国内护理人员吞咽障碍知信行现状及对策研究进展

李文文，司树梅，王银萍*，乔晓笑，王露佳

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第二医院

吞咽障碍是指人体经口摄入食物并经咽腔、食管运送到达胃内过程中的某一环节异常，使食物不能安全、有效地输送到胃内[1]。多种疾病均可导致吞咽障碍，包括口咽部器质性病变、中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病等[2]。Zhang 等[3]进行了一项大规模的流行病学调查，发现我国脑卒中、神经退行性疾病、头颈部肿瘤和老年人群中吞咽障碍的患病率处于较高水平，且年龄是其独立危险因素。规律进食是个体的基本生理需求，而吞咽障碍可直接影响病人的进食体验，从而引起脱水、营养不良、误吸、焦虑、抑郁等并发症，严重威胁病人的身心健康[4-5]。近年来，有学者陆续对吞咽障碍病人的管理及康复护理进行了证据总结，为护理人员做到优质化护理服务提供参考[6-9]。然而，田楠等[10]的田野调查发现，神经内科和康复科的临床实践仍处于护理干预不理想的状态，具体表现为护士不能及时、规范地完成吞咽筛查、营养筛查和健康教育。同时，吞咽障碍病人反馈在生理、安全和吞咽知识方面存在较高的护理需求[11]。知识决定实践，护理人员作为护理服务的实施者，需具备丰富的理论知识和扎实的实践技能，以期满足病人及其照顾者的健康需求。现就国内护理人员的吞咽障碍知信行水平进行综述，了解护士在吞咽障碍管理中的困境，并提出针对性的建议及对策，旨在提高护士的吞咽障碍认知和管理水平。

1 护理人员对吞咽障碍的认知现状

1.1 护理人员对吞咽障碍的基础知识了解不够深入

吞咽障碍的基础知识包括定义、病因、并发症、临床表现、护理要点及相关健康指导等，与病人的居家生活质量息息相通，是护理人员必须掌握的内容。多项研究表明，护士对吞咽障碍相关知识的了解处于中等水平，有较大的改进空间，且认知水平与年龄、学历、职称、培训次数、科室有关[12-14]。护士年龄越大、学历及职称越高时，有更多的机会去参加培训课程，进而积累更丰富的相关知识及临床经验。员工培训可以提升员工技术、能力水准，是达到人与“事”相匹配的有效途径。然而，多数护士在学院及医院均未或很少接受过吞咽专科知识的培训[15-16]。此外，与神经科护士不同，Luo 等[17-18]调查发现老年相关科室护士的吞咽障碍知识相对匮乏，主要表现在临床表现、评估、安全进食、药物选择和吞咽功能训练方面，其原因可能是护士未进行规范化吞咽知识培训，缺乏对吞咽障碍的关注及重视。同时，地区的发达程度及医院的等级也是知识水平的影响因素之一。陆秋芳等[19]共调查了广西南宁市7 所一级、二级和三级医院，结果显示，三级医院的护士吞咽障碍知识得分更高，可能与三级医院医疗资源丰富、护理质量管理水平高有关。吞咽障碍属于一种慢性进展性症状，其主要在于居家康复。这就提示要注重基层、社区医院的医护人员知识和能力的培养，从而方便病人就近就医，避免医疗资源的浪费。

1.2 护理人员对吞咽障碍评估流程的知识掌握不足

误吸是吞咽障碍的并发症之一，能够引起呛咳、吸入性肺炎、急性气道阻塞，严重时可直接引起病人死亡[7]。因此，应早期对病人进行吞咽障碍评估，以降低误吸发生率，提高病人的生活质量[20]。吞咽障碍评估流程共包含4 部分[2]，分别是问题筛查、风险评估、床旁评估及仪器检查。仪器检查是诊断吞咽障碍的金标准，却存在操作过程烦琐、需接受射线辐射、花费高等缺点，所以建议首选床旁评估来进行吞咽问题检查[21]。但研究显示，临床上护士大多仅依靠询问病人有无进食呛咳、吞咽困难病史或基础疾病来诊断[22]。同样，筛查时机也不容忽视，脑卒中治疗指南建议病人入院24 h内及饮水、进食前完成评估，然而绝大多数护士认为住院后任何时刻都可以进行评估[23]，仅36.52%的护士在病人进食第1 口食物、水、药物之前进行早期吞咽功能筛查[12]。在临床实践中，科学、规范的评估工具能够为后续的护理干预提供明确的指导。研究显示，91.3%的护士对脑卒中病人进行吞咽功能筛查时仅采用洼田饮水试验，而单独使用洼田饮水试验进行评估的灵敏性、特异性和安全性不高[12,24]。综上所述，护理人员不完全了解在何时用何种工具进行评估。因此，有必要对护理人员进行评估流程、方法、时机的培训，以科学、有效管理吞咽障碍病人，提高护理质量和满意度。

2 护理人员对吞咽障碍的态度现状

2.1 护理人员对吞咽障碍管理的态度较为积极

国内外研究表明，护士对吞咽障碍管理的态度较为积极，体现在重视专业护理、提倡多学科协作、有强烈培训需求等方面[12,14,25]。马珂珂等[12]的研究显示，93.71%的护士认为专业护理在帮助病人改善吞咽障碍方面起着重要作用，98.34%的护士提倡多学科专业协作帮助病人改善吞咽障碍。张野等[26]研究表明，接近一半的护士认为非常有必要接受系统化的吞咽障碍知识学习。周玉兰等[27]发现护士对误吸的处理、吞咽障碍危险因素识别、进食体位及注意事项等内容培训需求较高，且护士掌握吞咽障碍的相关知识越多，康复训练技巧的需求越高。由此可见，护理人员非常认可自身专业且重视病人的健康需求，为后续的培训和管理创造了良好的条件。

2.2 护理人员缺乏吞咽障碍管理的循证思维

循证思维是指护理人员能够科学获取有效的证据，并结合工作经验，遵循病人意愿，作出与病人需求相符的护理决策的过程[28]。相比传统护理实践，循证实践能够为病人提供更高质量的医疗和护理服务，改善病人的健康状况[28]。然而，多项研究提示护理人员的循证实践较差，如护士未根据指南推荐的评估工具进行吞咽筛查[12]，超过一半的护士未了解过脑卒中吞咽障碍管理指南，仅依据前辈或自己经验积累管理吞咽障碍病人[19]，80%的护士吞咽知识来源途径是工作经验的积累[26]。胡雁等[29]提出建立科学基础和循证思维是促进护理学科发展、提高护理质量的前提，这就提示护理领导者应注重培养护理人员的循证思维，鼓励护士参加循证思维培养课程，开展基于循证思维的护理查房等；对于护理人员自身来说，在临床工作中要多加思考，培养自身的科研思维，开展基于临床问题的原始研究等，以促进自身的发展。

3 护理人员对吞咽障碍的行为现状

3.1 护理人员对吞咽障碍营养状况的评估、监测不足

吞咽障碍与营养不良互为因果，可致使病人陷入恶性循环[30]。脑卒中病人作为吞咽障碍的高发人群，营养不良是导致其生存质量不高的重要并发症之一，研究表明，存在营养风险的脑卒中病人生活负担更重、死亡率更高[31]。研究指出，所有脑卒中病人应在入院48 h 之内接受营养风险筛查，且建议使用营养风险筛查评分简表（NRS-2002）作为住院脑卒中病人的营养风险筛查工具[32]。然而，令人失望的是，仅30%左右的护理人员了解脑卒中吞咽障碍营养风险评估最佳时间及脑卒中吞咽障碍病人营养不良评估指标，这就间接反映了护士在工作中尚未完成对病人营养状况的筛查[19]。调查发现，脑卒中重症病房、神经内科和康复科3 个科室均没有采用规定的量表对吞咽障碍病人进行营养风险筛查[10]，同样证明了这条结论。其原因可能是护理人员工作繁忙，且护理人员不熟悉营养风险筛查量表，工作中仅依据病人的身高、体重来评估病人的营养状态。

3.2 护理人员缺乏对吞咽障碍病人的健康教育

教育作为肺康复计划的核心,能为促进慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人行为改变提供必要知识，是促进病人有效自我管理以及改善肺康复依从性的重要手段[33]。对于吞咽障碍病人来说，教育同样应成为吞咽康复的一部分，为病人的居家训练提供帮助。然而研究显示护士缺乏对吞咽障碍病人进行常规性的健康教育与指导，不能满足病人的健康需求[26]。同时，健康教育能够改善病人的心理健康。覃慧敏等[34]研究发现吞咽障碍病人存在一定的病耻感，在一定程度上阻碍了康复治疗的进程。白芳等[35]同样指出，吞咽障碍病人存在较大的心理健康问题，且应对方式多以屈服为主，而这种应对方式严重影响病人的康复及生活质量。这就需要护理人员及时发现并缓解病人的负性情绪，向病人及其照顾者讲解疾病相关知识，提高病人的康复信心，进而提升病人的心理健康水平。

4 提升护理人员吞咽障碍知信行水平的对策

4.1 院内开展吞咽专科护士培训班，提高护士的知识水平

专科护士是指经过某专科领域系统化的理论和实践培训，并通过医疗卫生行政部门资格认证的注册护士[36]。2017 年，中山大学护理学院联合其附属医院首次在国内开展吞咽护理专科培训，经过4 周的理论培训和8 周的临床实践后，护士吞咽护理专科理论知识与操作技能水平显著提升[37]。遗憾的是，只有74 名护士参加了此次培训，且大部分来自康复科，而老年科、呼吸科等收治吞咽障碍高危人群的科室护士参与率不高。因此，医院应鼓励这些科室的护理人员参加相关的吞咽专科护士培训。李慧娟等[38]追踪调查了取得吞咽专科护士资格证护士的核心能力，发现临床实践能力、专业提升能力提升最为明显，而管理能力、临床思维能力未见明显变化。其原因可能是大部分专科护士的工作内容未发生改变，限制了吞咽专科护士管理能力和临床思维能力的发展。这就提示护理部领导者要做到物尽其用，明确专科护士的职责与分工，以优化人力资源配置。在临床实践中，可引导吞咽专科护士开设专科门诊或开展“网约护士”活动、建立“信息化管理”等平台，方便病人的居家管理。同时，也可以构建吞咽专科互联体，发挥吞咽专科护士这一优质资源的主观能动性，不断提升社区护理服务能力, 深化护理服务内涵[39]。

4.2 科内构建吞咽障碍病人管理的标准作业流程，落实护士的临床实践

标准作业流程是指将某一作业按照规定的要求以统一的格式描述出来，用以指导和规范日常工作，其精髓在于将细节进行量化，将标准操作程序引入护理质量管理工作领域，能够让护理人员快速掌握护理操作方法[40]。标准作业流程使护理步骤清晰、工作内容细化，在一定程度上减轻了临床护士的身心负担。同时，它能够以病人为中心，提供个体化护理服务，提高病人满意度[41]。因此，科护士长可带领护理团队构建基于循证的吞咽障碍病人管理标准作业流程，一方面可提升科室的护理质量及满意度，另一方面可提高护理人员的临床科研思维能力，促进科室的发展。在进行以标准作业流程为指导的护理实践时，还可以通过制订护理操作清单来落实护士对吞咽障碍病人的管理，真正做到优质化护理服务。2020 年，任震晴等[42]构建了基于全面评估的脑卒中吞咽障碍康复管理流程，显著地改善了病人吞咽障碍的严重程度，提高了其生活质量。然而，该流程从宏观层面看，更注重对病人进行吞咽功能评估及康复训练，尚不能明确指导护士在吞咽障碍病人住院期间的护理，例如营养管理、服药管理、心理护理等。因此，未来的研究应以此为基础，进一步规范吞咽障碍病人的管理流程，确保临床护理实践的标准化、科学化。

5 小结

我国护理人员吞咽障碍的知信行水平存在很大的进步空间，尤其是老年相关科室的护理人员。目前，关于护理人员知信行的研究多为横断面调查，质性研究、干预性研究较少。因此，未来可开展护理人员对吞咽障碍知信行的质性研究，以了解护士在吞咽障碍病人管理及知识学习方面的困难和需求。同时，虽已有学者发表相关的吞咽障碍康复护理共识，但尚未关注到病人的心理问题及真实需求，未来研究可在此基础上增加健康教育内容，构建完善的吞咽障碍服务体系，以规范吞咽障碍临床实践。