AACN 护患协同模式的研究进展

李 钥，淮盼盼，杨 辉

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

《全国护理事业发展规划（2016-2020 年）》将护理管理科学化水平明显提升，将护士队伍的数量、素质、能力基本能够适应人民群众健康需求作为护理事业发展目标之一[1]，可见护理管理水平、护士多种能力与病人需求有重要联系。已有研究表明，医院护理人力资源配置水平与病人死亡率及病人跌倒、用药错误、压力性损伤等护理结局的发生有直接关系[2]。美国重症护理护士协会（American Association of Critical Care Nurses，AACN）提出的护患协同模式（synergy model）[3]将不同维度特定的病人特征与相应的护理能力进行有效匹配，促进了病人及其家属的需求与护士的知识、技能和能力之间的良性循环，从而有利于合理优化护理人力资源，实现病人最佳护理结局。目前，AACN 护患协同模式在国外已广泛应用于不同临床科室的科学化人力资源配置、提升护理结局、规范医院健康工作环境、支持AACN 护理实践认证项目、减少护理人才流失等方面[4-5]。我国近年也逐步开始关注护患协同护理，多项研究均采用协同护理方法对病人实施干预[6-9]，但干预方案的制定多无系统的理论或概念框架支撑，与AACN 提出的系统护患协同模式有所差异。现对AACN 护患协同模式的相关内容进行阐述，以期为我国今后的护理人力资源配置策略及系统化的护患协同护理模式干预研究提供理论支撑。

1 概念及起源

从健康到疾病，所有病人都会经历广泛或连续的相似需求。病人越脆弱，其需求越严峻、复杂。护士实践范围取决于病人和家庭的需求，为了更好地界定危重病房护理实践范围，1993 年，AACN 的认证公司组织了一个专家小组，确定了关键性护理是根据病人的护理需要确定，而不是根据提供护理的场所[10]，进而基于护士与病人的协同作用，确定了病人需求特征及与其互补的护士能力特征，并于1996 年正式推出了护患协同模式[11]，随后在2007 年的《协同作用：护士与病人之间的独特关系AACN 护患协同模式》[1]中提出，以协同模式为概念框架，全面、系统地研究重症护理实践，在2017 年《临床卓越协同作用——AACN 护患协同模式》中进行了具体阐述。

美国AACN 指出护患协同模式的核心概念是：病人及其家属的特征或者需求影响并驱动护士的特征或者能力。病人的需求既有普遍性又有特殊性，而特殊性在个体需求方面又会表现出复杂性，因此需要护士具备应对连续变化的护理实践、满足病人及其家属特殊、复杂需求的能力。病人的需求驱动着护士的能力，当护士和病人的特征相匹配时，就会产生协同作用，这种协同作用可实现最佳护理结局[12]。护患协同模式为确定病人独特的护理需求、护士满足这些需求所应具备的能力以及健康工作环境标准提供了清晰的思路[13-14]。

2 具体内容

护患协同模式的最大特点是将不同维度的病人特征与相应的护理能力进行有效匹配[15]，其中，病人特征包括弹性（resiliency）、脆弱性（vulnerability）、稳定性（stability）、复杂性（complexity）、资源可及性（resource availibility）、照护参与（participation in care）、决策参与（participation in decision making）、可预测性（predictability）8 项，AACN 对此8 项特征分别进行了概念界定，每项特征分为1～5 级，级别越低说明病人需求越高，所需要的照护内容越多。有研究者将8 项特征划分为5 个能够直接影响病人身体状态的生理或者内在特征（弹性、脆弱性、稳定性、复杂性、可预测性）及3 个不能直接影响病人身体状态的心理或者外在特征（资源可及性、照护参与、决策参与）[16]。护士能力包括临床判断（clinical judgement）、倡 导/道 德 能 力（advocacy and moral agency）、照 护 实 践（caring practices）、协 作（collaboration）、系统思维（systems thinking）、应对多样性（response to diversity）、促进学习（facilitation of learning）、临床调查（clinical inquiry）8 项，每项能力同样分为1～5 级，级别越高说明护士在该方面所具备的能力越大。基于此特点的护患协同模式，对病人当前的特征进行评估，配置对应病人需求的护理人员，既可满足病人的护理需求，也不会造成护理人力资源浪费，如病人的状态为稳定、但无法预测、弹性最小且脆弱，则护士的主要能力将集中在临床判断和护理实践（包括保持警惕）方面；如病人的状态为很脆弱、无法参与决策和护理且资源不足，护士的主要能力将集中在倡导和充当道德代理、协作和系统思考方面。8 项能力对于目前的护理实践必不可少，但每项能力的重要性取决于病人的具体特征，当病人、临床单位或系统的需求和特征与护士的能力相匹配时，就会产生协同作用。

AACN 护患协同模式的提出基于以下前提[17]：1）病人是处于特定阶段的生理、心理、社会和精神的综合体，必须考虑病人的整体（身体、思想和精神）；2）病人、家庭和社区都为护患关系的建立提供了条件；3）病人可以通过多种特征描述，所有特征都相互联系并相互促进，不能孤立地看待；4）可以在多个维度上描述护士，相关维度绘制了护士的轮廓；5）护理的目标是使病人恢复到病人定义的最佳健康水平，死亡可能是可以接受的结果，其护理的目标是使病人平静的死亡；6）护士创造了照顾病人的环境，护理环境也会影响护士的工作；7）影响区域之间存在相互关联，随着经验、情境和环境的变化，相互关系的性质可能会发生变化；8）护士可以努力优化病人、家庭、医疗保健提供者和医疗保健系统或组织的结果；9）护士在每种情境下都涉及其背景，包括不同程度的教育、知识和技能、经验。在满足以上9 项前提下，护患协同模式的应用才具有实践意义。

3 护患协同模式的应用

AACN 护患协同模式在20 多年前首次推出，体现了对护理技能以及如何通过认证进行评估的思维方式的根本转变。如今，协同模式不仅继续作为AACN 认证计划的基础[18]，其用途已扩展到各种组织类型的护理应用中，具体如下。

3.1 护患协同模式在工具开发中的应用

Swearingen 等[19]在格拉斯哥昏迷评分（GCS）基础上采用AACN 护患协同模式，结合脑卒中病人的特征、医院卫生保健环境和护士能力，提出了一种新评估工具，即普罗维登斯脑卒中神经评估量表（Stroke Neuro Assessment by Providence，SNAP），这一新工具符合病情监测和实践要求，为脑卒中护理提供了标准化的工作建议。Kohr 等[20]以AACN 护患协同模式为概念框架，在外科、心内、新生儿科重症监护病房（ICU）对每例病人的护理工作量、病人及家属特征进行调查，开发了护理生产力模型，研究发现，基于病人需求的护理生产力模型能够反映护理工作量，优化护理人力资源分配[21]。Byrum 等[22]基于AACN 的护患协同模式，将病人特征与护士决策的关键过程联系起来，制定了入院-出院-转院系统的病人敏锐度工具（ADT-SMAT），是量化及标准化病人特征的有效工具，可以以此确定与病人入院、出院和转院各维度特征相匹配的护理人员。

由此可见，Swearingen 等[19-20,22]基于护患协同模式开发的工具涉及了病人入院、住院、出院、转运诸多方面，这些工具均考虑了AACN 护患协同模式的病人及家属特征、护理能力、资源可及性、服务多样性等多方面内容，并将其应用在提升护理质量、提高护士能力及病人和家属满意度、降低病人护理成本、确保病人安全等方面，结果均有积极作用，但由于所开发工具的局限性，绝大多数将其应用在研究的起始评估环节，在效果评估中未进行应用。因此如何将基于AACN 护患协同模式开发的工具全面应用在实证研究的各个环节值得进一步探索。

3.2 护患协同模式在教学中的应用

Clarian 在护患协同模式基础上进行了教育改革,Clarian 认为，病人特征可应用于在某些相同维度上有所差异的学习者（如学习者中的护士）[23]。基于此，Clarian 围绕8 种护士能力，设计了有关沟通技巧、病人安全、循证思维、实践环境、促进学习、不同背景下的关怀等内容并按照护士道德守则的相关内容进行培训[24]。加利福尼亚大学、旧金山医学中心护理专业、杜肯大学等教学院校将其用作专业实践模型，并发布了基于协同模式的在线研究生教育课程模型[25-26]，不断匹配相应护理教师更新护理领域相关知识，为护士具备提供最佳护理能力奠定了理论基础。

目前，AACN 护患协同模式已广泛应用于国外教育中，开展了基于病人特征、护士能力的相应课程，护患协同模式作为护理教育者和学习者学习的概念框架，在帮助护生规划护理职业生涯中获得知识、技能和价值观方面等有重大意义。护患协同模式通过探索护理教育工作者、学习者间存在的不匹配现象，缩小两者间差距，能达到改善护理教育质量的目的。但我国尚未检索到基于AACN 护患协同模式的教学改革，因此，可以以AACN 护患协同模式为框架，探索在病人安全、护患沟通等方面的研究生课程。

3.3 护患协同模式在临床中的应用

护患协同模式的提出虽然主要针对危重症科室的管理，但如今也被广泛应用于不同科室及病种的临床实践中。Georgiou 等[27]将护患协同模式应用于血液科，在安排护理任务时，将病人的特征与护士的能力相匹配。实施结果发现，病人与护士的匹配度提高了30%、新护士工作体验效果好、员工敬业度提高、决策能力提升、加班时间缩短，由此可见，护患协同模式在改善病人护理服务质量及护理实践环境方面能展现出巨大优势。Khalifehzadeh等[28]于2010—2011 年在某医院的心脏ICU 抽取了22 名护士和64 例急性冠状动脉综合征病人进行干预，结果表明，护患协同模式实施后护士在沟通、支持、护理、教育各维度得分及护理满意度方面均提高（P＜0.001）。Cordon 等[29]就肿瘤外科术后病人不同时间段的需求、康复过程中面临的潜在并发症、护士的工作量等问题试点了护患协同模式，指导护士对病人进行病人特征工具评分以充分了解病人的护理需求，并据此制定了人员配备指南，结果显示，将护患协同模式应用于肿瘤外科可以提高员工的工作满意度和工作参与度，提升以病人为中心的临床决策能力。

护患协同模式在临床工作中通过全面评估病人不同层次的护理需求、护士工作量及护理能力以配备不同能力的护理人员。其不仅提供了系统的人力资源配置方法，还提高了医疗机构的团队合作能力和沟通能力。护患协同模式在提高护理服务质量、改善健康工作环境、优化人力配置及推进病人最佳护理结局等方面展现了巨大优势。

4 意义与局限性

护患协同模式为护理管理者优化人力资源提供了理论依据。临床护理人员工作负担重，在长期的高压环境中会出现不同程度的身心问题，甚至离职等情况，继而影响病人的护理结局和社会资源分配。护患协同模式在应用中考虑了病人需求特征及护士能力，当两者达到协同作用时，护士能力将得到最大限度的发挥且病人能得到最优照护。同时，护患协同模式能促进临床护士赋权[4]，使护理人员获得更高的职业认同和归属感，从而有效缓解护理人力资源短缺的现状。

护患协同模式为护理教育者培训护士提供了教学依据。对于新入职护士，可基于护患协同模式的不同维度开展培训项目，通过评估新入职护士能力层级，匹配高年资护士进行引导教育，以提升新入职护士的护理能力，强化其职业胜任力。同时，可以进行高层次护理人才培养课程建设，如通过案例教学获得不同主体的各个特性，促进员工对工作的理解，提高其工作能力。

目前，已有许多医院科室基于护患协同模式合理配备了人力资源，并制定了全面的护理措施，但其无法基于护患协同模式所描述的病人特征和护士能力进行效果评价，结果分析缺乏针对性。同时，现有研究对于护患协同模式的理论基础尚不明确，仍需进一步探索。

5 小结与展望

AACN 护患协同模式有效地将病人特征与护士能力相匹配，现已在国外广泛应用于临床护理、护理教育及工具开发等多个领域，均产生了一定的积极影响。但我国研究者对其仍然缺乏系统、科学的理解，目前我国的分级护理制度多以病人生理性指标为依据，较少考虑病人和家属心理、社会等因素，护患协同相关文献中主要强调建立病人、护士、家属间的有效沟通治疗，未针对性的对病人特征进行分级，配备具有相应护理能力的护士，不能实现护理资源的有效利用[30-32]。而AACN 的护患协同模式结合了多方特点，为临床护理提供了一个科学、系统的理论框架，有利于促进护士与病人间关系的良性循环，我国研究者可在考虑本地区实际情况的前提下，尝试将护患协同模式引入临床实践，结合实际实施干预。