组良性前列腺增生超声参数比较/

表5 两组良性前列腺增生超声参数比较/

注：①与同组术前比较，P＜0.05。②与术后6个月对照组比较，P＜0.05。

术后6个月0.65±0.24①0.52±0.22①②3.17 0.002组别对照组试验组t值P值例数63 63阻力指数术前0.70±0.18 0.68±0.20 0.59 0.556术后6个月0.59±0.06①0.50±0.05①②9.15＜0.001加速指数术前1.13±0.48 1.15±0.46 0.29 0.812

2.5 并发症 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组良性前列腺增生并发症比较/例（%）

2.6 性功能 术后6个月，两组阴茎勃起强度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。

表7 两组良性前列腺增生性功能比较/例（%）

3 讨论

BPH早期治疗以药物为主，随着病情进展，尿路梗阻及下尿路严重程度增加，需立即采取外科手术治疗，其中以TURP应用最为广泛。TURP治疗BPH有效性已得到临床学者肯定，但早期再手术率达6%，累计短期并发症发生率达11%，严重威胁病人生命健康［9-10］。

随着激光技术及手术医师技术不断进步，HoLEP逐渐应用于BPH病人治疗，并取得较为满意效果［11］。大量研究均已证实，HoLEP在手术时间、膀胱冲洗时间、术中出血量方面效果均优于TURP，本研究与其观点符合［12］。究其原因在于：（1）钬激光能够在组织浅层就被吸收，可形成＜0.5 mm切割与气化，造成深度仅为0.5～1.0 mm的热损伤，且钬激光具有优良的切割止血功能，且该术式能够减少术中切开血管和切穿包膜的机会，使其近乎达到“无血”切割，具备较佳的凝固、止血作用，因此降低出血量，缩短膀胱冲洗时间及手术时间；（2）HoLEP使用激光探切腺体，通过镜体向膀胱侧剜动腺体，并配合激光切割、止血，将切除的腺体分块推向膀胱，最后腺体被组织粉碎器粉碎并吸出［13］。TURP术中止血困难，加以术中凝固血痂可能再脱落，需再次甚至多次同一切割点止血，增加术中出血量同时，延长膀胱冲洗时间、手术时间。近年关于TURP、HoLEP治疗BPH并发症存在一定争议，牟晓兵等［14］指出，与TURP相比，HoLEP可显著降低BPH病人并发症发生风险。出现此种差异原因可能与BPH病情程度、术者经验、术中操作密切相关。从数据来看，试验组出现1例包膜穿孔，可能与HoLEP术中分离前列腺腺体与包膜时发挥其切割止血可作用，减少激光对包膜影响有关。一过性尿失禁可能与HoLEP剜除时保护膀胱颈部纤维环及前列腺尖部有关。

手术为侵入性操作，手术创伤可引起应激反应，短暂、可控、轻度应激反应具有保护性，可抵抗诸多刺激对机体损伤，而持久、不可控、过度应激反应可抑制红细胞免疫功能，诱发继发性红细胞免疫功能低下，影响术后康复［15］。目前关于BPH病人围术期应激反应的研究多倾向于皮质醇、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），临床实践发现，手术及感染等刺激可显著影响红细胞黏附免疫功能，降低红细胞清除循环免疫复合物能力，进而降低机体免疫力，削弱机体抵抗外部病原菌能力，加剧疾病进展，延缓康复进程。红细胞是血液主要成分，具有储存、识别、提呈抗原等功能，还可消除循环免疫复合物，提高吞噬细胞功能。RBC-ICR、TRR是反映红细胞功能重要指标，统计分析发现，术后3 d两组血清RBC-ICR高于术前，TRR低于术前，说明两种术式均会抑制红细胞免疫功能。术后3 d试验组血清RBC-ICR低于对照组，TRR高于对照组（P＜0.05），这可能与HoLEP术野清晰、切除效率高、出血量少有关，可有效降低应激反应，减轻红细胞免疫功能抑制，缩短康复进程。术后7 d两组红细胞免疫相关指标趋于术前水平，提示两种术式所致红细胞免疫抑制并未带来远期影响。

术后6个月随访发现，试验组IPSS评分及Qmax优于对照组，与文爽等［16］研究观点相近，佐证HoLEP有助于控制BPH病人前列腺症状，改善尿动力学指标。另有研究表明，新生血管形成在BPH发生发展中起着关键作用，其组织病理变化以血流动力学异常为首要表现［17］。超声是评价BPH血流动力学异常重要指标，已知研究证实，BPH病人超声表现为血管内径增大，二级分支增多，血流速度加快，阻力指数、加速指数增加［18］。可能原因为，前列腺增生时内腺组织生成缓慢，组织血氧量增加，进而刺激血管生成，血供增加，流速增快，而内腺被包裹在前列腺外科包膜中，内腺增生可引起包膜内压力升高、血流阻力增加，阻力指数值升高。资料显示，前列腺内腺阻力指数、加速指数变化与前列腺症状改善保持一致，可较好反映治疗效果［19］。统计分析发现，术后6个月试验组阻力指数、加速指数低于对照组（P＜0.05），说明HoLEP可有效调节BPH血流动力学，这可能是控制前列腺症状可能机制之一。相关研究发现，BPH病人下尿路症状与勃起功能下降密切相关［20］。统计分析发现，对照组病人术后6个月中度、重度勃起功能异常发生率分别为34.92%、9.52%，考虑与TURP术中电切镜局部高温有关，易损伤周围组织，影响供应阴茎勃起血供，降低勃起功能［21］。而HoLEP不产生电流，在前列腺组织中形成热穿透较浅，加以术野清晰，可有效防止前列腺包膜损伤，降低对勃起功能实质性损伤。

综上可知，HoLEP可缩短BPH病人手术时间，减少术中出血量，改善尿动力学指标及超声参数，控制前列腺症状，且对氧化应激影响较小。