营养评估工具在危重症病人中应用的研究进展

刘 艺，江 华，谢彩霞*

1.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 610072；2.电子科技大学医学院

危重症病人由于疾病严重程度增加、免疫功能严重受损、机体处于高应激状态、营养摄入或吸收障碍、能量和蛋白质消耗增加等诸多因素影响，可表现出不同程度的营养不良。营养不良是影响危重症病人预后的重要因素之一，可导致危重症病人病死率增加、机械通气时间延长、住院时间延长、住院费用增加等[1]。不同营养评估工具因其适用条件和局限性得出的危重症病人营养不良阳性率不同且相差悬殊，有研究报道，危重症病人营养不良发生率为38%～78%[2]；即便阳性率相似，但被确定有营养不良风险的个体也可能不尽相同，这使得临床工作人员在为危重症病人行营养风险评估时有一定的困惑和难度。美国肠外肠内营养学会（American Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）临床指南早在2011 年就指出，规范化的营养支持治疗应包含筛查、评定和干预3 个步骤[3]。目前，营养筛查和评定的方法近百种，但适用于危重症病人的方法甚少。现参考国内外肠外肠内营养学会指南推荐，综述不同营养筛查工具和营养不良评定工具在危重症病人中应用的研究进展，以期帮助临床工作人员为危重病人行营养评估提供参考。

1 营养筛查工具

1.1 营养风险筛查（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）

NRS 2002 是2002 年丹麦学者Kondrup 为核心的专家组基于10 项前瞻性临床研究和128 项回顾性临床研究开发的一种用于成人住院病人的营养风险筛查工具[4]，旨在筛查现存或潜在的与营养相关因素导致病人出现不利临床结局的风险。NRS 2002 分两步进行筛查，第1 步：初筛，涉及体质指数 (BMI) 、体重下降、食物摄入下降、疾病严重与否4 个判断性问题，若符合以上任一问题则进入第2 步筛查；第2 步：终筛，包含营养状况受损（0～3 分）、疾病严重程度（0～3 分）以及年龄（0～1 分）3 个部分的评分。3 个部分相加总分为0～7 分,总分≥3 分即表示病人存在营养风险，需进一步制定营养支持计划。NRS 2002 具有循证医学基础，有较高的信度和效度[5]，使用简单、快速，病人乐于接受，医务人员易于掌握，2003 年 8 月欧洲肠外肠内营养学会将NRS 2002 作为营养筛查指南在全球推广[6]。在危重症病人中，NRS 2002 也显示出高度的敏感性和特异 性[7-8]。Gao 等[9]研 究 显 示，NRS 2002 能 有 效 地 将425 例脓毒症病人行营养风险分组，高营养风险组(得分≥3 分)病人年龄更大、住院时间更长、BMI 和血清清蛋白水平更低，高营养风险组与病死率的增加显著相关。乔永涛等[10]应用NRS 2002 对256 例危重症病人行营养风险筛查发现，评分越高，病人预后不良风险越高；当病人合并有糖尿病时，其营养状况对预后的影响更大，因此，NRS2002 对危重症病人预后具有一定的预测价值。然而，NRS 2002 也有使用局限性。首先，NRS 2002 在评估卧床、使用镇静药物、意识障碍、体液过多（如水肿、腹水）等危重症病人时有一定的难度[11]；其次，危重症病人的疾病严重程度远大于普通住院病人，其急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）＞10 分很普遍，筛出阳性病人的概率更大。刘新平等[12]研究显示，基于NRS 2002 筛出危重症病人中度以上营养风险发生率高达88.6%；再者，NRS 2002 包含的病种有限，在遇到未涵盖的疾病时需借助“类比”的方式进行评分，这会增加误差的可能性。总之，NRS 2002 用于危重症病人营养风险筛查的研究仍然不多，有待更多临床试验研究的验证。

1.2 营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）

MUST 是由英国肠外肠内营养学会多学科营养不良咨询组Elia 等[13]为核心的研究团队于2003 年开发的营养风险筛查工具。MUST 包括3 个部分：BMI（0～2 分）、无意识体重下降（0～2 分）、疾病所致摄入减少（2 分）。总分≥2 分为高营养风险状态，需要行营养干预。MUST 能反映病人从过去（体重减轻）到现在(目前的BMI)和未来(疾病的影响)整个过程的营养风险，MUST 因其使用简单、耗时短，广泛应用于医院、社区和其他医疗机构的成人病人，临床工作人员经过简单、规范化的培训就能熟练掌握筛查方法。Egan等[14]研究显示，相较于改良危重症病人评分（m-NUTRIC），MUST 对无创机械通气成人危重症病人的营养风险评估花费时间更少[（8.1±2.8）min 与（22.1±5.6）min，P＜0.001] ；Adam 等[15]应 用MUST 对315 例 住 院 病 人行营养风险筛查时发现，MUST 评分与老年危重症病人的病死率和住院时间增加显著相关。然而，Majari等[16]在伊朗德黑兰2 所教学医院监护室的440 例危重病人中验证NRS 2002、m-NUTRIC 和MUST 的有效性时发现，MUST 与营养风险相关临床结局（住院时间、机械通气时间和 28 d 死亡率）的相关性最低。因此，还需要更多前瞻性的研究来比较MUST 和其他营养评估工具在危重症病人营养风险筛查中的有效性。虽 然MUST 较NRS 2002 更灵活，但同NRS 2002 类似，MUST 无法从卧床不起、意识障碍、沟通障碍等危重病人中准确获取体重信息，而这部分恰恰是危重症病人，特别是老年危重症病人发生营养风险的重要影响因素，MUST 未来还需要更多的研究改进和完善。

1.3 微型营养评估简表（Mini Nutrition Assessment-Short Form,MNA-SF）

MNA-SF 是2001年美国学者Rubenstein等[17]在Vellas为主的研究团队开发的微型营养评估(Mini Nutrition Assessment, MNA)基础上的简化，更易于使用，花费时间更短，主要用于老年住院病人的营养风险筛查。MNA-SF 包含了6 个方面的内容：BMI、过去3 个月内体重下降、急性疾病或应激反应、神经心理压力、活动能力和饮食改变。考虑到老年人的特殊性，在测量体重和身高时更有难度，BMI 无法准确获取，国际MNA 小组的Kaiser 等[18]在旧版MNA-SF 的基础上增加了1 个可选条目（即小腿围），无法获取病人BMI 时就以小腿围来代替，总分14 分，得分≤11 分则提示病人有营养不良的风险，应行进一步的全面营养评估。Sheean 等[19]在260 例内科ICU 和外科ICU 老年病人中同时应用NRS 2002、MNA、MNA-SF 和主观全面评定（SGA）对老年重症病人营养状况进行分类，研究发现，23%～34%的病人普遍存在营养不良，各量表之间有很好的一致性，MNA-SF 与ICU 老年病人住院时间、出院时需要专业照护密切相关[19]。然而，更多的验证性研究表明，MNA-SF 和MNA 与老年人的死亡率[20-21]、并发症发生率[22-23]等不良结局指标关联性不强，且特异性差[24]，不作为危重症病人的首选筛查工具。

2 营养不良评定工具

2.1 主观全面评定(Subjective Global Assessment,SGA)

SGA 是由加拿大学者Detsky 等[25]于1984 年提出，设计初衷是不依赖于实验室指标，通过收集病人常规病史和体格检查的结果对外科住院病人（如胃肠道大手术）进行营养风险的评估和分级。SGA 主要包含病史和体格检查两个部分。病史包括体重下降、饮食改变、胃肠道症状、活动能力以及疾病相关代谢需求5 个方面；体格检查包括肱三头肌皮褶厚度、肌肉萎缩、体液平衡（脚踝或骶尾部水肿、腹水）3 个方面。将每个条目分为A、B、C3 个等级，若有5 个以上条目评为C级即为重度营养不良。SGA 的信效度已通过验证，不同研究者间的一致性信度为81%[25]，其敏感性和特异性分别为0.82 和0.72[26]。1994 年，有研究者优化了SGA，在此基础上开发了病人参与的主观全面评定(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA) ，专门用于癌症住院病人的营养状况评估[27]。病史部分由病人自我评估，体格检查部分由医务人员完成；将A、B、C 等级调整为0～4 分的数值评分，得分越高，营养不良风险越大，总分≥9 分即为严重营养不良。有研究者将SGA 用于ICU 中315 例成人病人和203 例儿童病人的营养风险筛查发现，相较于中上臂围的测量，SGA 显示出更高的营养不良检出率（成人：84.8%与57.3%，儿童：84.7%与23.4%）[28]。Kaddoura 等[29]研究发现，在166 例危重症病人中应用PG-SGA 可有效地识别出有营养风险的病人，营养不良发生率为36%(n=60)，营养不良组比营养良好组住院天数更长(24 d 与17 d,P=0.03)，营养不良是危重病人住院时间延长的独立危险因素。SGA 和PG-SGA本质是类似的，而PG-SGA 的优势在于其连续性数值评分体系可以将得分排序，让更需紧急治疗的病人优先得到支持，也更有利于资源的合理使用。然而，SGA 和PG-SGA 主观评估条目占比大，评定过于主观，使用者需经过良好培训才能确保其特异性和灵敏性。其次，两者都侧重于慢性或已存在的营养状况改变[30]，不能很好体现危重症病人急性营养状况的改变。

2.2 危重症营养风险评分（Nutrition Risk in Critically Ill Score,NUTRIC）

NUTRIC 是2011 年Heyland 等[31]基 于598 例 年 满18 岁且入住ICU 超过24 h 的危重症病人开发的营养风险预测工具，用于识别最有可能从强化营养干预中受益的危重症病人。NUTRIC 包含6 个方面的内容：年龄（0～2 分）、APACHEⅡ评分（0～3 分）、序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment, SOFA）（0～2 分）、合并症数量（0～1 分）、入 ICU 前住院时间（0～1 分）以及白介素 6 水平（0～1 分）。总分10 分，得分≥6 分即存在高营养风险，评分越高，营养风险越大，对营养干预的需求也越大。鉴于白介素6 不是医院常规检查项目，该团队删除了白介素6 及其相应的分值，总分≥5 分即为高营养风险，并将修订后的评分表命名为改良NUTRIC 评 分(Modified NUTRIC Score,mNUTRIC)，研究结果显示，在无白介素6 的情况下mNUTRIC 仍具有较高的效度和信度[32]。Cecilia 等[33]研究NUTRIC和NRS 2002 评分与312 例危重症病人常量营养素缺乏的关系时发现，NUTRIC 评分每增加1 分，其蛋白质缺乏超过49 g，能量缺乏超过752 kcal（1 kcal=4.186 kJ）；得分＞4 分的病人其蛋白质和能量不足的风险是得分≤4 分病人的2 倍；未观察到NRS 2002 与常量营养素缺乏之间的关系。因此，在评估ICU 病人营养不良风险方面，NUTRIC 优于NRS 2002。有研究对多国、多中心的2 853 例机械通气病人的前瞻性观察性研究显示，NUTRIC 评分较高组（即营养不良组），其营养摄入量增加与更短的出院时间和较低的死亡率相关，而在NUTRIC 评分较低组中相关性无统计学意义[34]。Zhang 等[35]研究mNUTRIC 在评估武汉136 例新型冠状病毒感染的危重病人的营养风险和预测预后方面的适用性时发现，61%的病人存在高营养风险，高营养风险组ICU 28 d 病死率是低营养风险组的2 倍，高营养风险组病人发生急性呼吸窘迫综合征、急性心肌损伤等的概率显著高于低营养风险组，mNUTRIC 可作为新型冠状病毒感染危重病人营养风险评估和预测预后的有效工具。NUTRIC 和mNUTRIC 操作简单、实用，弥补了传统评分系统无法准确获取BMI 和饮食摄入的缺陷，既体现了病人的营养状况，又考虑到疾病的严重程度，因此被美国肠外肠内营养学会[36]和中国急诊危重症病人肠内营养治疗专家组[37]强烈推荐。

2.3 全球领导人发起的营养不良（Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM）

GLIM 是由美国、欧洲、亚洲和拉丁美洲四大肠外肠内营养学会共同制定的营养不良评定 (诊断) 标准，于2018 年9 月发表在Journal of Parenteral and Enteral Nutrition和Clinical Nutrition上[38-39]，旨 在 统 一 成 人 住院病人营养不良的评定 (诊断)标准，达成全球共识。GLIM 分为两步：第1步，应用经过多重临床有效性验证的营养风险筛查工具（如NRS 2002）在病人入院48 h 内实施初步的营养筛查，筛出营养风险或营养不良风险阳性病人；第2 步，在阳性病人中进一步行营养不良评定和严重程度分级。GLIM 包含3 项表现型指标（非自主性体重下降、低BMI、肌肉质量减少）和2 项病因型指标（食物摄入减少或营养素吸收利用障碍、疾病负担/炎症），至少符合1 项表现型指标和1 项病因型指标即为营养不良；表现型指标中符合1 项以上设定阈值，即可分出中度和重度营养不良。Theilla 等[40]研究发现，应用GLIM 评定以色列拉宾医学中心监护室84 例危重病人营养不良时，其敏感性为85%，特异性为79%。Melika 等[41]应用GLIM 对伊朗德黑兰一所大学附属医院126 例新型冠状病毒感染病人行营养不良评定，Kaplan-Meier 曲线显示营养良好组的存活率高于营养不良组[31.38(28.79，33.79) d 与 24.13(21.57，26.70)d,P＜0.001]。GLIM 试图综合以往各评估工具的主要内容，还首次增加了吸收较差的胃肠道状态作为评定的标准之一。GLIM 的优势是先筛查后评定，但评定内容相对较多，其中肌肉质量检测需用到人体成分分析仪，限制了GLIM 在基层医院的广泛应用。GLIM 建议血清C 反应蛋白(C-reactive protein, CRP)的浓度可作为评估疾病负担/炎症以及严重程度的标准，但无具体的分类方法和使用指南，依据不同CRP界值，得出病人发生营养不良的概率差异大[42]。GLIM 以专家共识的形式制定，未进行临床有效性验证[43]，因此，未来还需更多前瞻性研究验证其在危重症病人营养评定中的有效性。

3 小结

综上所述，尽管临床上有多种营养评估工具可用于危重症病人，但目前仍无公认的“金标准”。不同营养评估工具筛出营养不良的发生率差异大，即使发生率相似，但被确定有营养不良风险的个体或许不同，这导致医务人员在为危重症病人实施营养相关支持时有一定的困惑和难度。因此，还需更多大规模前瞻性的临床研究来验证和比较不同工具之间的有效性。从“合理应用，病人受益”的肠外肠内营养学理念以及近年来各指南和共识的不断更新可以看出，营养评估应先筛查后评定和评级。应用经过多重临床有效性验证的营养风险筛查工具对危重症病人进行初步筛查，在筛查为阳性病人的基础上利用可支配的基础设施和医疗资源选择适当的评定工具。再者，随着医疗和科技的不断发展，基于人工智能和大数据的建模策略（如元模型敏感性分析或机器学习的方法）或许可以帮助识别更多存在营养风险的病人，从主观评价转变为客观数据分析，为未来营养风险识别技术开发带来新的方向和广阔前景。