内镜下经鼻入路到达海绵窦区的解剖学进展

徐 晖,乔晋晟,汤文龙,王 龙

(长治医学院 1.第一临床学院;2.附属和平医院神经外科,山西 长治 046000)

CS的第一次解剖学描述始于17世纪,报道在进入硬脑膜之前存在颈内动脉的颅内段。既往CS内手术被称为“手术禁区”,1895年,Dwight Parkinson等人在保留颈内动脉的情况下直接修复颈内动脉-海绵窦瘘的工作确立了CS内手术可以作为一种合理的神经外科手术[1]。跟随他的脚步,Dolenc等人在1985年首创硬膜外前床突切除术联合远环游离的新型硬膜切口术,Dolenc入路成为处理蝶-岩-斜区病变的高效、安全的手术入路[2-3],但经颅手术存在手术视野暴露差、创伤大、手术时间长、术后并发症多等不足。

随着内镜手术器械及神经导航设备的进步,Jho和Carrau在1997年首次报道了单纯内镜下经鼻蝶切除垂体瘤的临床病例。Miranda等人提出了内镜下CS间隙的新分法,即上方间隙、下方间隙、后方间隙和外侧间隙,补充和丰富了神经外科医生对内镜下CS区的认识[4]。扩大的内镜下经鼻入路(Extended Endonasal Approach,EEA)的出现将手术操作范围不止局限于鞍区,进一步扩展至鞍旁区域。内镜下操作可多角度观察病变,具有术中出血少、清晰度高、手术时间短等优点,显著提高了肿瘤全切率,明显降低了术后并发症[5-8],加之带蒂鼻中隔粘膜瓣很好的解决了术后脑脊液漏的问题[9],经鼻内镜入路越来越受到神经外科医生的推崇。通过对最新相关文献的调研,为内镜下经鼻至CS区的手术入路提供新思路,进一步明确了CS区相关的解剖结构,对手术治疗CS区病变提供有益借鉴。

1 CS区解剖

CS是静脉结构,位于蝶鞍的两侧。向前达眶上裂内侧部,向后至岩尖和鞍背,从下方的圆孔向上延伸至床突水平,内含多种神经血管结构。Rhoton等人将显微镜下CS硬膜壁分为四部分,分别为内侧壁、外侧壁、顶壁和后壁[10]。

1.1 CS内侧壁Rhoton等人研究发现CS的内侧壁仅由单个完整的硬脑膜层构成,并将其分为鞍部和蝶骨部[10-11]。CS内侧壁的鞍部是鞍隔膜的延续,它围绕着鞍隔膜向下折叠,骨膜层的内侧经过CS的下方并覆盖蝶骨体,构成内侧壁的蝶骨部。垂体包膜和单层硬脑膜构成垂体与CS之间的唯一屏障,而非鞍隔或其他部位的硬脑膜延续,这一独特的解剖学特点是鞍区肿瘤能够向CS内生长的解剖学基础。

1.2 CS内血管及神经颈内动脉海绵窦段起始于岩舌韧带(Petroglossal ligament,PLL)的上表面,是颈内动脉破裂孔段的延续。Kassam等人基于解剖学相关性,将颈内动脉分为6个不同的节段:咽旁段、岩段、斜坡旁段、鞍旁段、床旁段和硬膜内段,可降低经鼻内镜手术时损伤颈内动脉的概率[12],Adada等人首次报道了上外侧干可以为动眼神经和滑车神经提供血供,并观察到颈内动脉海绵窦段常见的分支是脑膜垂体干(Meningohypophyseal Trunk,MHT)(存在于100%的标本中)、下外侧干(Inferolateral Trunk,ILT)(85%)和McConnell动脉(20%),较少见的分支是上外侧干(10%)和永存三叉动脉(5%)[13]。ILT分支为除外展神经近段外的所有CS内中枢神经系统提供血供,MHT分支供应外展神经近段和Gasserian神经节内侧,脑膜中动脉分支供应三叉神经节的外侧。目前,颅神经损伤仍然是CS区手术后患者最常见的致残原因,手术治疗时应注意保护这些血管,且颅神经的分离应沿纵轴与神经相切,可在一定程度上避免颅神经的永久性损伤。

1.3 鞍旁韧带CS内存在多组韧带纤维,使内侧壁固定到CS的其他壁或特定的颈内动脉节段,大体可分为4组,分别为颈内动脉床突韧带(Caroticoclinoid ligament,CCL)、鞍旁上韧带、鞍旁下韧带和鞍旁后韧带,CCL和鞍旁下韧带在大多数CS中存在(分别为97.7%和95%),而鞍旁上韧带和鞍旁后韧带在大约一半的CS中存在(分别为57.5%和45%)[14]。对于侵袭性垂体腺瘤手术而言,做硬膜间垂体移位时需要切断CCL以增加颈内动脉向外侧移位,继而显露后床突,移除后床突后可暴露CS后壁、动眼神经三角及脚间池外侧间隙,以更好地切除侵犯该区域的肿瘤。术中通过识别和移除相关鞍旁韧带,可达到安全、完整地切除选择性侵入内壁的垂体腺瘤。

1.4 内镜下CS分区基于颈内动脉海绵窦段与CS的空间位置关系,可将CS细分为四个间隙,即上方间隙、下方间隙、后方间隙和外侧间隙。上方间隙位于水平的颈内动脉鞍旁段上表面与CS的顶壁之间;下方间隙位于颈内动脉鞍旁段前、下方与CS前壁之间;后方间隙被封闭在颈内动脉斜坡旁段与CS后壁之间;外侧间隙位于颈内动脉海绵窦段与CS外侧壁之间。4个CS间隙均有明显的边界、硬膜和神经血管的毗邻关系:其中,上间隔与床突间韧带和动眼神经有关;下间隔包含交感神经和外展神经海绵窦段远端;后间隔与外展神经动脉池段和垂体下动脉有关;外侧间隔包含所有CS内颅神经和下外侧动脉干[4]。该分法基于颈内动脉的自然走向,可帮助神经外科医生提前制定手术策略,有助于识别术前和术中涉及的CS间隙,为手术治疗侵袭性垂体腺瘤提供了新思路,补充和丰富了神经外科医师对内镜下CS区的认识。

2 内镜下经鼻入路到达CS区

经鼻内镜下手术是一项新兴的外科技术,应用范围已从鼻腔鼻窦扩展至颅底区域。针对大部分侵袭性垂体腺瘤,内镜经鼻入路目前已成为首选的手术方式。其中内镜下扩大经鼻入路因其抵近观察、同轴性、无脑组织牵拉成为近年来迅速崛起的手术入路[15],EEA可将深部颅底病变转化为浅表凸状肿瘤的处理方式,使手术轨迹与肿瘤扩展方向“同轴”。是切除中线硬膜内肿瘤的理想入路,并将手术操作范围扩展至鞍旁区域。

2.1 适应证与禁忌证位于硬脑膜外的CS内肿瘤可以采取经鼻内镜手术,如垂体腺瘤、脊索瘤以及软骨肉瘤等,同样适用于为明确诊断获取组织标本。目前,内镜活检具有极低致残率和极短住院时间的优点。内镜下扩大经鼻入路适用于切除需要暴露充分、超出鞍区范围的中线硬膜内肿瘤,尤其是对于已经扩展到蝶骨平台区域的肿瘤。适应范围从鞍内扩展到鞍上、前颅底、侧颅底、后颅窝等区域,适应证扩大到侵袭性垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤等,甚至动脉瘤[16-17]。但对于生长在硬脑膜内的CS肿瘤,需选择开颅或者联合内镜入路或者分期手术。

2.2 内镜下经鼻入路步骤及操作模式常规开放蝶窦后,因蝶窦内的骨性间隔位置多变,可利用蝶窦内的骨性突起来准确定位颈内动脉等重要解剖结构。当蝶窦气化良好时,可识别出视神经管(OC)、颈内动脉、视神经颈内动脉内、外侧隐窝等重要结构。当蝶窦气化不佳时,需利用神经导航辅助术中定位。骨窗范围应足够大以满足蝶窦内灵活操作并避免手术操作过程中的器械碰撞,骨性标志物的辨认在内镜经鼻手术中最为重要,视神经-颈内动脉外侧隐窝(LOCR)是内镜下CS区手术重要解剖标志,对定位视神经的解剖位置起着重要作用,同时可帮助判断视神经-颈内动脉内侧隐窝(MOCR)的位置。目前,美国匹兹堡大学内镜颅底中心推行的耳鼻喉科和神经外科联合、双人四手操作模式在内镜手术中应用越来越广泛,改变了过去术者一手持镜、一手操作的习惯,同时利用了耳鼻喉科医师鼻腔功能保护和重建的优势。对于完全生长在神经和血管之间的肿瘤,如鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤等,术者运用双手操作可达到锐性分离,同时耳鼻喉科医师持镜及拿吸引器,可将显微镜下的技术运用于内镜下操作,极大的提升了术者内镜下经鼻入路的操作效率及适用范围。

2.3 经鼻入路的扩展应用对于鞍旁和鞍后间隙的病变,如伴有鞍旁-鞍后-鞍上延伸的脊索瘤和岩斜区脑膜瘤,相比纯硬膜外入路,内镜下经鼻后床突切除术联合硬脑膜间垂体移位术更有效[18]。通过硬膜间垂体移位技术,可全面显露后床突和其复杂的硬脑膜附着物,便于以可控的方式将其移除,去除后床突,可提供更广泛的显露和更好的显示硬膜内神经血管结构,增加了脚间池外侧隐窝的操作空间,同时保留了垂体功能,使得岩斜部脑膜瘤和脊索瘤有硬膜内延伸的病例不仅可以更准确而且更安全地切除。然而,当脊索瘤和脑膜瘤完全侵入CS时,该入路并不适合,选择硬膜内垂体移位术会更可行。

2.4 术后并发症常见的并发症有颅神经损伤、脑脊液漏、颅内感染等。术中直接损伤颅神经或在神经血管结构中切除肿瘤可能会破坏其脆弱的血液供应,因此术中应精确控制颅神经附近血供[13];颅内感染的发生率与脑脊液漏发生率存在着必然的联系,EEA术中若出现高流量脑脊液漏,术者需通过可靠的多重颅底重建以确保术后不会出现脑脊液漏,有研究报道术中脑脊液漏、手术时间、合并糖尿病、肿瘤直径为独立危险因素[19],针对该类患者更应注意预防颅内感染,只有严格把握手术适应证及禁忌证,不断提高手术技术和累积手术经验,才可规避严重并发症的发生。

3 内镜下到达CS的其它入路

对于侵入双侧颈内动脉水平段之间区域的肿瘤患者,内镜下经上颌窦入路非常实用,可提供一个正对对侧CS内侧壁的视野,手术时,充分暴露蝶窦前壁极其重要,打开上颌窦的内侧壁之前需切除中鼻甲的后2/3,特殊情况下可能还需要切除下鼻甲的后段,充分暴露上颌窦,可清晰地看到眶下神经,这一神经向后指向翼腭窝,另一个重要的结构是鼻泪管,该管是打开上颌窦与鼻腔之间间隔时的最前界。当完成上颌窦、鼻腔和蝶窦的沟通后,术者可选择双通道或者三通道入路,经过双侧鼻腔和上颌窦到达目标区域。经鼻及经上颌窦联合入路可提供更好的暴露,更容易处理鞍旁区中线外结构,尤其是病变累及CS和颈内动脉后间隙[20]。

4 颅底重建

目前对于颅底重建的处理仍是巨大挑战,且颅底重建方法尚无统一的金标准,术中常通过人工硬脑膜+自体脂肪+带蒂鼻中隔黏膜瓣(Hadad-Bassagasteguy Flap,HBF)进行颅底重建来降低脑脊液漏风险,但单独应用效果不甚理想[21-22]。内镜下扩大经鼻入路术中需要磨除颅底骨质来扩大手术操作空间,致使颅腔与鼻腔之间的解剖屏障丧失,因此在术中重新建立该屏障是降低术后不良事件风险的关键之处[23]。研究发现重建软组织可提高组织间的密封性,而骨性重建可增加机械支撑力[24]。随着颅底修补材料的进一步创新,颅底重建将更趋于人体解剖复位,更符合人体生理结构。研发能够同时满足鞍底硬膜、骨质和黏膜重建材料将可能是EEA术中颅底重建的发展方向。

5 总结与展望

与经颅和经蝶显微入路相比,经鼻内镜入路通过鼻腔鼻窦的自然腔道充分暴露病变,为CS区病变的处理提供了一种创伤小、术野开阔、术后恢复快的手术方式,同时能识别和保护重要的神经血管结构,是颅底外科极具活力的研究方向[25]。目前内镜技术在处理垂体瘤、脑脊液鼻漏等颅底疾病方面已趋于成熟,但是在中线颅底硬脑膜缺损修补和颅底重建处理方面还存在发展空间。随着内镜设备及生物材料的创新,内镜下经鼻入路将在神经外科领域发挥更大的作用。