精神专科公立医院床日付费下的成本管控

王晓红 天津市安定医院

引言

随着医药卫生体制改革的不断深化，公立医院所处的外部环境不断变化，政府投入不足，人财物技术资源配置，资金资产预算管理活动日益复杂，为保证自身生存发展，促使公立医院提升内部管理水平与运营效率，增收节支、提质增效。今日的中国医疗保险全民参保率已经达到95%以上，医保支付是公立医院生存发展的最重要的经济来源。2020 年2 月，国家层面出台的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号），推行以病种付费为主的多元复合式医保支付方式，DRG、精神疾病等慢性病长期住院床日付费等。医保支付方式的改革直接影响医院的运营，驱动医院主动进行精细化管理。精神专科医院由于自身学科的特点，无手术，治疗手段单一，床日付费医保支付政策下，制约了收入增长，成本管理作用突显重要性。本研究首先论述精神专科公立医院床日付费下控制成本的意义，然后再探讨医院成本管理的方法、手段，从而为床日付费的精神专科公立医院科学化、精细化成本管理提供借鉴。

一、精神病住院床日付费下进行成本管控的意义

按住院床日付费是以床日为标准单元对患者的住院医药费进行医保付费，一般不考虑实际发生的服务和成本。精神疾病是一种特殊的慢性疾病，具有住院时间长、易复发、住院一定天数后费用趋于稳定的特点。按床日付费比较适用这种精神疾病患者的住院支付方式。每床日支付标准即为医院确认医疗收入的“天花板”，超过支付标准的费用医保和患者均不予支付，医院不确认医疗收入；低于支付标准的，医保仍按照支付标准补足，医院确认医疗收入。这种医保支付方式可推动医院从诊疗活动的实际出发，规范诊疗行为，最终实现控成本、降费用，保质量的医保支付方式改革目标。精神病床日付费进行成本控制的意义有以下三个方面。

（一）促进医院实现以发展战略为目标导向的成本管理体系

医院的发展战略是医院实现使命、愿景或者长远目标的一系列规划步骤。医院运营中预算管理、成本管理以及绩效管理这些管理活动是基于医院战略目标为起点的，最终实现医院战略目标。精神疾病住院床日付费医保支付方式促使医院从战略视角考虑成本管理，将成本管理与战略融合，实现可持续发展。床日付费按照每床日打包定额付费，超支不补，结余留用，激发医院精细化管理。从战略的高度对成本进行分析、控制、改进，消除某些产生成本不增值的活动，驱动医院对人、财、物、技术资源配置等处于最优。

（二）促进医院临床科室提高成本管控的成效

医学专业的复杂性增加了管理科室融入临床科室的难度。床日付费后，促使医院临床科室与管理科室目标一致，有效配合。管理科室可深入临床了解工作内容及开展情况，分析业务中成本控制的关键点，协同业务科室有效控制医疗成本，同时业务科室提高成本控制意识，为患者提供服务之时需要考虑成本因素，使成本处于床日付费标准值以下，为医院带来更多的收益，为医院的发展提供有力的经济基础。

（三）促进科室增加服务量，补偿运营成本，实现可持续发展

床日付费支付方式最大的特点是按照患者的住院天数、支付标准与医院支付结算医保费用。支付标准按照发生额打包固定下来，住院天数越多收入越多，成本管控越到位收益空间越大，医院经济效益越显著。促使医院临床科室增加服务量，收治更多的患者，满足患者住院需求。由于床日付费标准的相对固定，随着医院成本逐年递增，医院运营成本补偿压力逐年加大，从成本角度来看，医院长期管控成本，扩大生存空间，增加收益，坚持公益性的前提下，可提高可持续发展能力。

二、床日付费医保支付方式下医院全成本管控方法

医保支付方式改革，精神疾病住院费用打包确定床日付费标准，建立了“结余留用，收支自担”的激励约束机制，改变了原本项目付费住院费用越多、医院获得收益越多的理念。将医疗活动中的经济风险转移到医院，医院为获得有效收入，扩大结余空间，必然合规诊疗，合理用药，采用一系列的成本管控措施，降低医疗成本。成本控制是由成本责任单元，以成本目标为导向，对各种可能影响成本的事项因素采取措施，其控制活动包括医疗行为的事前、事中、事后等各环节，最终实现预期成本目标。精神专科医院实施住院床日付费后，医院成本控制不能仅仅事中控制，还要向前延伸事前成本计划，事后成本分析，绩效考核，强化全员参与，结合标准成本法、定额成本法，与预算管理、绩效管理相结合，建立院级、科级事前事中事后全过程的成本管控体系。

（一）加强成本事前控制

1.做好成本预测，控制固定成本

固定成本与变动成本相比，最显著的特点就是在一定时期一定业务量范围内，不受业务量变动影响而保持固定不变的成本。如房屋、设备折旧、医务人员工资、社会保障费用等。单位工作量的固定成本会随着工作量的增加而减少，医院运营投入一定的人力、房屋、设备等要素，在一定的服务规模范围内，随着医疗服务数量的增加，人员工资、社会保障费用、房屋折旧、设备折旧等固定成本中占比下降，边际成本小于平均成本。医院应结合自身实际情况，事前对一定服务量下所耗费人力、设备等固定成本进行测算与预测，控制固定成本的支出，以实现固定成本最大的产出量，形成最小单位成本，作为医院配置资源的参考依据。

2.做好诊疗行为规范，控制变动成本

变动成本是随着业务量的变化而变动的成本，与业务量直接相关。如卫生材料费、药品费等。患者使用的药品、耗材等由于取消了加成，不产生收益，成为医院服务患者的成本，医保将精神疾病患者以住院天数打包定额付费，倒逼医院主动对这部分费用进行控制，使药品耗材消耗在最佳状态。精神疾病属于慢性病，住院时间长，根据病情的严重程度可分为急性期、稳定期、康复期。不同时期影响医生的诊疗行为。医院应从诊疗效果为中心，以成本控制为抓手，基于临床路径设置标准化成本。临床路径起源于美国，针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，采用临床路径所设定的方案治疗，保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化，减少治疗过程的随意性。床日付费后，对于可按临床路径方案救治，将疾病检查、治疗、药品、耗材使用等医疗行为标准化，规范诊疗行为，避免过度医疗，降低医疗成本。对于个体化差异较大，退出临床路径，进行个性化治疗，医院要提高医务人员的控制成本意识，合规诊疗，加强床日成本的分析，定额管控，提高资源的利用效率。精神科特点药物治疗占比较大，医院可结合药品常态化带量采购相关政策，主动使用集采药品，降低非集采药品的使用。

3.结合预算编制，分解成本控制目标

医院的预算管理与成本管理互为内容，相互作用。预算管理为成本管理提供管理工具与目标。预算编制是医院进行资源配置的过程，也是进行成本控制的重要手段。支出预算本质上医院事前的成本计划，历史成本数据与成本目标是预算编制的重要依据之一。预算、成本与临床业务融合，实现资源全过程控制。精神专科医院在床日付费下，床日付费标准即为医院盈亏临界点，成为医院进行成本管控目标。对于重点管控的成本项目，改变过去那种以收支平衡为基准的粗放性预算编制，预算归口管理部门可根据床日付费标准下的人员经费占比、药占比、卫生材料占比等要求编制支出预算，提高预算编制的科学性、准确性和可控性，引导科室按预算目标开展医疗工作，避免过度医疗，实现成本控制目标。

（二）强化成本事中控制

1.强化预算执行硬约束，落实事中成本控制

预算管理实质上是全过程、全成本的管理过程。依据预算编制环节所确定的成本目标，过程中严格执行预算即达到了事中成本管控。医院编制预算，测算每床日定额成本，如按照盈亏临界点的90%控制成本，作为成本目标，在此基础之上编制科室支出预算。可依据床日成本核算数据与定额成本相比较，计算定额差异，分析差异产生原因，并予以纠正，进行事中成本控制。财务部门每月、每季度对预算执行情况进行分析，对超预算执行的及时通知科室，找原因，采取措施及时纠正偏差，强化预算对医疗成本管理的约束力。

2.利用信息化系统，加强物资耗材等变动成本的管控，实现事中成本控制

对重点管控的卫生材料、其他材料等变动成本可通过医院物资领用系统或HRP 系统进行事中定额管控，根据往年各临床科室医疗业务工作量、每床日成本等对各临床科室月度卫生材料、其他材料等请领额度进行测算，如按以往月平均耗材的90%作为定额管控目标，细化管理分解下达到各临床科室作为领用限额。物资请领系统每月对领用的定额管控的耗材自动判断拦截，超过定额无法请领。

（三）完善成本事后控制

1.利用成本核算数据，开展多层次成本分析

医院依据《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4 号）要求，做好成本核算，进行科室成本、床日成本、诊次成本、项目成本的核算，发挥成本核算在成本控制中的作用。利用成本数据多层次开展成本分析，找差距、分析原因，采取改进措施，形成PDCA 的闭环成本管控体系。成本分析可分为面向院领导使用，反映全局收支、成本的战略层面的成本分析；服务于财务、医保、人事等部门的经营层面的成本分析以及服务于临床科室，供科主任、护士长等内部人员使用的业务层面的成本分析。成本分析的方法一般可采用比较分析法、趋势分析法、结构分析法、因素分析法等。按门诊科室、住院科室、经济分类等进行全局成本分析；按照均次费用、药占比、耗占比等指标进行成本分析；直接成本、间接成本等增减变化，结构变化等进行精细化、科学化成本分析。多维度、多角度、多指标、全方位、多层次的成本分析为事后改进成本管控措施提供了参考依据。

2.引入成本管控指标，做好绩效分配

绩效分配是引导医生诊疗行为、管理行为，调动工作积极性，创造医疗价值的有效工具。精神疾病医院实施住院床日付费后，绩效分配在管控成本上发挥着不可替代的作用。对临床科室绩效分配突出技术难度、服务质量、多劳多得、优绩优酬的原则之上，可采用收入成本率、收支结余率等指标作为目标值，每月与实际指标做比较，形成差异。若节约成本作为奖励增加绩效，反之扣除绩效。与绩效分配挂钩激励临床医务人员节约成本的项目一般为可控成本，以引导医务人员通过自身努力采取措施降低医疗成本。对于设备、房屋折旧、人员工资等不可控的固定成本不适合本办法。

三、医院开展床日付费下成本管控的保障基础

综上所述，精神疾病住院定额床日付费的改革可促进医院提升服务能力增加服务量，降低医疗费用，减轻患者负担。做好成本管控需要医院内部组织体系、成本管理制度、信息系统等配套支持。

床日付费成本管控各项措施的落地，需要全员重视、全员参与，各部门协同配合才能达到预期目标。医院可按照《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27 号）要求，建立运营管理委员会，选取懂管理、懂业务，有责任心的医院运营服务团队—运营助理员，成本管控作为医院一项重要的运营工作来抓。将成本管理理念、方法融入到业务流程中，明确分工，落实到位。医院加强运营团队的建设，管理专业与业务专业有机融合，提高管理部门与临床科室之间的沟通效率，找到科室成本管理的痛点与难点，以提升医院成本管控的实效性。另外，也可以让医护人员全心全意投入到服务患者上，从繁杂的管理工作中解脱出来，有利于上下同心落实好医院的战略部署与工作措施。

医院应建立床日付费下的成本管理制度，将成本管理的措施固化、流程化，使职工工作行为有章可循。包括成本核算方法、成本预测、计划，成本分析等内容。

床日付费下的成本管控离不开准确的成本数据。为提高成本核算、成本分析的质量与成本管控的工作效率，建立完善的信息系统将会起到事半功倍的效果。医院将成本核算系统与HIS 系统、预算管理系统、会计核算系统、资产管理系统互联互通，数据口径一致，保证科室成本核算、床日成本核算数据准确、及时，定额成本、标准成本管控方法有效。

结语

总之，医保支付方式改革驱动医院转变管理模式，合理诊疗规范服务，提升医疗服务质量，通过优化资源配置，注重医疗成本与医疗收入的平衡，促进医院成本管理的精细化、科学化。精神疾病住院床日付费，医保按照发生额定额付费，结余费用成为医院收益，超额费用医院自负，可有效控制医疗费用，减轻患者负担。微观上影响医院成本管理，促进医院管理者紧跟政策，创新管理思路，不断探索成本管控的途径与方法，让患者、医院、医保在降费提质上同向而行，实现三者共赢。