皮肤自发荧光糖基化产物与老年2型糖尿病周围神经病变的相关性研究

刘乙君，刘红星，杨永红，刘敏，石磊，吴爽爽，李彦，王彦

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指排除其他原因后，糖尿病病人出现周围神经功能障碍的症状和体征，以远端对称性多发神经病变最为常见。我国处于人口老龄化加速发展时期，2020年全国老年人口为2.64亿，老年糖尿病患病率高达30%，其中2型糖尿病占比95%以上［1-2］。DPN发病率逐年递增，近一半糖尿病病人并发DPN［3］，约30%的DPN病人会进展为痛性神经病变［4］。DPN是糖尿病足溃疡最强的危险因素，因起病隐匿和进展缓慢的特点，早期感觉神经元受损会延误溃疡发现的时机，大大增加下肢截肢率。老年病人对糖尿病的认知和重视程度低，DPN筛查率不容乐观，因此，利用更简便的方法提高老年病人DPN早筛率对于降低截肢风险尤为重要。

2004年Meerwaldt等［5］首次提出皮肤自发荧光（skin autofluorescence，SAF），作为一种无创评估方法，与糖尿病病人和健康人群皮肤活检获得的晚期糖基化终末产物（advanced glycation end products，AGEs）含量有关。2007年该团队发现SAF可作为糖尿病病人心血管发病风险和死亡率的强有力预测指标［6］。由于AGEs随着年龄的增长而积累，并且SAF反映AGEs与长寿蛋白结合的量［7］，加之血糖代谢记忆效应，相比于糖化血红蛋白，SAF反映的血糖控制状态时间更长，在老年病人中愈加明显［8-9］。既往有研究发现SAF参与2型糖尿病大血管病变的发生［10］，对于2型糖尿病微血管病变而言，目前，针对老年2型糖尿病病人开展SAF与DPN的研究较少，本研究旨在老年2型糖尿病病人中探索SAF与DPN的关系，为SAF用于早期筛查DPN提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取太原市尖草坪区汇丰社区卫生服务中心2022年8—9月体检的62例老年2型糖尿病病人，根据本研究纳排标准筛选后，共计52例病人纳入。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）符合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》糖尿病诊断标准的2型糖尿病病人。排除标准：（1）严重心力衰竭和肝肾功损害者；（2）其他因素引起的神经病变，包括颈腰椎病变致神经根受压及某些药物的神经毒性作用等；（3）左前臂尺骨皮肤大面积瘢痕、皮疹、白癜风或其他感染性皮肤病的病人；（4）患有精神疾病或其他原因无法在检测人员协助下完成测试的病人；（5）重要数据缺失者。本研究获山西医科大学第一医院伦理委员会批准（批号［2022］伦审字（K098）号），所有病人均签署知情同意书。

1.2 问卷调查和实验室检测 收集病人基本信息（性别、年龄、糖尿病病程、吸烟史和饮酒史）、身体测量指标［身高、体质量、腰围、臀围、小腿围、握力、步速和血压，计算身体质量指数（BMI）］和实验室检测结果［空腹血糖，糖化血红蛋白（HbA1c），谷丙转氨酶（GPT）、谷草转氨酶（GOT）、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和血肌酐］，并根据KDIGO指南推荐的慢性肾脏病流行病学合作研究（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）公式估算肾小球滤过率（eGFR）。

1.3 DPN检查 使用国家标准神经病变筛查工具对病人行DPN检查，分别用Tip-Therm凉温觉仪检查温度觉、大头针检查针刺痛觉、128 Hz半定量音叉检查振动觉、10 g尼龙丝试验检查压力觉和叩诊锤检查踝反射。所有操作和诊断标准参照《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》，根据检查结果将病人分为DPN组和非DPN组。

1.4 SAF测定 SAF由AGESReader（爱瑞得AGESReader，荷兰）测定，在避光条件下用紫外灯对病人前臂掌侧约4cm2的皮肤区域照射波长为300～420 nm（峰值为370 nm）的安全激发光，该设备中内置的肤色校准软件可根据肤色深浅自动校正参数并调整背景光源，使用分光计测量所有从皮肤发射（420～600 nm）和反射（300～420 nm）的激发光强度，SAF值为发射光和反射光的平均光强度比值乘以100，以任意单位（arbitrary units，AU）表示。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 25.0进行统计分析。呈正态分布的计量资料以表示，非正态分布的计量资料以中位数（第25、75百分位数）［M（P25，P75）］表示。若组间数据方差齐，两独立样本采用t检验，多独立样本采用单因素方差分析，多组间的两两比较采用LSD-t检验；若组间数据方差不齐或呈非正态分布的计量资料或等级资料采用非参数秩和检验，两独立样本采用Mann-WhitneyU秩和检验，多独立样本采用Kruskal-WallisH秩和检验。计数资料以频数和百分率［例（%）］表示，组间数据应用χ2检验进行比较。采用多因素logistic回归模型确定DPN的独立影响因素，构建受试者操作特征曲线（ROC曲线）评估SAF对DPN的筛查价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DPN组和非DPN组一般资料对比 52例2型糖尿病病人中，男性26例，女性26例，年龄（68.71±5.00）岁，糖尿病病程（11.68±7.93）年，空腹血糖（7.40±1.83）mmol/L，HbA1c（6.97±0.98）%，SAF值（2.44±0.67）AU。DPN组的空腹血糖、HbA1c和SAF值明显高于非DPN组（P＜0.05），两组在性别、年龄、BMI、血压、血脂、血肌酐、UACR和eGFR等方面差异无统计学意义，见表1。

表1 老年2型糖尿病DPN组和非DPN组病人的一般资料比较

2.2 不同SAF水平的特征比较 根据SAF值的三分位数将病人分为低、中、高SAF组，结果提示低SAF组以女性居多，高SAF组以男性居多，饮酒和血肌酐增加与SAF升高有关，随着SAF水平递增，DPN病人的比例呈上升趋势，上述各指标均差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 老年2型糖尿病低、中、高SAF组间各指标的比较

2.3 DPN的二元logistic回归分析 根据DPN和非DPN单因素分析结果，筛选P＜0.05的变量，最终采用输入法使空腹血糖、HbA1c和SAF进入方程，以DPN（非DPN=0，DPN=1）为因变量，以空腹血糖（空腹血糖＜7.0 mmol/L=0，空腹血糖≥7.0 mmol/L=1）、HbA1c（HbA1c＜7%=0，HbA1c≥7%=1）和SAF（SAF≤2.3 AU=0，2.3 AU＜SAF≤2.5 AU=1，SAF＞2.5 AU=2）为自变量，回归分析显示SAF为DPN的独立危险因素，高SAF病人发生DPN的风险是低SAF的6.98倍［OR=6.98，95%CI：（1.47，33.17），P=0.014］，见表3。

表3 老年2型糖尿病52例DPN的二元logistic回归分析

2.4 SAF对DPN筛查性能的评估 以DPN为因变量，进行SAF的ROC曲线分析，SAF的曲线下面积为0.68［95%CI：（0.52，0.83），P＜0.05］，优于空腹血糖和HbA1c对DPN的筛查性能，当SAF的临界阈值为2.55 AU时，约登指数最高，此时灵敏度为42.9%，特异度为87.1%。SAF、空腹血糖联合HbA1c的曲线下面积为0.77［95%CI：（0.64，0.90），P＜0.05］，优于SAF对DPN 的筛查性能，最佳截断值为0.46，约登指数最高，此时灵敏度为66.7%，特异度为77.4%。见表4。

表4 老年2型糖尿病52例空腹血糖、HbA1c和SAF的ROC曲线对比

3 讨论

本研究以社区老年2型糖尿病病人为研究对象，评估了SAF和DPN之间的关系，发现SAF是DPN的独立危险因素，筛查DPN的ROC曲线下面积为0.68，最佳截断值为2.55 AU，SAF、空腹血糖联合HbA1c筛查DPN的ROC曲线下面积为0.77，最佳截断值为0.46，具有一定的潜在价值。

SAF可反映体内AGEs聚集情况和既往血糖水平，与胰岛素抵抗相关，是糖尿病大血管病变的危险因素［11-14］。但是，SAF与糖尿病微血管病变的关系尚存争议，Takayanagi等［15］发现SAF与糖尿病视网膜病变严重程度呈正相关，另有研究显示SAF与糖尿病视网膜病变无相关性［16］。针对老年2型糖尿病病人，目前尚不明确SAF与DPN的关系。本研究发现，与非DPN组相比，DPN组病人的SAF水平更高，且DPN患病率随SAF水平升高而显著加重。高糖环境下AGEs沉积于神经内皮细胞使轴突进行性丧失，氧化应激和神经元毒性反应加重，降低周围神经传导速度和幅度，继而发生大神经和小神经纤维功能障碍［17-19］。与既往研究结果一致，SAF水平升高是DPN的独立危险因素［20-21］。研究表明，AGEs合成阻断剂吡哆胺和氨基胍可抑制β微管蛋白异常聚集，从而减弱AGEs对神经轴突生长的抑制作用［22］，但其治疗潜力仍有待挖掘并验证。

本研究结果显示，SAF筛查老年2型糖尿病病人DPN的最佳截断值为2.55 AU。SAF、空腹血糖联合HbA1c筛查DPN的最佳截断值为0.46，灵敏度为66.7%，特异度为77.4%。研究表明，黑色素可以减少表皮对紫外光的吸收，随肤色加深，SAF水平逐渐降低［23］。不良生活方式如吸烟、饮酒等也会影响SAF水平，另外，SAF随年龄增加而逐渐升高且受种族和地域的影响［24-25］。Stirban等［26］在高加索人中选取糖尿病病人利用神经系统症状评分对DPN进行初步筛查，发现SAF最佳截断值为2.60 AU。Papachristou等［27］在希腊2型糖尿病病人中发现SAF与DPN大神经纤维和小神经纤维损伤均有关，SAF最佳截断值为2.95 AU。本研究在汉族老年2型糖尿病病人中开展，SAF最佳截断值略低于上述研究结果，可能受肤色、种族和年龄的共同影响。

综上所述，SAF是2型糖尿病病人发生DPN的独立危险因素，对筛查DPN具有一定的潜在价值。但本研究属于横断面研究，样本量小，结果不够稳健，尚具有一定可解释性，仍将其进行展示。另外，本研究中SAF筛查DPN的灵敏度一般，今后须扩大人群范围并在队列中加以验证。