基于肺栓塞严重指数评分的华法林抗凝治疗肺栓塞的临床效果观察

许坤

（河南省信阳市中心医院急诊内科 信阳 464000）

肺栓塞为临床危重疾病，主要临床表现为肺循环及呼吸功能障碍，具有误诊率、漏诊率及病死率高等特点[1～2]。现阶段，小面积肺栓塞治疗以抗凝治疗为主，单纯抗凝治疗本身具有一定的溶栓功效，且抗凝是溶栓的延续治疗，可有效抑制血栓形成[3～4]。低分子肝素钙及华法林是治疗肺栓塞的常用药物，前者是普通肝素钙经化学聚集产生的一种抗凝剂，其主要作用为抑制凝血因子，达到抗凝的作用；后者通过降低血小板凝聚能力，预防血栓的形成及发展，利于延缓肺栓塞疾病进程，改善患者临床症状[5～6]。但治疗严重程度不同的肺栓塞患者时，难以把握准确的药物剂量和用药时间，导致治疗的针对性及有效性降低，影响康复进程。肺栓塞严重指数（PESI）是目前使用较为广泛的评估肺栓塞病情严重程度的一种临床工具，以PESI 为依据选取合适的治疗方案，可有效提高临床疗效。本研究选取90 例肺栓塞患者，旨在分析基于PESI 评分的华法林抗凝治疗对肺栓塞患者血气指标及心肌损伤的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机数字表法将2019 年1 月至2022 年9 月医院收治的90 例肺栓塞患者分为对照组和研究组各45 例。对照组男28 例，女17 例；年龄25～77 岁，平均（53.64±3.25）岁；发病至入院时间1～10 d，平均（5.23±1.21）d；PESI 分级：Ⅲ级23 例，Ⅳ级22 例。研究组男29 例，女16 例；年龄23～75岁，平均（53.55±3.19）岁；发病至入院时间1～12 d，平均（5.16±1.19）d；PESI 分级：Ⅲ级21 例，Ⅳ级24例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（伦理号：KY20190330-2 号）。

1.2 入组标准 纳入标准：符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[7]中的诊断标准；PESI 等级Ⅲ～Ⅳ级；患者及其家属签署知情同意书。排除标准：入院时伴有休克等高危症状；伴有右心功能不全；伴有心律失常或呼吸衰竭等疾病史；合并多器官功能障碍综合征；合并肿瘤、糖尿病、心血管疾病、免疫系统疾病、感染性疾病；合并心、肝、肾等脏器功能受损；入组前1 个月内接受抗凝、溶栓治疗；对本研究药物过敏；伴有精神疾患，存在交流障碍；处于妊娠期或哺乳期。

1.3 治疗及评价方法

1.3.1 PESI 评价方法 患者进行治疗前，采用PESI量表对患者病情程度进行评价，评分赋值如下：PESI评分≤65 分为Ⅰ级；PESI 评分66～85 分为Ⅱ级；PESI 评分86～105 分为Ⅲ级；PESI 评分106～125 分为Ⅳ级；PESI 评分≥126 分为Ⅴ级。见表1。

表1 PESI 评分赋值表（分）

1.3.2 对照组 给予低分子肝素钙联合华法林治疗。皮下注射低分子肝素钙注射液（国药准字H20060191）治疗，0.1 ml/kg，间隔12 h 注射1 次，治疗时间为5～7 d；皮下注射低分子肝素钙2 d 后，给予患者华法林钠片（国药准字H20103600）治疗，第1～3 天，3～4 mg/次，1 次/d，第4 天起由医师观察患者症状后，根据自身经验调整用药剂量，2.5～5.0 mg/次，1 次/d，治疗3 个月。

1.3.3 研究组 予以低分子肝素钙联合基于PESI评分的华林法抗凝治疗。低分子肝素钙用药方法同对照组，基于PESI 评分的华林法抗凝治疗，PESI 评分赋值情况见表1。（1）PESI 等级Ⅲ级患者：第1～3天华法林给药方法同对照组，第4 天起控制剂量为2.5 mg/d，每隔7 天对患者再次进行评估，根据评估结果适当降低药量，对PESI 等级降速较快者，适当降低药量及治疗时间；（2）PESI 等级Ⅳ级患者：治疗第4 天起药量控制为2.5 mg/次，2 次/d，每隔7 天对患者再次进行评估，若PESI 等级下降为Ⅲ级，则按PESI 等级Ⅲ级患者进行治疗。治疗3 个月。

1.4 观察指标 （1）临床疗效[8]。治疗后症状完全消失，CT 肺动脉造影显示缺损肺段数消失为治愈；治疗后症状明显减轻，CT 肺动脉造影显示缺损肺面积缩小75%为显效；治疗后症状有所改善，CT 肺动脉造影显示缺损肺面积缩小50%为好转；治疗后未达到上述标准为无效。（2）血气分析指标。治疗前后采用全自动血气分析仪检测氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）。（3）心肌损伤指标。治疗前后采集患者空腹静脉血5 ml，采用放射免疫法检测脑钠肽（BNP），采用化学发光法检测肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）。（4）凝血功能指标。治疗前后采集两组血液标本，对凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）水平进行检测，采用全自动血凝仪检测。（5）肺功能指标。治疗前后采用肺功能检测仪对第1 秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）进行检测，并计算FEV1/FVC。（6）并发症发生情况。记录出现穿刺出血、牙龈出血、皮肤出血等现象的例数；患者进行粪便潜血检测，记录阳性例数。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 研究组总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组血气分析指标对比 研究组治疗后PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血气分析指标对比（mm Hg，±s）

表3 两组血气分析指标对比（mm Hg，±s）

PaCO2治疗前 治疗后对照组研究组组别 n PaO2治疗前 治疗后45 45 t P 60.23±8.45 60.38±8.54 0.084 0.933 68.91±8.64 76.98±9.45 4.228 0.000 55.62±5.34 55.68±5.41 0.053 0.958 47.67±4.21 40.23±3.29 9.341 0.000

2.3 两组凝血功能指标对比 研究组治疗后PT、APTT 均长于对照组，FIB 水平低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组凝血功能指标对比（±s）

表4 两组凝血功能指标对比（±s）

FIB（g/L）治疗前 治疗后对照组研究组组别 n PT（s）治疗前 治疗后APTT（s）治疗前 治疗后45 45 t P 9.75±1.13 9.84±1.21 0.365 0.716 11.56±1.43 15.58±1.34 13.761 0.000 32.21±10.32 32.26±10.38 0.023 0.982 37.56±10.12 45.68±9.98 3.832 0.000 10.54±1.52 10.51±1.16 0.105 0.916 6.71±1.02 4.23±1.02 11.533 0.000

2.4 两组肺功能指标比较 研究组治疗后FEV1、 FVC、FEV1/FVC 均高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组肺功能指标比较（±s）

表5 两组肺功能指标比较（±s）

FEV1/FVC（%）治疗前 治疗后对照组研究组组别 n FEV1（L）治疗前 治疗后FVC（L）治疗前 治疗后45 45 t P 1.22±0.36 1.20±0.34 0.271 0.787 1.48±0.58 1.78±0.67 2.271 0.026 2.23±0.45 2.26±0.46 0.313 0.755 2.60±0.59 2.91±0.81 2.075 0.041 54.71±3.26 53.10±5.64 1.658 0.101 56.92±4.03 61.17±5.01 4.434 0.000

2.5 两组心肌损伤指标对比 研究组治疗后BNP、cTnⅠ水平均低于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组心肌损伤指标对比（±s）

表6 两组心肌损伤指标对比（±s）

cTnⅠ（ng/ml）治疗前 治疗后对照组研究组组别 n BNP（pg/ml）治疗前 治疗后45 45 t P 481.61±15.61 481.65±15.59 0.012 0.990 263.61±19.45 125.61±15.46 37.259 0.000 8.88±1.20 8.78±1.11 0.410 0.683 3.78±1.22 1.35±0.22 13.149 0.000

2.6 两组并发症发生率对比 对照组出现1 例穿刺出血，4 例牙龈出血，3 例皮肤出血，2 例粪便潜血阳性，并发症发生率为22.22%（10/45）。研究组出现2 例穿刺出血，1 例粪便潜血阳性，并发症发生率为6.67%（3/45）。研究组并发症发生率低于对照组（χ2=4.406，P=0.036）。

3 讨论

肺栓塞是由栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起的一种肺损伤障碍综合征，肺动脉血流的突然阻断及肺动脉压力的急剧上升加剧了右心负荷，造成心肌细胞损伤，随着疾病的进展，甚至引发右心功能衰竭[9～10]。目前，肺栓塞发病机制尚未完全阐明，但该病主要由血栓栓塞引起，故其发病与血流瘀滞、血液高凝状态及血管内皮功能损伤有关[11]。肺栓塞一旦发生，可引起反射性支气管痉挛，同时血栓本身释放的组胺、缓激肽、血小板活化因子等也促使气道收缩，增加气道阻力，肺通气量减少，致使肺通气/灌注值严重失衡，导致PaO2升高，患者短时间内会出现面色苍白、呼吸困难、胸闷等症状，严重影响患者生命健康及生活质量[12]。

现阶段，肺栓塞治疗遵循迅速疏通阻塞的肺血管、预防新血栓形成的原则，对于未发生严重栓塞的患者采用抗凝治疗，若效果较差，可开展溶栓治疗[13]。低分子肝素钙及华法林是临床常用的抗凝药物，低分子肝素钙较普通肝素具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性，通过促进纤维蛋白原溶解，发挥抑制血小板聚集、释放及FIB 转化为纤维蛋白的作用，利于改善患者凝血功能，且对血小板几乎无影响，皮下注射利用度高、半衰期长、抗栓效果显著[14]。华法林能抑制维生素K 在肝细胞中合成多种凝血因子，且服用后能快速被胃肠吸收，起效迅速，充分发挥抗凝作用，与低分子肝素钙联合使用进一步提高抗凝效果，从而保证单纯抗凝治疗的临床疗效，但长期大量应用华法林可增加患者发生出血性并发症的风险，影响其治疗效果。

PESI 评分是目前对肺栓塞患者进行评分分级最常用的一种方法，是一种准确度较高的评价量表，评分内容包括性别、心肺疾病及肿瘤等，可有效反映肺栓塞的严重程度，肺栓塞患者病情越严重，评分分级越高，预后越差。本研究结果显示，研究组治疗后总有效率高于对照组，研究组治疗后PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，心肌损伤指标、肺功能指标均优于对照组，PT、APTT 均长于对照组，FIB 水平低于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。表明肺栓塞患者应用基于PESI 评分的华法林抗凝治疗效果确切，可有效改善患者的血气分析指标，利于保护心肌细胞和提升肺功能，降低并发症发生率，改善预后。既往华法林的用量主要由医师根据自身经验调整，造成治疗方式的科学性降低，部分患者用药剂量较大时会出现凝血功能障碍，治疗后表现出血倾向。以PESI 评分为依据进行治疗，保证了治疗的针对性，给予适当的华法林剂量，并在治疗后进行评分，以此为基础调整剂量，治疗的科学性及有效性得到提升，有助于降低患者出血风险，利于预后[15]。

综上所述，基于PESI 评分的华法林抗凝治疗应用于肺栓塞患者的治疗中，抗凝效果较好，同时可有效改善凝血功能指标，减轻心肌损伤，提升肺功能，且术后并发症相对较少，值得在临床中推广应用。